[10.2] Phòng ngừa lây lan viêm kết mạc do vi-rút trong gia đình, trường học, nơi làm việc và cơ sở y tế.
[10] Có thể phòng ngừa viêm kết mạc do vi-rút không?
10.2.1. Kiểm soát lây nhiễm chéo tại môi trường gia đình: Sinh lý bệnh học của vật mang mầm bệnh (Fomites) và hàng rào biểu mô nhãn cầu
- (1) Ví dụ: Một gia đình có con nhỏ mắc bệnh viêm kết mạc do vi-rút Adenovirus. Người mẹ vì thương con nên thường xuyên lấy khăn mặt của con để lau nước mắt cho bé, sau đó tiện tay lau luôn mồ hôi trên mặt mình. Buổi tối, hai mẹ con nằm chung một chiếc gối. Chỉ 3 ngày sau, mắt người mẹ sưng húp, kết mạc phù nề và bắt đầu xuất hiện các đốm xuất huyết dưới kết mạc diện rộng.
- (2) Phân tích cơ chế: Môi trường gia đình là nơi xảy ra chuỗi lây truyền viêm kết mạc vi-rút tàn khốc nhất thông qua các vật mang mầm bệnh (fomites) như chăn, ga, gối, đệm và khăn mặt. Bản chất sinh học cốt lõi là sự bền vững nhiệt động học của vi-rút Adenovirus (tác nhân gây ra 90% các vụ dịch đau mắt đỏ). Do không có lớp vỏ lipid bảo vệ mỏng manh như các loại vi-rút hô hấp khác, lớp vỏ capsid cấu tạo từ các protein của Adenovirus cho phép chúng duy trì độc lực lây nhiễm trên các bề mặt xốp và sợi vải cotton trong thời gian lên đến 30 ngày. Khi người bệnh lau mắt, hàng tỷ bản sao vi-rút hòa lẫn trong dịch tiết (nước mắt, chất nhầy) sẽ thẩm thấu sâu vào từng sợi vải. Về mặt giải phẫu bệnh lý, khi người khỏe mạnh sử dụng lại chiếc khăn hoặc nằm lên chiếc gối đó, lực ma sát cơ học giữa sợi vải và bề mặt nhãn cầu sẽ tạo ra những vi chấn thương (micro-abrasions) trên lớp biểu mô giác mạc và kết mạc. Vi-rút Adenovirus từ sợi vải sẽ lợi dụng những vi khuyết tật này, gắn kết trực tiếp vào các thụ thể CAR (Coxsackievirus and Adenovirus Receptor) trên màng tế bào biểu mô màng đáy, kích hoạt quá trình nhập bào (endocytosis) và khởi phát dòng thác viêm cấp tính. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) vạch rõ nguyên tắc kiểm soát lây nhiễm tại gia đình bắt buộc phải là: cách ly tuyệt đối đồ dùng cá nhân, giặt riêng chăn màn khăn mặt của người bệnh ở nhiệt độ nước trên 60 độ C kết hợp với dung dịch Sodium Hypochlorite (thuốc tẩy clo) để bẻ gãy vĩnh viễn cấu trúc protein capsid của vi-rút.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện đập tan lầm tưởng: Một lầm tưởng sinh lý cực kỳ phổ biến của các bậc phụ huynh là "bệnh đau mắt đỏ lây qua đường không khí do hít chung luồng thở, nên chỉ cần cho người bệnh đeo khẩu trang và đóng kín cửa phòng là sẽ không lây cho các thành viên khác trong nhà". Phản biện bằng nền tảng sinh lý học lây nhiễm: Viêm kết mạc do vi-rút Adenovirus (đặc biệt là thể Viêm kết giác mạc dịch - EKC) là bệnh lý lây truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp (contact transmission), hoàn toàn không phải là bệnh lý lây truyền qua giọt bắn không khí (airborne) bay vào mắt. Khẩu trang chỉ ngăn chặn các bệnh lý viêm đường hô hấp, nó không có bất kỳ tác dụng nào trong việc ngăn chặn vi-rút lây từ tay người bệnh sang tay nắm cửa, vòi nước, bàn phím máy tính, và từ đó lây sang tay của người khỏe mạnh. Nếu các thành viên trong gia đình vẫn vô tư dùng chung nhà vệ sinh, chạm tay vào các bề mặt sinh hoạt chung rồi đưa tay lên dụi mắt, thì việc đeo khẩu trang 24/24 giờ cũng trở nên hoàn toàn vô nghĩa và sự lây nhiễm chéo phá hủy cấu trúc nhãn cầu là điều chắc chắn xảy ra.
10.2.2. Chặn đứng chuỗi lây truyền tại trường học và nơi làm việc: Động lực học bề mặt (Surface dynamics) và cơ chế tự cấy vi-rút (Autoinoculation)
- (1) Ví dụ: Một nhân viên văn phòng bị viêm kết mạc do vi-rút nhưng vẫn cố gắng đi làm. Người này chạm tay vào mắt đang chảy dịch, sau đó gõ bàn phím chung của máy in ở công ty. Một nhân viên khác đến dùng máy in, ngón tay chạm vào bàn phím đó, sau đó do mỏi mắt nên đã dùng ngón trỏ vuốt nhẹ vào bờ mi dưới của mình. Hai ngày sau, nhân viên thứ hai bùng phát viêm tấy nhãn cầu dữ dội kèm theo sưng hạch bạch huyết trước tai.
- (2) Phân tích cơ chế: Môi trường trường học và công sở là nơi có mật độ tiếp xúc với các "bề mặt tiếp xúc cao" (high-touch surfaces) như bàn học, tay vịn cầu thang, bàn phím, nút bấm thang máy diễn ra liên tục. Khác với chăn gối, đây là các bề mặt không xốp (non-porous surfaces). Động lực học lây nhiễm chỉ rõ, dịch tiết nhãn khoa chứa vi-rút khi bám lên các bề mặt nhựa hoặc kim loại sẽ tạo thành một lớp màng sinh học (biofilm) vi thể, giúp bảo tồn cấu trúc không gian của vi-rút trong nhiều tuần. Cơ chế sinh lý học phá vỡ màng phim nước mắt xảy ra khi một người khỏe mạnh thực hiện hành vi "tự cấy" (autoinoculation). Bề mặt kết mạc nhãn cầu luôn được phủ một lớp nước mắt có chứa các enzyme diệt khuẩn tự nhiên (như lysozyme, lactoferrin). Tuy nhiên, các enzyme này hoàn toàn bất lực trước lớp vỏ protein của vi-rút Adenovirus. Khi ngón tay mang tải lượng vi-rút chạm vào cùng đồ kết mạc, nó tống trực tiếp một lượng lớn kháng nguyên vượt qua rào cản thủy dịch, ép các tế bào biểu mô kết mạc phải tiếp nhận vi-rút. Để cắt đứt chuỗi lây truyền này, y văn chuyên ngành dịch tễ nhãn khoa yêu cầu bệnh nhân bị viêm kết mạc do vi-rút bắt buộc phải nghỉ học hoặc nghỉ làm (cách ly tại nhà) ít nhất từ 7 đến 14 ngày cho đến khi mắt hoàn toàn ngừng tiết dịch nhầy. Đồng thời, không gian làm việc phải được khử khuẩn bề mặt bằng dung dịch sát khuẩn phổ rộng có khả năng tiêu diệt vi-rút không có màng bọc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện đập tan lầm tưởng: Lầm tưởng vô thức tàn phá nhất của sinh viên và giới văn phòng là "Khi đi học, đi làm, chỉ cần đeo một cặp kính cận hoặc kính mát là đã xây dựng được một tấm khiên quang học vững chắc, vi-rút sẽ bị dội ngược ra ngoài không thể bay vào mắt được". Phản biện bằng vật lý học và hành vi cơ thể: Cặp kính gọng không phải là một chiếc hộp kín cách ly chân không. Nó có vô số khoảng hở ở hai bên thái dương, bờ trên và bờ dưới. Quan trọng hơn, chính việc đeo kính lại tạo ra một vòng lặp hành vi chết người: người đeo kính liên tục dùng tay bẩn để đẩy gọng kính bị trượt trên sống mũi, hoặc tháo kính ra để lau. Vi-rút từ bàn tay sẽ bám chặt vào viền gọng kính. Khi người dùng đổ mồ hôi hoặc dùng tay chạm từ gọng kính trượt xuống mi mắt, vi-rút lập tức xâm nhập vào màng phim nước mắt. Chiếc kính mát mà họ tin tưởng lúc này đã biến thành một trạm trung chuyển kháng nguyên, liên tục cọ xát và tẩm vi-rút trực tiếp lên vùng da mi và biểu mô kết mạc của chính họ.
10.2.3. Tránh thảm họa nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial Infection) tại cơ sở y tế: Khử khuẩn dụng cụ nhãn khoa và nguy cơ vi chấn thương giác mạc do thầy thuốc (Iatrogenic trauma)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh đến một phòng khám mắt tư nhân để đo kính cận định kỳ. Bác sĩ sử dụng nhãn áp kế áp tròng (applanation tonometer) để đo áp lực mắt cho bệnh nhân này ngay sau khi vừa đo cho một bệnh nhân bị viêm kết giác mạc dịch (EKC) mà chỉ lau qua đầu đo bằng một miếng bông tẩm cồn. 5 ngày sau, bệnh nhân khỏe mạnh đó quay lại phòng khám trong tình trạng giác mạc bị xước lỗ rỗ, thị lực giảm sút trầm trọng và hai mắt đỏ như máu.
- (2) Phân tích cơ chế: Lây nhiễm chéo tại cơ sở y tế nhãn khoa là một tai biến y khoa tàn khốc, biến các thiết bị chẩn đoán thành công cụ gieo rắc sự mù lòa. Khi bác sĩ sử dụng nhãn áp kế áp tròng hoặc các loại kính lăng kính chạm trực tiếp vào bề mặt giác mạc của người bệnh, đầu côn của dụng cụ sẽ tạo ra một lực ép vật lý, ép dẹp lớp biểu mô giác mạc để tính toán nhãn áp. Quá trình này không chỉ thu thập dịch tiết chứa vi-rút lên đầu dụng cụ mà còn gây ra những vi chấn thương (micro-trauma) làm đứt gãy lớp màng nhầy (mucin layer) bảo vệ. Nếu đầu dụng cụ này không được tiệt trùng chuẩn mực mà tiếp tục được ép vào mắt của bệnh nhân thứ hai, bác sĩ đang trực tiếp thực hiện một thủ thuật "cấy ghép vi-rút" sâu vào bên trong lớp biểu mô giác mạc đang bị xước của bệnh nhân lành. Các hướng dẫn thực hành của tổ chức y tế thế giới và y văn nhãn khoa bình duyệt đều cảnh báo nghiêm khắc: Vi-rút Adenovirus kháng lại hầu hết các hóa chất diệt khuẩn thông thường. Để khử khuẩn đầu nhãn áp kế, bắt buộc phải ngâm trong dung dịch Sodium Hypochlorite pha loãng (nồng độ 1:10) hoặc Hydrogen Peroxide 3% trong ít nhất 5 đến 10 phút, sau đó rửa sạch lại bằng nước cất, hoặc phải sử dụng đầu đo dùng một lần (disposable tips).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện đập tan lầm tưởng: Lầm tưởng vô cùng phổ biến và là sự tắc trách nghiêm trọng của một bộ phận nhân viên y tế là "Việc dùng bông tẩm cồn y tế 70 độ (Isopropyl Alcohol) chà xát mạnh lên đầu nhãn áp kế hoặc bệ tì cằm của sinh hiển vi là đã đủ tiêu chuẩn vô khuẩn, có thể tiêu diệt mọi loại vi khuẩn và vi-rút để khám cho bệnh nhân tiếp theo". Phản biện bằng hóa sinh học vi sinh: Cồn 70 độ hoạt động bằng cơ chế hòa tan màng lipid mỏng manh của các vi-rút có màng bọc (như HIV, Vi-rút viêm gan B, hoặc Herpes Simplex). Tuy nhiên, Adenovirus hoàn toàn KHÔNG CÓ màng bọc lipid. Cấu trúc của Adenovirus là một lõi DNA được bọc trong một khối đa diện đều bằng protein tinh khiết. Cồn 70 độ hoàn toàn bất lực và không thể làm biến tính được khối protein siêu bền vững này. Hành động dùng cồn lau đầu nhãn áp kế không hề giết chết được Adenovirus, mà lực lau cơ học chỉ đóng vai trò dàn đều các hạt vi-rút sống lan rộng khắp bề mặt dụng cụ. Khi bác sĩ ép đầu dụng cụ "đã lau cồn" đó vào giác mạc bệnh nhân, họ đang trực tiếp bơm vi-rút vào nhãn cầu, gây ra các vụ dịch viêm kết giác mạc kinh hoàng có nguồn gốc từ chính phòng khám mắt.
10.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đột ngột xuất hiện tình trạng hai mi mắt sưng nề khổng lồ, kết mạc nhãn cầu phù mọng rộp lên như bong bóng nước (Chemosis) phòi ra ngoài ranh giới mi mắt sau khi tiếp xúc với người bệnh hoặc sau khi khám tại cơ sở y tế [CẤP CỨU]; Lật mi trên thấy xuất hiện mảng màng trắng đục, dày cộm, bám chặt vào niêm mạc, khi động vào gây chảy máu rỉ rả [CẤP CỨU]; Mắt đau nhức dữ dội như có dao lam cứa vào tròng đen mỗi khi chớp mắt [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Biến chứng cấp cứu nhãn khoa tàn khốc nhất phát sinh từ việc kiểm soát lây nhiễm thất bại là hiện tượng "Nhiễm trùng ồ ạt với tải lượng vi-rút khổng lồ" (High-viral-load inoculation). Khi bệnh nhân nhận một lượng vi-rút Adenovirus độc lực cao trực tiếp từ một dụng cụ y tế ô nhiễm hoặc từ việc dụi mắt bằng khăn mặt chứa đầy mầm bệnh, hệ miễn dịch bẩm sinh bị đánh gục ngay lập tức. Phản ứng viêm bão tố (cytokine storm) xảy ra tại chỗ. Các tiểu động mạch giãn nở tối đa, giải phóng huyết tương, bạch cầu và lượng lớn sợi fibrin ra khỏi thành mạch. Các sợi fibrin này đông đặc lại, đan chéo thành một lớp màng giả (pseudomembrane) hoặc màng thật (true membrane) gắn chặt vào biểu mô kết mạc đang hoại tử. Nếu màng mủ này không được bác sĩ chuyên khoa bóc tách cơ học khẩn cấp, mạng lưới fibrin sẽ làm khung đỡ cho các nguyên bào sợi (fibroblasts) xâm nhập. Chúng sẽ xơ hóa bề mặt niêm mạc, dẫn đến di chứng dính mi cầu (symblepharon) vĩnh viễn: kết mạc mi mắt sẽ dính chặt vào kết mạc nhãn cầu, làm bệnh nhân vĩnh viễn mất khả năng liếc mắt, mất khả năng nhắm kín mi mắt, kéo theo sự hoại tử hoàn toàn màng phim nước mắt và hỏng toàn bộ độ trong suốt của giác mạc do khô hạn.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hình thành màng giả và hoại tử biểu mô do bão cytokine từ tải lượng vi-rút lây nhiễm chéo khổng lồ có thể phá hủy cấu trúc bề mặt nhãn cầu chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hàng ngàn bệnh nhân khi thấy mắt sưng húp tột độ, phù mọng nước lòi cả lòng trắng ra ngoài sau khi lây bệnh từ người nhà đã tự ngụy biện: "Cả nhà lây nhau là chuyện bình thường, sưng to thế này chắc chắn là do vi-rút đang phát tác đẩy độc tố ra ngoài, ráng chịu đựng đắp khăn lạnh vài ngày, nhỏ nước muối liên tục để rửa màng mủ là nó sẽ xẹp xuống".
- Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện này là bản án kết liễu toàn bộ chức năng vận động của nhãn cầu. Tình trạng lòi lòng trắng mọng nước và xuất hiện màng trắng đục không phải là "đẩy độc tố", mà là bằng chứng giải phẫu học cho thấy bề mặt mắt của bạn đang bị nấu chảy và chuẩn bị xơ sẹo dính liền thành một khối thịt. Các loại nước muối sinh lý hay thuốc nhỏ mắt thông thường hoàn toàn không có bất kỳ enzyme tiêu hủy fibrin nào để làm tan được lớp màng mủ đã đông đặc này. Mỗi một giờ bạn cố gắng nằm ở nhà đắp khăn lạnh chờ đợi là mỗi một giờ các tế bào sợi đang liên kết mi mắt của bạn dính chặt vào con ngươi. Khi mi mắt đã dính thành sẹo vào nhãn cầu, bạn sẽ vĩnh viễn không thể nhắm mắt lại được nữa, giác mạc của bạn sẽ khô cạn và mù lòa là kết cục không thể thay đổi.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC ở nhà tự ý nhỏ thuốc hoặc lấy tăm bông chọc ngoáy cố cậy lớp màng trắng ra khi thấy mi mắt sưng phù biến dạng. BẠN PHẢI LAO NGAY đến khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cao nhất. Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải sử dụng panh kẹp chuyên dụng, dùng sức bóc tách sống toàn bộ lớp màng giả đầy máu này ra khỏi mắt bạn hàng ngày, kết hợp với các loại thuốc ức chế miễn dịch đặc trị để cứu lấy lớp niêm mạc nhãn cầu trước khi chúng dính liền với nhau vĩnh viễn. Trì hoãn một ngày là đồng nghĩa với việc chấp nhận một đôi mắt tàn phế cấu trúc.
