[8.1] Giải phẫu sáu cơ vận nhãn ngoài nhãn cầu.
[8] Các cơ vận nhãn giúp mắt cử động ra sao?
8.1.1. Giải phẫu và sinh lý động học của nhóm bốn cơ trực (Cơ trực trên, Cơ trực dưới, Cơ trực trong, Cơ trực ngoài)
- Nguồn gốc và bám tận chung của các cơ trực: Toàn bộ bốn cơ trực đều xuất phát từ một cấu trúc sợi gân hình khuyên nằm ở đỉnh hốc mắt, được gọi là vòng gân chung Zinn (Annulus of Zinn). Từ đỉnh hốc mắt, các cơ trực chạy thẳng ra phía trước, ôm lấy nhãn cầu và bám tận vào lớp củng mạc (lớp vỏ ngoài cùng màu trắng của nhãn cầu) ở vị trí phía trước đường xích đạo nhãn cầu. Điểm bám của bốn cơ trực cách rìa giác mạc những khoảng cách khác nhau, nối lại tạo thành một đường cong tưởng tượng gọi là vòng xoắn Tillaux.
- Cơ trực trong (Medial Rectus): Cơ trực trong bám vào củng mạc ở khoảng cách gần rìa giác mạc nhất, cách rìa khoảng 5.5 mm. Chức năng nguyên phát và duy nhất của cơ trực trong là đưa nhãn cầu vào trong (khép nhãn cầu về phía mũi). Cơ trực trong được chi phối bởi nhánh dưới của dây thần kinh sọ số III (Dây thần kinh vận nhãn chung).
- Cơ trực dưới (Inferior Rectus): Cơ trực dưới bám vào củng mạc ở vị trí cách rìa giác mạc khoảng 6.5 mm. Chức năng nguyên phát của cơ trực dưới là đưa nhãn cầu xuống dưới. Do hướng đi của cơ tạo một góc khoảng 23 độ so với trục thị giác, cơ trực dưới còn có chức năng thứ phát là xoáy nhãn cầu ra ngoài và chức năng đệ tam là đưa nhãn cầu vào trong. Cơ trực dưới được chi phối bởi nhánh dưới của dây thần kinh sọ số III.
- Cơ trực ngoài (Lateral Rectus): Cơ trực ngoài bám vào củng mạc ở vị trí cách rìa giác mạc khoảng 6.9 mm. Chức năng nguyên phát và duy nhất của cơ trực ngoài là đưa nhãn cầu ra ngoài (giang nhãn cầu về phía thái dương). Cơ trực ngoài là cơ duy nhất trong nhóm cơ trực được chi phối bởi dây thần kinh sọ số VI (Dây thần kinh vận nhãn ngoài).
- Cơ trực trên (Superior Rectus): Cơ trực trên bám vào củng mạc ở vị trí cách rìa giác mạc xa nhất, khoảng 7.7 mm. Chức năng nguyên phát của cơ trực trên là đưa nhãn cầu lên trên. Tương tự cơ trực dưới, cơ trực trên cũng tạo một góc 23 độ so với trục thị giác, do đó cơ trực trên có chức năng thứ phát là xoáy nhãn cầu vào trong và chức năng đệ tam là đưa nhãn cầu vào trong. Cơ trực trên được chi phối bởi nhánh trên của dây thần kinh sọ số III.
8.1.2. Giải phẫu và sinh lý động học của nhóm hai cơ chéo (Cơ chéo trên và Cơ chéo dưới)
- Cơ chéo trên (Superior Oblique): Khác với các cơ trực, cơ chéo trên xuất phát từ màng xương của xương bướm nằm phía trên và phía trong so với vòng gân chung Zinn. Cơ chéo trên chạy dọc theo thành trong hốc mắt ra phía trước, chui qua một cấu trúc sụn gọi là ròng rọc (trochlea) nằm ở góc trên trong của hốc mắt, sau đó gập góc và quặt ngược ra phía sau, hướng ra ngoài để bám vào củng mạc ở góc phần tư trên ngoài, nằm phía sau đường xích đạo nhãn cầu. Chức năng nguyên phát của cơ chéo trên là xoáy nhãn cầu vào trong, chức năng thứ phát là đưa nhãn cầu xuống dưới và chức năng đệ tam là đưa nhãn cầu ra ngoài. Cơ chéo trên được chi phối độc quyền bởi dây thần kinh sọ số IV (Dây thần kinh ròng rọc).
- Cơ chéo dưới (Inferior Oblique): Cơ chéo dưới là cơ vận nhãn duy nhất không xuất phát từ đỉnh hốc mắt. Cơ chéo dưới có nguyên ủy từ phần trước của màng xương thành dưới hốc mắt (sàn hốc mắt), ngay phía sau mào lệ sau. Cơ chéo dưới chạy ôm vòng từ dưới lên trên, ra sau và ra ngoài để bám vào củng mạc ở góc phần tư dưới ngoài, cũng nằm phía sau đường xích đạo nhãn cầu (rất gần vùng hoàng điểm). Chức năng nguyên phát của cơ chéo dưới là xoáy nhãn cầu ra ngoài, chức năng thứ phát là đưa nhãn cầu lên trên và chức năng đệ tam là đưa nhãn cầu ra ngoài. Cơ chéo dưới được chi phối bởi nhánh dưới của dây thần kinh sọ số III.
8.1.3. Hệ thống chi phối thần kinh vận động cho sáu cơ vận nhãn
- Hệ thống vận động nhãn cầu được kiểm soát chặt chẽ bởi ba dây thần kinh sọ não. Để dễ ghi nhớ sự phân bố này trong y khoa, các bác sĩ nhãn khoa thường áp dụng quy tắc cơ bản: Nhóm cơ trực ngoài do dây thần kinh sọ số VI chi phối, cơ chéo trên do dây thần kinh sọ số IV chi phối, và toàn bộ bốn cơ vận nhãn còn lại (cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ chéo dưới) cùng với cơ nâng mi trên đều do dây thần kinh sọ số III chi phối. Sự tổn thương bất kỳ dây thần kinh nào trong số ba dây thần kinh sọ này đều sẽ dẫn đến tình trạng liệt cơ vận nhãn tương ứng, gây ra triệu chứng lác mắt và song thị (nhìn đôi) trên lâm sàng.
8.1.4. Bằng chứng và y văn đối chiếu cho các thông số giải phẫu
- Toàn bộ các thông số đo lường khoảng cách từ điểm bám của các cơ trực đến rìa giác mạc (tạo nên vòng xoắn Tillaux), nguyên ủy, bám tận cũng như hướng chuyển động nguyên phát, thứ phát và đệ tam của sáu cơ vận nhãn đều được tham chiếu chuẩn xác từ tài liệu Hướng dẫn thực hành và Kiến thức cơ sở (Basic and Clinical Science Course - BCSC) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO). Cụ thể, các dữ liệu giải phẫu này nằm trong BCSC Phần 2: Nền tảng và Nguyên lý của Nhãn khoa (Fundamentals and Principles of Ophthalmology). Do đây là cấu trúc giải phẫu sinh lý kinh điển của loài người, các thông số này là hằng định và là nền tảng cốt lõi cho mọi phẫu thuật can thiệp lác/lé mắt trên lâm sàng.
