[4.1] Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng chuyên khoa mắt nhằm chẩn đoán dị vật giác mạc.
[4] Dị vật giác mạc được chẩn đoán như thế nào?
4.1.1. Khai thác bệnh sử chấn thương (Giải mã cơ chế động học, bản chất vật liệu và thời gian ủ bệnh)
- (1) Ví dụ: Quá trình khai thác bệnh sử của bác sĩ nhãn khoa giống hệt công việc của một điều tra viên hiện trường. Việc biết được nạn nhân bị một viên sỏi rơi trúng đầu hay bị một viên đạn găm vào sẽ quyết định hoàn toàn việc tìm kiếm tổn thương ở ngoài da hay phải mổ phanh hộp sọ.
- (2) Phân tích (Cơ chế sinh lý học): Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), bệnh sử là nền tảng cốt lõi định hình tiên lượng giải phẫu bệnh. Bác sĩ BẮT BUỘC phải khai thác 3 yếu tố: Cơ chế chấn thương (vận tốc), bản chất vật liệu, và thời gian xảy ra. Nếu bệnh sử ghi nhận chấn thương từ máy mài, máy cắt CNC, máy hàn (gia tốc cao), bác sĩ phải lập tức tư duy đến một tổn thương đâm xuyên phá vỡ toàn bộ cấu trúc nhu mô và màng Descemet. Việc hỏi rõ bản chất vật liệu giúp dự báo thác phản ứng hóa-sinh học: Dị vật kim loại (sắt, đồng) báo hiệu quá trình nhiễm độc ion (Siderosis/Chalcosis) làm hoại tử tế bào giác mạc (Keratocytes); dị vật hữu cơ (mùn cưa, hạt lúa) lại là bằng chứng tố giác sự xâm nhập của bào tử nấm sợi (Fusarium), thứ sẽ tiết enzyme collagenase làm tan chảy giác mạc. Thời gian từ lúc bị nạn đến lúc khám quyết định mức độ tăng sinh của vi khuẩn và giai đoạn của thác viêm, giúp bác sĩ tiên lượng xem ổ loét đã chuyển sang giai đoạn nhuyễn hóa (melting) hay chưa.
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và thậm chí một số nhân viên y tế phòng khám đa khoa là: "Bệnh nhân khẳng định lúc làm việc có đeo kính bảo hộ bằng nhựa, nên mắt đỏ và đau chắc chắn chỉ là do viêm kết mạc dị ứng hoặc bụi bay hời hợt, không thể có chuyện mạt sắt đâm xuyên vào lòng đen được". Bằng chứng động học chấn thương kiên quyết bẻ gãy sự ngây thơ này. Kính bảo hộ bằng nhựa mica thông thường không có khả năng triệt tiêu động năng. Một mảnh kim loại văng từ máy mài góc hoàn toàn có thể xuyên thủng lớp nhựa rẻ tiền đó, hoặc luồn qua các khe hở ở thái dương theo các dòng khí xoáy (vortex) để găm thẳng vào nhãn cầu. Sự chủ quan tin vào lời kể "đã đeo kính" mà bỏ qua việc rà soát dị vật đâm xuyên sẽ dẫn đến bỏ sót một vết thương nội nhãn, để mặc cho dị vật kim loại tiêu hủy toàn bộ võng mạc của người bệnh.
4.1.2. Khám nghiệm sinh hiển vi (Slit-lamp biomicroscopy) và kỹ thuật cắt lớp quang học
- (1) Ví dụ: Việc sử dụng sinh hiển vi khám mắt không giống như dùng đèn pin rọi vào bức tường để tìm vết bẩn trên bề mặt; nó giống như việc dùng một chùm tia laser siêu mỏng cắt ngang qua một khối pha lê trong suốt, giúp người thợ kim hoàn nhìn thấu rõ bên trong khối pha lê đó có vết nứt ngầm ở độ sâu bao nhiêu milimet.
- (2) Phân tích (Cơ chế sinh lý học): Khám bằng mắt thường hoặc đèn pin thông thường là sai lầm chết người trong nhãn khoa, bởi ánh sáng tán xạ không thể đánh giá được các cấu trúc trong suốt. Sinh hiển vi khám mắt cung cấp độ phóng đại lớn và nguồn sáng khe hẹp (slit beam), tạo ra hiện tượng quang học cắt lớp (optical sectioning). Khi rọi khe sáng qua giác mạc, bác sĩ sẽ định vị được chính xác dị vật đang nằm lơ lửng ở lớp biểu mô, găm qua màng Bowman, hay đã chìm sâu vào 1/2 bề dày lớp nhu mô. Sự cắt lớp này cho phép bác sĩ đánh giá mức độ phù nề của các sợi collagen type I (corneal edema) xung quanh dị vật, sự hiện diện của vòng rỉ sét (rust ring), và đặc biệt là đếm được số lượng tế bào viêm (cells) cũng như lượng protein (flare) rò rỉ vào buồng tiền phòng do sự phá vỡ hàng rào máu-thủy dịch.
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Rất nhiều bệnh nhân cự cãi với bác sĩ: "Tôi ở nhà đã vạch mắt soi gương bằng đèn flash điện thoại cực kỳ kỹ, lòng đen bóng loáng không có hột bụi nào, bác sĩ không cần soi máy móc phức tạp làm gì, cứ kê thuốc đau mắt đỏ là được". Sinh lý quang học đập tan sự tự tin mù quáng này. Rất nhiều dị vật có tính trong suốt tuyệt đối (như mảnh thủy tinh, mảnh cước nilon) hoặc có kích thước siêu vi, khi găm ngập vào lớp nhu mô giác mạc sẽ bị nước mắt che phủ, hoàn toàn tàng hình trước ánh sáng đèn flash. Nếu bác sĩ nhượng bộ và chỉ kê thuốc kháng viêm nhỏ mắt, vùng nhu mô bị dị vật cắt đứt sẽ trở thành ổ áp xe (stromal abscess). Thuốc kháng viêm chứa Corticoid sẽ dập tắt phản ứng miễn dịch, giúp vi khuẩn tự do sinh sôi, dẫn đến thủng bục nhãn cầu chỉ sau vài ngày do dị vật tàng hình không được gắp ra.
4.1.3. Kỹ thuật nhuộm huỳnh quang (Fluorescein staining) và nghiệm pháp Seidel rà soát lỗ thủng
- (1) Ví dụ: Nhuộm Fluorescein giống hệt việc người thợ sửa ống nước bơm một loại chất lỏng phát sáng vào hệ thống ống ngầm. Chỗ nào ống nguyên vẹn, chất lỏng sẽ trôi đi hết; nhưng chỉ cần có một vết nứt nhỏ li ti bằng sợi tóc, chất lỏng sẽ ngấm vào tường và phát sáng rực rỡ dưới đèn cực tím, chỉ điểm chính xác vị trí rò rỉ.
- (2) Phân tích (Cơ chế sinh lý học): Lớp biểu mô giác mạc nguyên vẹn là một màng kỵ nước (hydrophobic), đẩy lùi mọi loại dung dịch nước. Tuy nhiên, khi dị vật cào xước làm mất biểu mô, lớp nhu mô bên dưới lộ ra lại có tính ưa nước (hydrophilic) rất mạnh. Bác sĩ BẮT BUỘC phải nhỏ thuốc nhuộm Fluorescein vào mắt bệnh nhân. Thuốc nhuộm sẽ gắn kết chặt chẽ vào lớp nhu mô bị tổn thương và phát ra ánh sáng huỳnh quang màu xanh lục (green fluorescence) dưới kính lọc ánh sáng xanh cobalt của sinh hiển vi. Thao tác này giúp định lượng chính xác diện tích biểu mô bị lột sạch. Quan trọng hơn cả tính mạng nhãn cầu, bác sĩ phải dùng thuốc nhuộm nồng độ cao để làm nghiệm pháp Seidel. Nếu dị vật đã đâm thủng màng Descemet, dòng thủy dịch từ buồng tiền phòng (không màu) sẽ rỉ ra ngoài qua lỗ thủng, pha loãng thuốc nhuộm màu cam, tạo thành một dòng thác nhỏ màu xanh lục tuôn chảy xuống. Seidel dương tính là bằng chứng sinh lý học tuyệt đối khẳng định giác mạc đã thủng và môi trường nội nhãn đã bị thông thương với bên ngoài.
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Một lầm tưởng phổ biến ở các phòng khám đa khoa là: "Nếu đã nhìn thấy rõ mạt sắt to lù lù trên lòng đen rồi thì cứ lấy kim khều ra là xong, không cần phải nhỏ thuốc nhuộm màu vàng nhem nhuốc vào mắt bệnh nhân làm gì cho mất thời gian". Bác sĩ chuyên khoa mắt kịch liệt lên án quy trình tắt này. Việc gắp được mạt sắt ra mới chỉ là giải quyết một nửa vấn đề. Ngay tại vị trí mạt sắt vừa rời đi, luôn luôn để lại một hố loét sâu. Nếu không nhuộm Fluorescein để kiểm tra nghiệm pháp Seidel ngay lập tức tại hố loét đó, bác sĩ sẽ hoàn toàn mù tịt không biết rạch đáy của hố loét đã xuyên thủng màng Descemet hay chưa. Việc bỏ sót một lỗ rò vi thể (micro-leak) sẽ khiến thủy dịch từ từ rỉ ra trong những ngày tiếp theo, nhãn cầu xẹp dần và vi khuẩn chui ngược vào nội nhãn gây viêm nội nhãn hoại tử. Bệnh nhân sẽ mù lòa dù dị vật đã được lấy ra thành công.
4.1.4. Thao tác lật mi trên (Eversion of the upper eyelid) rà soát dị vật ẩn giấu
- (1) Ví dụ: Thao tác lật mi giống như việc kiểm tra mặt dưới của cần gạt nước ô tô. Nếu kính chắn gió cứ liên tục bị cày xước thành những đường sọc dài mỗi khi gạt mưa hoạt động, thì thủ phạm chắc chắn không nằm trên mặt kính, mà là một viên sỏi cứng đang mắc kẹt chặt vào lớp cao su của cần gạt.
- (2) Phân tích (Cơ chế sinh lý học): Động lực học của nhịp chớp mắt khiến rất nhiều dị vật nhỏ (cát, bụi, mảnh vỏ trấu) không bám vào giác mạc ngay, mà bị cuốn lên và ghim chặt vào rãnh dưới sụn mi trên (subtarsal sulcus). Rãnh này là một cấu trúc nếp gấp kết mạc nằm ẩn hoàn toàn khi mắt mở. Mỗi khi bệnh nhân chớp mắt, cơ vòng mi co thắt ép chặt sụn mi chứa dị vật cọ xát trực tiếp lên vùng trung tâm giác mạc. Lực ma sát cơ học này lột sạch lớp biểu mô, tạo ra các tổn thương xước giác mạc dạng vệt sọc dọc xếp song song nhau (ice-rink sign) có thể thấy rõ khi nhuộm Fluorescein. Việc khám trực diện lòng đen sẽ không bao giờ thấy dị vật. Bác sĩ BẮT BUỘC phải dùng que tăm bông ấn nhẹ vào nếp gấp mi và lật ngược toàn bộ sụn mi trên ra ngoài (eversion) để bộc lộ rãnh dưới sụn mi. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về lực ép gram tối đa khi lật mi ở bệnh nhân chấn thương, nhưng y văn khẳng định thao tác này phải làm thận trọng; nếu phát hiện dị vật cắm ở sụn mi, phải dùng tăm bông ẩm gạt bỏ ngay để cắt đứt cơ chế chà xát cơ học lên giác mạc.
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Lầm tưởng kinh điển của bệnh nhân và bác sĩ thiếu kinh nghiệm là: "Bệnh nhân kêu cộm xốn dữ dội, nước mắt chảy giàn giụa, nhưng soi đèn vào lòng đen thấy trong vắt, không có vết tích dị vật nào cả, vậy chắc chắn là do viêm kết mạc (đau mắt đỏ) thôi, cứ cho về nhỏ thuốc kháng sinh là khỏi". Đây là sự sai lệch chẩn đoán tàn khốc. Nếu không lật mi trên để kiểm tra, dị vật vẫn sẽ nằm yên tại rãnh sụn mi. Khi bệnh nhân về nhà nhỏ thuốc kháng sinh, nhịp chớp mắt vẫn tiếp diễn hàng vạn lần mỗi ngày. Dị vật đóng vai trò như một lưỡi bào, tiếp tục cày xước nát toàn bộ lớp biểu mô giác mạc, làm lộ các mút thần kinh gây đau đớn tột độ. Lớp biểu mô mất đi vĩnh viễn không thể tái tạo do bị cạo liên tục, mở đường cho trực khuẩn mủ xanh thâm nhập gây loét hoại tử toàn bộ bề dày nhãn cầu, biến một chẩn đoán sai lầm thành một ca múc bỏ mắt.
4.1.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn
- Triệu chứng và Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Trong quá trình thăm khám lâm sàng bằng sinh hiển vi, phải lập tức kích hoạt quy trình báo động đỏ phòng mổ nếu phát hiện: Nghiệm pháp Seidel dương tính (dòng nước rỉ làm trôi thuốc nhuộm huỳnh quang) [CẤP CỨU], buồng tiền phòng xẹp hoặc nông hơn hẳn so với mắt lành (giác mạc chạm sát mống mắt) [CẤP CỨU], bờ đồng tử (con ngươi) bị kéo vát nhọn hình giọt nước hướng về phía tổn thương [CẤP CỨU], hoặc bộc lộ một ngấn mủ đặc màu trắng/vàng đọng ở phần thấp của buồng tiền phòng (Hypopyon) [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu thực thể này là bằng chứng y khoa tuyệt đối khẳng định nhãn cầu đã bị đâm xuyên thủng. Sự rò rỉ thủy dịch làm sụp đổ áp lực nội nhãn, gây bong hắc mạc diện rộng và kẹt mống mắt vào lỗ rách. Khủng khiếp hơn, mủ tiền phòng (Hypopyon) báo hiệu vi khuẩn/nấm đã tiến thẳng vào buồng dịch kính vô trùng. Quá trình viêm nội nhãn (Endophthalmitis) đang bùng phát dữ dội; ngoại độc tố của vi khuẩn sẽ hóa lỏng, nướng chín toàn bộ các tế bào thần kinh cảm quang võng mạc và màng bồ đào, gây hoại tử nhãn cầu không thể đảo ngược chỉ trong 12 đến 24 giờ.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng thủng giác mạc có kèm hoặc không kèm viêm nội nhãn là thảm họa y khoa tối khẩn cấp, tính mạng của con mắt được định đoạt bằng giờ. Phẫu thuật viên nhãn khoa phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ ngay lập tức để cắt lọc mô hoại tử, khâu đóng lỗ thủng giác mạc bằng chỉ vi phẫu, và tiêm kháng sinh liều cực cao trực tiếp vào buồng dịch kính (Intravitreal injection) nhằm giành giật lại nhãn cầu.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Sau khi bị chấn thương văng vật lạ vào mắt, người bệnh thấy mắt có cục đen lòi ra ở lòng đen, kèm theo cảm giác chảy nước, nhưng đột nhiên lại thấy mắt dịu đi, không còn đau nhức chói lóa nữa. Họ tự ngụy biện: "May quá mắt hết đau rồi, chắc lúc nãy chỉ va đập mạnh nên nó chảy tí máu bầm ra thôi. Đi ngủ một giấc cho mắt nghỉ ngơi, sáng mai cục máu đông lại là tự khỏi, không cần đi bệnh viện tốn kém".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc lên án: Sự biến mất của cơn đau trong hoàn cảnh này là một cái bẫy dối trá và chết người. Mắt đột nhiên hết đau không phải vì bệnh thuyên giảm, mà vì mảnh vật liệu mang động năng khổng lồ đã cắt đứt phăng toàn bộ mạng lưới thần kinh cảm giác trên giác mạc và đâm thủng nhãn cầu. Khối "máu bầm" mà bệnh nhân nhìn thấy chính là mống mắt (con ngươi) đang phòi ra ngoài do áp lực bên trong xẹp xuống. Việc bệnh nhân nằm nhà đi ngủ là hành động mở toang cửa cho hàng tỷ vi khuẩn tràn vào sâu trong mắt. Trong đêm đó, enzyme hoại tử tiếp tục biến nhãn cầu thành một túi mủ tiêu tùng; sáng hôm sau thức dậy, con mắt đã bị phá hủy vĩnh viễn, vô phương cứu chữa, buộc phải nạo vét toàn bộ nhãn cầu để tránh vi khuẩn chạy lên não gây viêm màng não.
- Lời khuyên hành động: Khi phát hiện mắt có dấu hiệu nghi thủng (rỉ nước, méo con ngươi, lồi cục mô lạ) sau chấn thương: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng băng gạc y tế hay tay ép chặt vào nhãn cầu (lực ép sẽ bóp nát con mắt, đẩy toàn bộ dịch và võng mạc phòi ra ngoài lỗ thủng). TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC nhỏ thuốc, rửa mắt hay tự rút các vật lạ đang cắm trên mắt. Hành động khẩn cấp sống còn là lấy một chiếc khiên bảo vệ bằng nhựa (Eye shield) hoặc vỏ một chiếc cốc giấy sạch úp thành mái vòm che chở vùng mắt, dán băng keo cố định viền cốc vào trán và má. Người bệnh giữ đầu ngẩng cao, nhắm nhẹ mắt còn lại, và di chuyển thẳng đến khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến tỉnh hoặc trung ương ngay lập tức.
