[4.4] Chẩn đoán phân biệt nấm giác mạc với viêm giác mạc do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và các nguyên nhân không nhiễm trùng.
[4] Nấm giác mạc được chẩn đoán như thế nào?
4.4.1. Chẩn đoán phân biệt với Viêm giác mạc do Vi khuẩn (Đặc biệt là Trực khuẩn mủ xanh - Pseudomonas aeruginosa)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm giác mạc do vi khuẩn nhập viện với một ổ loét màu vàng đục, tứa dịch mủ liên tục, bề mặt giác mạc lõm sụt sâu xuống và ranh giới ổ viêm nham nhở lầy lội, lan rộng sụp đổ toàn bộ cấu trúc chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý: Sự khác biệt cốt lõi nằm ở cơ chế tiết enzyme và tốc độ hoại tử. Vi khuẩn gây bệnh, điển hình là Pseudomonas aeruginosa, giải phóng một lượng khổng lồ các ngoại độc tố và men phân giải (elastase, alkaline protease). Các men này gây ra quá trình "hoại tử hóa lỏng" (liquefactive necrosis) cấp tính. Chúng phá vỡ toàn bộ cấu trúc mạng lưới collagen type I của lớp nhu mô, biến một vùng giác mạc rắn chắc thành một vũng dịch mủ nhầy nhụa, lõm sâu ngay từ đầu. Ngược lại, viêm giác mạc do nấm sợi diễn tiến bằng cơ chế hoại tử đông (coagulative necrosis) kết hợp với việc xây dựng sinh khối. Tơ nấm đan xen với xác bạch cầu tạo thành một khối thâm nhiễm khô ráp, cứng, gờ cao hẳn lên bề mặt (khác biệt hoàn toàn với ổ lõm ướt của vi khuẩn). Hơn nữa, vi khuẩn lan truyền qua khuếch tán đồng tâm trong môi trường lỏng, trong khi sợi nấm lan lỏi qua các khoảng gian bào, tạo ra đặc điểm "sang thương vệ tinh" (satellite lesions) và "bờ lông vũ" (feathery margins) đặc trưng chỉ có ở nấm.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Có một lầm tưởng kê đơn vô cùng phổ biến ở các phòng khám cơ sở: "Tất cả các bệnh viêm loét mắt có mủ đều là do vi khuẩn, chỉ cần kê thuốc kháng sinh phổ rộng nhỏ mắt (nhóm Fluoroquinolone như Vigamox, Cravit) là bao vây được hết". Bằng chứng dược lý học khẳng định đây là một sai lầm tước đoạt đôi mắt của bệnh nhân. Kháng sinh diệt vi khuẩn hoạt động bằng cách phá vỡ vách tế bào peptidoglycan của sinh vật nhân sơ. Vi nấm là sinh vật nhân chuẩn, vách tế bào của chúng làm từ chitin, hoàn toàn trơ lỳ và miễn nhiễm với kháng sinh. Việc bác sĩ nhầm lẫn ổ loét nấm thành ổ loét vi khuẩn và chỉ dùng kháng sinh nhỏ mắt sẽ tạo ra một khoảng thời gian trống điều trị. Trong thời gian này, vi nấm sẽ ung dung ăn mòn đục thủng lớp màng Descemet, làm vỡ tung nhãn cầu mà không vấp phải bất kỳ rào cản dược lý nào.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Viêm giác mạc nhiễm trùng chỉ định rõ: Ổ loét hoại tử hóa lỏng, lõm sụt nhanh, nhiều dịch tiết mủ là đặc trưng của vi khuẩn; trong khi ổ loét gờ cao, khô nhám, có tổn thương vệ tinh là chỉ điểm lâm sàng mạnh mẽ của nấm sợi, đòi hỏi phải cạo soi vi sinh trực tiếp bằng KOH 10% để xác định trước khi quyết định phác đồ dài hạn.
4.4.2. Chẩn đoán phân biệt với Viêm giác mạc do Virus Herpes Simplex (HSV) và Herpes Zoster (VZV)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm giác mạc do virus HSV đến viện vì mờ mắt nhưng hoàn toàn không cảm thấy đau nhức (mất cảm giác giác mạc). Khi nhỏ thuốc nhuộm Fluorescein, bề mặt lòng đen hiện ra một tổn thương loét nông có hình dạng như cành cây phân nhánh rõ rệt (dendritic ulcer), các nhánh này có nụ phình to ở tận cùng.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý: Chẩn đoán phân biệt ở đây dựa trên bản chất tế bào học của tổn thương. Virus HSV nhân lên bằng cách xâm nhập trực tiếp vào bên trong các tế bào biểu mô giác mạc, chiếm đoạt bộ máy di truyền để nhân bản, sau đó làm vỡ tế bào (tiêu bào). Quá trình này tạo ra các đường nứt gãy trên bề mặt theo một hình thái rất đặc thù là hình cành cây (dendritic) hoặc hình bản đồ (geographic). Hơn nữa, virus Herpes có ái tính bẩm sinh với hạch thần kinh sinh ba. Chúng phá hủy trực tiếp các rễ thần kinh, gây ra hiện tượng mất cảm giác giác mạc (corneal anesthesia) từ rất sớm. Trái lại, sợi nấm mọc vươn tơ tủa ra từ một khối thâm nhiễm trung tâm gờ cao, tạo ra viền "lông vũ" (feathery) nằm sâu dưới lớp nhu mô, ranh giới mờ nhạt, hoàn toàn không phải là những nét nứt gãy sắc nét ở biểu mô như cành cây của virus.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bác sĩ không chuyên khoa mắt rất dễ nhầm lẫn hai hình thái lâm sàng này bằng lầm tưởng: "Thấy vết loét tủa tủa ra như rễ cây thì chắc chắn là nấm sợi rồi, phải lập tức cho nhỏ thuốc kháng nấm Natamycin liều cao". Dưới lăng kính sinh lý bệnh, nếu áp dụng phác đồ này lên một bệnh nhân đang nhiễm virus Herpes, hậu quả sẽ cực kỳ nặng nề. Thuốc kháng nấm Natamycin là một hóa chất có độc tính biểu mô rất mạnh. Nếu nhỏ nhầm lên tổn thương do virus đang gây tróc biểu mô, thuốc sẽ làm ngộ độc và thối rữa toàn bộ lớp tế bào biểu mô còn sót lại (toxicity-induced epithelial defect). Ngược lại, nếu bệnh nhân thực sự bị nấm mà bác sĩ lại nhầm thành virus và cho nhỏ Corticoid (nhằm chống sẹo mô đệm như trong phác đồ viêm kẽ HSV), corticoid sẽ làm tê liệt đại thực bào, kích hoạt nấm bùng phát sinh khối, đục thủng mắt chỉ trong vài ngày. Cạo soi vi sinh hoặc PCR là bắt buộc để phân định ranh giới sinh mạng này.
- Bằng chứng y khoa: Các tài liệu bệnh học nhãn khoa (Ophthalmic Pathology) nhấn mạnh sự khác biệt giải phẫu: Tổn thương cành cây của virus là tổn thương mất mô (khuyết) ở biểu mô nông, bắt màu huỳnh quang mạnh; trong khi "rễ cây" (lông vũ) của nấm là tổn thương tăng sinh (gờ cao) nằm ở nhu mô sâu, bắt màu huỳnh quang kém, thể hiện sự bất tương xứng biểu mô - nhu mô đặc trưng.
4.4.3. Chẩn đoán phân biệt với Ký sinh trùng Acanthamoeba và Viêm giác mạc không nhiễm trùng (Viêm loét giác mạc biên, Viêm giác mạc thần kinh)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm giác mạc do Acanthamoeba (thường đeo kính áp tròng bơi lội) la hét đau đớn dữ dội thấu não, vật vã dù trên mắt chỉ có một vết xước rất mờ nhạt và viêm hình vòng khuyên. Trong khi đó, bệnh nhân viêm giác mạc thần kinh (sau liệt dây thần kinh số VII) lại có một ổ loét thủng sâu ở chính giữa mắt nhưng mặt tỉnh bơ không hề có một cảm giác đau đớn nào.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý:
- Với Acanthamoeba: Ký sinh trùng này có cơ chế sinh lý bệnh độc đáo là bám dọc và tiêu hủy trực tiếp lớp vỏ myelin của các bó thần kinh giác mạc (radial perineuritis). Sự tấn công trực diện vào thần kinh này gây ra những cơn đau vượt ngưỡng, không tương xứng với tổn thương thực thể nghèo nàn trên bề mặt (ít nhất là trong giai đoạn sớm). Nấm giác mạc hiếm khi gây đau vật vã thấu xương như vậy khi ổ loét còn nhỏ. Dấu hiệu viêm vòng khuyên (ring infiltrate) của Acanthamoeba cũng khác biệt với khối thâm nhiễm trung tâm đặc ngầu của nấm.
- Với bệnh lý không nhiễm trùng (Viêm thần kinh/Viêm biên): Viêm giác mạc biên (Marginal keratitis) bản chất là phản ứng quá mẫn type III (miễn dịch) của cơ thể với kháng nguyên tụ cầu thường trú ở bờ mi. Ổ viêm này chỉ là sự tập trung của phức hợp miễn dịch, luôn nằm sát rìa giác mạc và được ngăn cách bởi một khoảng trong suốt (lucid interval), không bao giờ có mủ tiền phòng ở giai đoạn đầu. Viêm giác mạc thần kinh (Neurotrophic keratitis) là sự tróc biểu mô do nhãn cầu mất phản xạ thần kinh và thiếu yếu tố nuôi dưỡng. Ổ loét thần kinh thường hình bầu dục, đáy nhẵn, không có thâm nhiễm mủ đục và không có sợi tơ nấm.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân đeo kính áp tròng thường tự chẩn đoán bằng lầm tưởng: "Mắt tôi đau dữ dội, cộm đỏ sau khi đi bơi, chắc do kính bẩn làm xước giác mạc bị viêm kết mạc thôi, tôi tự nhỏ chai thuốc kháng sinh vài hôm là khỏi". Sự chủ quan này bỏ qua cơ chế xâm nhập của Ký sinh trùng Acanthamoeba. Ký sinh trùng này không bị tiêu diệt bởi bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh hay kháng nấm thông thường nào. Chúng chuyển sang dạng nang (cyst) cực kỳ kiên cố khi gặp thuốc lạ. Việc bệnh nhân tự nhỏ thuốc lung tung ở nhà sẽ đánh thức dạng nang này, khiến chúng sinh sôi, ăn mòn mạng lưới thần kinh và nhuyễn hóa toàn bộ giác mạc. Nếu không được chẩn đoán phân biệt và sử dụng đúng thuốc đặc trị sát khuẩn mạnh (như PHMB hoặc Chlorhexidine), giác mạc sẽ bị đục thủng, mủ tràn vào quả mắt và mù lòa vĩnh viễn.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) về biến chứng kính tiếp xúc yêu cầu: Bất kỳ bệnh nhân nào đeo kính tiếp xúc có triệu chứng đau nhức không tương xứng với thực thể đều phải đưa Ký sinh trùng Acanthamoeba lên hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt, bắt buộc cạo soi vi sinh và nhuộm Giemsa hoặc Calcofluor white để tránh nhầm lẫn với nấm hay vi khuẩn.
4.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn
- Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đau nhức mắt dữ dội, cơn đau buốt thấu não vượt quá mức chịu đựng (nghi ngờ Acanthamoeba) [CẤP CỨU]; Lòng đen sụp đổ, tứa dịch mủ vàng ướt đẫm chỉ sau 24h chấn thương (nghi ngờ Vi khuẩn) [CẤP CỨU]; Lòng đen xuất hiện khối mảng đục gồ cao, khô ráp có rễ tủa ra xung quanh (nghi ngờ Nấm) [CẤP CỨU]; Thị lực suy giảm đột ngột và mủ dâng cao lấp kín đồng tử [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Việc chẩn đoán phân biệt sai tác nhân vi sinh vật (giữa vi khuẩn, nấm, virus hay ký sinh trùng) sẽ dẫn đến việc sử dụng sai nhóm thuốc đặc trị. Nếu dùng sai thuốc (ví dụ dùng kháng sinh chữa vi khuẩn cho mắt đang bị nấm), mầm bệnh thực sự sẽ ung dung không bị tiêu diệt, tiếp tục tiết men collagenase khoan thủng lớp màng Descemet. Khi nhãn cầu bị vỡ toang, vi khuẩn và nấm từ môi trường tràn vào buồng dịch kính vô trùng sẽ gây viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis) toàn phát. Độc tố viêm sẽ nhồi máu và tiêu hủy toàn bộ mạng lưới tế bào thần kinh thị giác võng mạc, biến con mắt thành một khối mô hoại tử teo nhẽo và gây mù lòa vĩnh viễn không thể cứu chữa.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tối khẩn cấp tính bằng ngày và giờ. Thủ thuật cạo bờ loét để nhuộm soi vi sinh và nuôi cấy BẮT BUỘC phải được tiến hành khẩn trương ngay trong lần khám đầu tiên. Đây là cơ sở duy nhất để phân định tác nhân và chỉ định đúng loại thuốc cứu mạng con mắt trước khi nó bị đục thủng.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Cực kỳ nhiều bệnh nhân khi bị viêm loét mắt, sợ đau nên từ chối việc bác sĩ cạo mắt làm xét nghiệm, ngụy biện rằng: "Cạo vào tròng đen đau lắm, nhỡ mù mắt thì sao, bác sĩ cứ nhìn bằng mắt rồi kê cho tôi chai thuốc đắt tiền nhất là được, bệnh nào mà chả nhỏ thuốc đó, không cần xét nghiệm gì cả".
- Phản biện đanh thép: Sự từ chối xét nghiệm vi sinh của bạn chính là hành động tự ký giấy khai tử cho con mắt của mình. Bác sĩ chuyên khoa cũng không thể nhìn bằng mắt thường để phân biệt chính xác được cấu tạo vỏ bọc của hàng ngàn loại nấm, vi khuẩn hay ký sinh trùng đang ẩn náu dưới vết loét. Nếu không cạo lấy mẫu để soi tươi, bác sĩ buộc phải "đánh mù" bằng thuốc. Nếu nhỏ sai loại thuốc, mầm bệnh sẽ không chết, ngược lại chúng tiếp tục sinh sôi trong bóng tối, đục rỗng cấu trúc nhãn cầu của bạn. Việc cạo giác mạc chỉ diễn ra trong vài giây sau khi nhỏ thuốc tê, hoàn toàn không làm mù mắt bạn, nhưng sự thối rữa của giác mạc do nấm hay vi khuẩn sẽ làm bạn mù vĩnh viễn. Đến khi quả mắt vỡ nát đầy mủ, bác sĩ buộc phải múc bỏ nhãn cầu của bạn.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ mắt có chứa corticoid hay tự đắp lá cây dân gian, vì các chất này sẽ phá hủy bệnh phẩm, che lấp triệu chứng, khiến bác sĩ không thể chẩn đoán phân biệt được mầm bệnh.
- TUYỆT ĐỐI HỢP TÁC và tuân thủ tuyệt đối chỉ định cạo giác mạc xét nghiệm vi sinh của bác sĩ Mắt.
- BẮT BUỘC phải đến trực tiếp Khoa Giác mạc tại các Bệnh viện Mắt tuyến Tỉnh hoặc Trung ương trong vòng 24 giờ. Từng giờ trì hoãn là từng lớp mô trong suốt của nhãn cầu bị vi sinh vật tiêu hủy vĩnh viễn.
[5] Nấm giác mạc được điều trị như thế nào?
