[3.1] Dấu hiệu và triệu chứng của viêm bờ mi - Các triệu chứng cơ năng thường gặp: cộm, ngứa, nóng rát, chảy nước mắt.
[3] Dấu hiệu và triệu chứng của viêm bờ mi là gì?
3.1.1 Cơ chế sinh lý bệnh của triệu chứng cộm vướng (Cảm giác có dị vật trong mắt)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm bờ mi thường phàn nàn về việc có cảm giác như một hạt cát hoặc bụi sắc nhọn lăn liên tục trong mắt mỗi lần chớp mi, nhưng khi lật mi hoặc soi gương tìm kiếm thì hoàn toàn không phát hiện bất kỳ dị vật vật lý nào. Quá trình chớp mắt của họ diễn ra giống như cần gạt nước bằng cao su khô cọ xát trên một mặt kính chắn gió thiếu nước bôi trơn.
- (2) Phân tích: Bình thường, phim nước mắt cấu tạo gồm 3 lớp (mucin, nước, và lipid) phủ đều lên giác mạc, giúp bề mặt nhãn cầu trơn láng. Trong tình trạng viêm bờ mi, đặc biệt là viêm bờ mi sau đi kèm với hội chứng rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD - Meibomian Gland Dysfunction), chất lượng mỡ (lipid) do các tuyến này tiết ra bị thay đổi từ dạng dầu lỏng sang dạng kem đặc hoặc bã đậu. Sự thiếu hụt màng lipid bảo vệ này khiến lớp nước của phim nước mắt bay hơi với tốc độ cực nhanh (khô mắt tăng bay hơi). Sự cọ xát cơ học liên tục của sụn mi lên biểu mô giác mạc đang trong trạng thái khô hạn sẽ gây ra tình trạng vi tróc biểu mô (micro-erosions). Biểu mô giác mạc chứa mật độ tận cùng thần kinh cảm giác (thuộc nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba) dày đặc nhất trong cơ thể người. Khi các đầu mút thần kinh này bị phơi nhiễm do tróc biểu mô, chúng bị kích thích cơ học và hóa học, truyền tín hiệu "cộm vướng" về não bộ. Như vậy, kết quả chức năng là "cảm giác cộm như có dị vật", nhưng bản chất giải phẫu bệnh chính là sự khuyết hổng vi thể của lớp tế bào biểu mô giác mạc và kết mạc bề mặt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh là: "Mắt bị cộm nghĩa là có bụi bẩn lọt vào, chỉ cần dùng nước muối sinh lý hoặc thuốc nhỏ mắt thông thường bơm liên tục để rửa trôi dị vật là sẽ dứt điểm cảm giác cộm". Bằng chứng sinh lý học phản bác lại điều này: Nước muối sinh lý hoàn toàn không chứa thành phần lipid hay mucin. Việc lạm dụng nước muối sinh lý để "rửa mắt" không những không thể tái tạo được lớp màng lipid đang bị khuyết thiếu do viêm tuyến Meibomius, mà tác động rửa trôi còn loại bỏ nốt các protein bảo vệ và lớp mucin tự nhiên mỏng manh còn sót lại. Hậu quả là mức độ ma sát giữa sụn mi và giác mạc càng tăng lên, làm diện tích vi tróc biểu mô lan rộng. Giác mạc bị chấn thương diện rộng sẽ khuếch đại tín hiệu cộm vướng, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý khiến tình trạng bệnh trở nên tồi tệ hơn so với trước khi tự ý nhỏ nước muối. (Luận điểm này được củng cố bởi Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - Preferred Practice Pattern của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về Khô mắt và Viêm bờ mi, trong đó nhấn mạnh vai trò của rối loạn lớp lipid trong việc gây ra các tổn thương bề mặt nhãn cầu).
3.1.2 Bản chất giải phẫu bệnh của triệu chứng ngứa và nóng rát bờ mi
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân cảm thấy vùng rìa mi mắt (nơi mọc lông mi) nóng ran như bị rắc tiêu hoặc như đang bị bỏng nhẹ, kèm theo những cơn ngứa dữ dội lan dọc theo chân các sợi lông mi. Tình trạng ngứa và nóng rát này thường bùng phát nặng nề nhất vào buổi sáng khi bệnh nhân vừa thức dậy sau một đêm nhắm mắt.
- (2) Phân tích: Cơ chế ngứa và nóng rát bắt nguồn trực tiếp từ quá trình viêm bờ mi trước, thường do sự tăng sinh quá mức của tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) hoặc sự ký sinh của rận mi (Demodex folliculorum). Vi khuẩn tụ cầu cư trú tại bờ mi tiết ra các ngoại độc tố (exotoxins) và enzyme lipase. Enzyme lipase có khả năng phân hủy các chất béo tự nhiên (triglycerides) được tiết ra từ tuyến Meibomius thành các acid béo tự do. Quá trình hóa học này gọi là hiện tượng xà phòng hóa (saponification), tạo ra một lớp bọt mờ ở góc mắt hoặc dọc bờ mi. Các acid béo tự do mang tính kích ứng rất cao, trực tiếp gây ra cảm giác nóng rát, bỏng niêm mạc khi tiếp xúc với kết mạc và giác mạc. Song song đó, triệu chứng ngứa xuất phát từ phản ứng quá mẫn tuýp IV (phản ứng dị ứng qua trung gian tế bào) của hệ miễn dịch cơ thể đối với các kháng nguyên của vi khuẩn tụ cầu hoặc chất thải của ký sinh trùng Demodex đọng lại tại các nang lông mi. Cảm giác nóng rát là hậu quả của tổn thương hóa học từ acid béo tự do, trong khi cảm giác ngứa là một đáp ứng miễn dịch bệnh lý tại chỗ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và thậm chí một số nhân viên y tế tuyến dưới thường mắc lầm tưởng: "Ngứa mắt và đỏ mắt đơn thuần là do dị ứng thời tiết, chỉ cần ra nhà thuốc mua thuốc nhỏ mắt chống dị ứng (chứa hoạt chất kháng histamine hoặc corticoid nhẹ) là chữa khỏi bệnh". Phản biện bằng giải phẫu bệnh học: Thuốc kháng histamine chỉ tác động vào việc phong bế thụ thể H1 tại các đầu mút thần kinh, qua đó tạm thời cắt đứt đường truyền cảm giác ngứa lên não (tức là chỉ giải quyết triệu chứng cơ năng). Trong khi đó, các ngoại độc tố của vi khuẩn tụ cầu vẫn tiếp tục tiết ra, enzyme lipase vẫn đang thực hiện quá trình xà phòng hóa làm bỏng giác mạc, và ký sinh trùng Demodex vẫn đang sinh sôi đục khoét các nang lông mi. Bệnh nhân lầm tưởng mình đã "khỏi bệnh" vì không còn thấy ngứa, nhưng tiến trình viêm bờ mi vẫn âm thầm phá hủy tổ chức. Nếu lạm dụng kéo dài, cấu trúc nang lông mi sẽ bị hoại tử, dẫn đến rụng lông mi vĩnh viễn (madarosis), lông mi mọc ngược (trichiasis) chọc mù giác mạc, hoặc viêm loét rìa giác mạc do tụ cầu.
3.1.3 Hiện tượng chảy nước mắt nghịch lý (Phản xạ tăng tiết nước mắt bù trừ)
- (1) Ví dụ: Một nghịch lý trên lâm sàng là bệnh nhân đến khám trong tình trạng nước mắt trào ra giàn giụa, lăn dài trên má liên tục dù họ không hề có cảm xúc buồn bã hay khóc lóc, nhưng bác sĩ nhãn khoa lại chẩn đoán nguyên nhân gốc rễ là bệnh nhân bị "khô mắt do viêm bờ mi".
- (2) Phân tích: Hệ thống tiết nước mắt của con người gồm hai cơ chế độc lập: tiết nước mắt cơ bản (basal tearing) từ các tuyến lệ phụ để duy trì độ ẩm liên tục, và tiết nước mắt phản xạ (reflex tearing) từ tuyến lệ chính nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt. Như đã phân tích ở luận điểm 3.1.1, viêm bờ mi làm suy giảm nghiêm trọng lớp lipid, khiến nước mắt cơ bản bay hơi quá nhanh và gây bộc lộ các dây thần kinh giác mạc. Khi các tận cùng thần kinh giác mạc (dây V) phát hiện tình trạng khô hạn nguy hiểm này, chúng sẽ lập tức gửi tín hiệu cấp cứu về thân não. Não bộ ngay lập tức kích hoạt cung phản xạ thần kinh, ra lệnh cho tuyến lệ chính bơm ào ạt nước mắt phản xạ để cứu vãn bề mặt nhãn cầu. Tuy nhiên, đặc điểm sinh lý của lượng nước mắt phản xạ này là chúng chứa thành phần chủ yếu là nước (aqueous), thiếu vắng hoàn toàn màng nhầy (mucin) để bám dính và màng mỡ (lipid) để chống bay hơi. Do đó, lượng nước này khi bơm ra không thể lưu lại trên nhãn cầu mà ngay lập tức trào ra ngoài mi mắt tạo thành triệu chứng chảy nước mắt. Kết quả chức năng là mắt "ướt đẫm", nhưng bản chất sinh lý sâu xa là bề mặt giác mạc thực tế vẫn đang khô hạn, tổn thương, và hoàn toàn thiếu vắng lớp bôi trơn đạt tiêu chuẩn y khoa.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến là: "Mắt đang chảy rất nhiều nước mắt thì chắc chắn không thể bị khô mắt, do đó việc bác sĩ kê đơn thuốc nước mắt nhân tạo là sai lầm và gây thừa thãi nước cho mắt". Bằng chứng sinh lý học phủ nhận hoàn toàn lối tư duy này: Việc từ chối sử dụng nước mắt nhân tạo (đặc biệt là các loại có bổ sung lipid và chất tạo độ nhầy) vì nghĩ rằng mắt đã dư nước sẽ dẫn đến sự kiệt quệ hệ thống thị giác. Lượng nước trào ra má là lượng nước hoàn toàn vô dụng đối với việc bôi trơn giải phẫu bề mặt. Nếu không có chất thay thế nhân tạo để phủ lấp khoảng trống của lớp lipid do viêm bờ mi gây ra, bề mặt nhãn cầu vẫn liên tục gửi tín hiệu "khô hạn" về não. Tuyến lệ chính sẽ bị ép phải hoạt động quá công suất liên tục ngày qua ngày để sản xuất nước mắt phản xạ, cuối cùng dẫn đến mệt mỏi tuyến lệ, xơ hóa và suy giảm chức năng tiết nước mắt mạn tính không thể phục hồi. (Theo các đồng thuận lâm sàng từ TFOS DEWS II - Báo cáo lần 2 của Hội nghị Quốc tế về Khô mắt, sự mất ổn định phim nước mắt do viêm bờ mi là nguyên nhân hàng đầu gây ra phản xạ chảy nước mắt nghịch lý này).
3.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
- A. Góc độ chuyên môn:
- Sự duy trì tình trạng viêm bờ mi mạn tính sẽ dẫn đến các tổn thương cấu trúc không thể đảo ngược: Teo tuyến Meibomius vĩnh viễn [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], Sẹo hóa và biến dạng bờ mi sụn mi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế phá hủy: Sự ứ đọng chất tiết lâu ngày cùng với các phản ứng viêm mạn tính qua trung gian cytokine tại rìa mi mắt sẽ kích hoạt sự tăng sinh nguyên bào sợi. Các mô tuyến Meibomius khỏe mạnh dần bị thay thế bởi các mô sẹo xơ hóa. Các nang tuyến bị bít tắc, teo nhỏ lại và biến mất hoàn toàn trên hình ảnh chụp cắt lớp biểu mô tuyến (Meibography). Khi bờ mi bị sẹo hóa, cấu trúc sụn mi bị biến dạng, gây lật mi hoặc quặm mi.
- Tiến trình suy giảm này diễn ra âm thầm, tính bằng tháng hoặc năm, tỷ lệ nghịch với số lượng tuyến Meibomius còn tồn tại để duy trì chức năng thị giác bề mặt.
- B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Bệnh nhân mắc viêm bờ mi thường có tâm lý trì hoãn và chủ quan, tự ngụy biện rằng: "Đây chỉ là tình trạng mỏi mắt, cộm ngứa một chút do làm việc máy tính nhiều, cứ để tự nhiên nhắm mắt nghỉ ngơi rồi sẽ hết, không cần thiết phải tốn thời gian chườm ấm hay vệ sinh bờ mi mỗi ngày".
- Tư duy này là một sai lầm phá hủy cấu trúc mắt vĩnh viễn. Tôi phải thẳng thắn khẳng định rằng: Sự teo tuyến Meibomius do viêm mạn tính là quá trình tổn thương KHÔNG THỂ ĐẢO NGƯỢC. Một khi các ống tuyến tiết mỡ trên bờ mi đã chết và xơ hóa, mắt của bạn sẽ vĩnh viễn mất đi khả năng giữ ẩm tự nhiên. Bề mặt giác mạc sẽ sống trong tình trạng khô hạn nhân tạo suốt phần đời còn lại, đối diện với nguy cơ viêm loét giác mạc tái diễn, thị lực mờ nhòe mạn tính, và bạn sẽ phải phụ thuộc hoàn toàn vào các dung dịch bôi trơn nhân tạo đắt đỏ.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC lơ là bỏ qua các bước vệ sinh mi mắt khi có triệu chứng cộm ngứa. Bắt buộc phải thực hiện nghiêm ngặt phác đồ chườm ấm (để làm tan chảy lớp mỡ bệnh lý bít tắc) và vệ sinh bờ mi cơ học bằng dung dịch chuyên dụng hàng ngày theo đúng chỉ định của bác sĩ nhãn khoa nhằm cứu vãn những tuyến Meibomius còn đang hoạt động.
