[6.1.] chẩn đoán Viêm túi lệ - Khai thác triệu chứng và khám thực thể vùng túi lệ.
[6] Viêm túi lệ được chẩn đoán như thế nào?
6.1.1. Khai thác bệnh sử và động học của triệu chứng chảy nước mắt sống (Epiphora)
- (1) Ví dụ: Trong quá trình hỏi bệnh, một bệnh nhân viêm túi lệ mạn tính phàn nàn rằng nước mắt của họ luôn đọng thành giọt lớn ở góc mắt và chảy tràn ra gò má ngay cả khi đang ngồi yên tĩnh trong phòng kín đọc sách. Ngược lại, một bệnh nhân khác bị khô mắt hoặc viêm kết mạc bề mặt lại khai rằng mắt họ chỉ giàn giụa nước khi đi xe máy ngoài đường bị gió tạt vào, hoặc khi nhìn màn hình máy tính quá lâu mà quên chớp mắt.
- (2) Phân tích: Việc phân định rõ ràng hoàn cảnh khởi phát của triệu chứng chảy nước mắt là bước sống còn đầu tiên trong chẩn đoán, bởi nó đại diện cho hai cơ chế sinh lý hoàn toàn trái ngược nhau. Bác sĩ lâm sàng bắt buộc phải phân biệt được hiện tượng tăng tiết nước mắt phản xạ (hypersecretion/tearing) và hiện tượng chảy nước mắt sống do chướng ngại vật lý (epiphora). Tuyến lệ chính (main lacrimal gland) nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt chỉ hoạt động mạnh khi bề mặt nhãn cầu bị kích thích cơ học, hóa học hoặc do cảm xúc. Trong khi đó, ở trạng thái sinh lý nghỉ ngơi bình thường, lượng nước mắt cơ sở (basal tear) do các tuyến lệ phụ tiết ra rất ít, vừa đủ để bôi trơn giác mạc và được hệ thống lệ đạo (từ lỗ lệ đến ống lệ mũi) hút một cách êm ái xuống ngách mũi dưới. Bệnh sử của viêm túi lệ (dacryocystitis) luôn gắn liền với cơ chế epiphora: đường ống thoát ở phía dưới (ống lệ mũi) bị tắc nghẽn cơ học do sỏi, hẹp do xơ hóa tuổi già, hoặc viêm niêm mạc. Khi đường cống bị tắc, nước mắt cơ sở dù tiết ra với tốc độ rất chậm cũng không có đường thoát, dẫn đến ứ đọng liên tục làm đầy hồ lệ (lacrimal lake) và tràn ra ngoài. Sự ứ đọng nước mắt tù đọng trong khoang túi lệ chính là môi trường nuôi cấy hoàn hảo để vi khuẩn sinh sôi, kích hoạt chuỗi phản ứng viêm túi lệ tiếp theo.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của bệnh nhân là: "Mắt tôi lúc nào cũng ướt nhèm, dử mắt ra liên tục chứng tỏ mắt tôi đang bị yếu, tuyến nước mắt bị rối loạn làm việc quá sức nên tiết ra nhiều nước". Để đập tan lầm tưởng này, chúng ta hãy xét ví dụ một bệnh nhân bị viêm túi lệ đã xuất hiện khối sưng nhỏ ở hố lệ nhưng tuyến lệ chính và phụ trên nhãn cầu hoàn toàn khỏe mạnh. Bằng chứng sinh lý học chứng minh rằng, lượng nước mắt đọng trên mi mắt bệnh nhân hoàn toàn không phải do sản xuất dư thừa, mà là một lượng thể tích nước mắt tĩnh bị kẹt lại do không thể chui qua một ống lệ mũi đã bị bịt kín. Nếu bác sĩ tuyến cơ sở nghe theo bệnh sử chủ quan của người bệnh và kê các loại thuốc nhỏ mắt có chứa corticoid hoặc thuốc co mạch với mục đích "cầm nước mắt" hay "giảm đỏ", đó là một sai lầm y khoa tai hại. Việc nhỏ các hóa chất này không những không thể khơi thông đường ống tắc nghẽn vật lý đang giấu kín dưới xương hàm trên, mà còn tiêu diệt hệ miễn dịch tự nhiên trên bề mặt nhãn cầu, vô tình tiếp tay cho vi khuẩn từ túi lệ đang viêm tràn lên gây loét thủng giác mạc.
6.1.2. Khám thực thể: Định vị ranh giới giải phẫu và đánh giá tính chất khối sưng tại hố lệ
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ khám thực thể vùng góc mắt trong bằng cách sờ nắn, ở bệnh nhân viêm túi lệ cấp, bác sĩ sẽ xác định được một khối sưng căng cứng, tấy đỏ, tỏa nhiệt nóng và đặc biệt vị trí tâm điểm của khối sưng này luôn nằm nghiêm ngặt ở phía dưới một dải xơ cứng chạy ngang qua góc mắt (dây chằng mi trong). Ngược lại, nếu tâm điểm của khối sưng nằm đè lên trên hoặc hoàn toàn vượt lên phía trên dải xơ cứng này, bác sĩ lập tức phải nghi ngờ một bệnh lý khác biệt hoàn toàn.
- (2) Phân tích: Thao tác tìm kiếm mốc giải phẫu trong lúc khám thực thể không phải là một thủ tục hình thức, mà là quy trình định vị bản chất bệnh lý dựa trên cấu trúc xương và mạc mô. Túi lệ (lacrimal sac) được đặt vùi sâu trong hố lệ (lacrimal fossa) của xương hàm trên và xương lệ. Phía trên của hố lệ bị giới hạn bởi sự bám ngang của dây chằng mi trong (medial canthal tendon) - một dải gân chắc chắn neo giữ các bó cơ vòng mi vào mào lệ trước. Khi ống lệ mũi bị tắc, sự nhân lên của vi khuẩn sinh mủ làm áp lực bên trong túi lệ tăng vọt. Vì phía sau, phía trong và phía ngoài của túi lệ đều là vách xương cứng và mạc ổ mắt chắc chắn, đồng thời phía trên bị khóa chặt bởi dây chằng mi trong, khối áp xe không còn con đường nào khác ngoài việc phình giãn xuyên qua lớp mạc yếu nhất ở phía trước và lan xuống dưới theo hướng của ống lệ mũi. Do đó, đặc trưng giải phẫu lâm sàng tuyệt đối của viêm túi lệ là khối sưng luôn bắt đầu và phát triển chủ yếu ở vùng dưới nếp dây chằng mi trong.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của các bác sĩ cấp cứu không chuyên khoa là: "Cứ bệnh nhân vào viện với tình trạng sưng nề đỏ tấy toàn bộ vùng góc mắt trong, lan cả lên mi trên và cung mày, ấn vào đau chói thì cứ chẩn đoán mặc định là viêm túi lệ cấp tính và kê đơn kháng sinh". Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc đo lường lực ấn tay chính xác bằng milimet thủy ngân trong khám thực thể, nhưng các hướng dẫn y văn kinh điển luôn nhấn mạnh việc sờ nắn tìm dây chằng mi trong là bắt buộc. Hãy lấy ví dụ một ca lâm sàng bệnh nhân bị sưng phù tấy đỏ góc mắt, nhưng khi bác sĩ nhãn khoa sờ nắn cẩn thận lại nhận thấy tâm điểm của ổ sưng nóng nằm gồ cao hẳn lên phía trên nếp dây chằng mi trong. Giải phẫu học hốc mắt khẳng định, túi lệ sinh lý vĩnh viễn không thể vượt qua hàng rào gân cốt này để phình ngược lên trên. Khối sưng phía trên dây chằng mi trong này thực chất là dấu hiệu của rò mủ từ xoang sàng (ethmoid sinusitis), viêm mủ đường xuất tiết xoang trán, hoặc viêm tế bào vùng ròng rọc cơ chéo trên. Việc lầm tưởng và chẩn đoán sai vị trí giải phẫu này sẽ dẫn đến việc chỉ định rạch chích mủ (incision and drainage) nhầm chỗ, khiến dao mổ đi lạc vào khoang mỡ hốc mắt, gây tổn thương hệ thống ròng rọc vận nhãn và bỏ sót hoàn toàn ổ áp xe thực sự đang tàn phá nền sọ từ bên trong xoang.
6.1.3. Khám thực thể hệ thống dẫn lưu: Nghiệm pháp bộc lộ (Regurgitation test) và sự toàn vẹn màng bao
- (1) Ví dụ: Bác sĩ đặt ngón tay cái nhẹ nhàng lên khối sưng ở hố lệ của bệnh nhân, sau đó tăng dần lực ép hướng chéo về phía gốc mũi và hơi lên trên. Ở một bệnh nhân viêm túi lệ mạn tính, thao tác này lập tức ép một dải mủ đặc màu vàng xanh trào ngược ồ ạt ra ngoài thông qua các lỗ lệ (punctum) nằm trên rìa bờ mi.
- (2) Phân tích: Thao tác ép hố lệ (nghiệm pháp bộc lộ hay nghiệm pháp trào ngược) là một thử nghiệm cơ học kinh điển nhằm kiểm tra áp lực thủy tĩnh và tính thông suốt một phần của hệ thống dẫn lưu. Sinh lý bệnh của viêm túi lệ bao hàm một sự tắc nghẽn cơ học ở ngõ ra phía dưới (ống lệ mũi) nhưng ngõ vào phía trên (tiểu quản lệ chung) ban đầu vẫn mở. Túi lệ lúc này biến thành một chiếc bình thủy tinh chỉ có một nắp hở ở đỉnh. Dưới tác động nhân lên của vi khuẩn tạo mủ, lòng túi lệ chứa đầy xác bạch cầu và dịch rỉ viêm. Lực ép ngón tay của bác sĩ sẽ trực tiếp làm giảm thể tích khoang hố lệ, khiến áp lực thủy tĩnh nội nang tăng cao đột ngột. Do mủ không thể đi xuống ống lệ mũi đã bị tắc, dòng chất lỏng bắt buộc phải tìm đường thoát có điện trở cơ học thấp nhất, chính là trào ngược qua hệ thống van Rosenmüller, đi dọc theo tiểu quản lệ và đùn ra tại lỗ lệ. Sự hiện diện của dịch mủ trào ngược là bằng chứng vàng để khẳng định ổ nhiễm trùng nằm chính xác bên trong lòng túi lệ, phân biệt nó với các tổn thương viêm ngoài da bề mặt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng mang tính tàn phá của nhiều điều dưỡng và bác sĩ nội khoa là: "Nếu khám túi lệ bằng cách sờ nắn bề mặt mà chưa thấy trào mủ rõ ràng, thì cứ tiến hành dùng kim bơm nước muối sinh lý vào lỗ lệ (thủ thuật syringing) để ép mủ trào ra cho dễ chẩn đoán". Bằng chứng giải phẫu bệnh khẳng định đây là một hành động nghiêm cấm tuyệt đối (chống chỉ định) trong giai đoạn viêm túi lệ cấp tính sưng nề. Hãy xét ví dụ một bệnh nhân đang có khối áp xe túi lệ cấp sưng tấy, màng bao túi lệ (lacrimal sac fascia) lúc này đang bị các men tiêu protein của vi khuẩn ăn mòn, căng giãn mỏng tang như một tờ giấy ướt. Nếu bác sĩ cố tình đưa kim bơm rửa lệ đạo vào lỗ lệ và bơm nước dưới áp lực của xilanh, áp lực thủy tĩnh nhân tạo này thay vì đẩy mủ trào ngược ra ngoài một cách êm ái, nó sẽ lập tức làm bục vỡ toàn bộ vách túi lệ đang hoại tử. Lượng mủ viêm khổng lồ bị ép tràn vào mạng lưới mô liên kết lỏng lẻo phía trước vách ổ mắt, ngay lập tức biến một tình trạng viêm túi lệ khu trú thành bệnh lý viêm mô tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis) lan rộng trầm trọng. Sự nôn nóng dùng thiết bị can thiệp thay cho ngón tay khám thực thể đã trực tiếp gây ra biến chứng do thầy thuốc (iatrogenic complication). Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định nghiệm pháp bơm rửa lệ đạo bị cấm trong đợt viêm cấp, và chỉ được thực hiện bằng lực ấn ngón tay vô cùng nhẹ nhàng.
6.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng cần nhận diện khẩn cấp: Trong quá trình thăm khám viêm túi lệ cấp, nếu phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước (proptosis) [CẤP CỨU]. Bệnh nhân mất khả năng liếc mắt linh hoạt theo hướng dẫn, kèm theo đau chói sâu trong hốc mắt khi cố gắng cử động nhãn cầu (hạn chế vận nhãn - ophthalmoplegia) [CẤP CỨU]. Kèm theo sự suy giảm thị lực sắc bén (nhìn mờ đi rõ rệt), hoặc đồng tử phản xạ ánh sáng kém (RAPD dương tính) [CẤP CỨU]. Bệnh nhân xuất hiện sốt cao rét run, lơ mơ hoặc nôn mửa [CẤP CỨU].
- Cơ chế sinh lý bệnh: Đây là bằng chứng y khoa tuyệt đối chứng minh rằng khối áp xe viêm túi lệ đã không còn khu trú an toàn trước vách ổ mắt. Các men phá hủy mô của vi khuẩn đã đục thủng hoàn toàn lớp rào chắn cơ học là vách ổ mắt (orbital septum), để mủ viêm tự do tràn vào khoang hậu vách, trực tiếp kích hoạt viêm mô tế bào hốc mắt (orbital cellulitis). Sự lấp đầy mủ trong không gian hốc mắt khép kín làm tăng vọt áp lực chèn ép cơ học, bóp nghẹt động mạch trung tâm võng mạc gây nhồi máu thần kinh thị giác. Đáng sợ hơn, thông qua mạng lưới tĩnh mạch góc không có van một chiều, cục máu đông chứa vi khuẩn sẽ bị hút ngược thẳng vào não, gây huyết khối tĩnh mạch xoang hang (cavernous sinus thrombosis) - một biến chứng nội sọ gây áp xe não.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tiến trình từ viêm túi lệ cấp vượt rào vào hốc mắt và lên não bộ diễn ra với tốc độ hủy diệt, hoại tử tế bào thần kinh thị giác có thể trở thành vĩnh viễn không thể đảo ngược chỉ trong vòng 12 đến 24 giờ. Nguy cơ tử vong đối với biến chứng huyết khối tĩnh mạch xoang hang là rất cao.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Sự chủ quan và sai lầm phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân khi sờ thấy một "cục mụn" sưng to, đau nhức ở góc mắt thường tự hợp lý hóa rằng đây chỉ là mụn bọc, chắp lẹo thông thường do nóng trong người. Thay vì đi khám để được bác sĩ đánh giá ranh giới giải phẫu, họ tự ý đứng trước gương, dùng hai móng tay bấm véo, bóp mạnh vào khối áp xe sưng tấy với hy vọng "nặn được ngòi mủ ra sẽ nhanh khỏi". Khi thấy nhức mắt vào tận trong óc, họ tự nhủ "do nặn đau nên mắt nó nhức lây một lúc rồi hết", và sau đó lên giường đi ngủ.
- Phản biện đanh thép: Bóp nặn một khối viêm túi lệ cấp tính đang tấy đỏ là một hành động tự sát trực tiếp. Bác sĩ xin khẳng định, khối sưng này hoàn toàn không phải là mụn ngoài da, mà nó là một khoang chứa mủ khổng lồ nằm áp sát vào nền sọ. Khi bạn dùng tay bóp ép cơ học không kiểm soát, ranh giới của màng túi lệ vốn đang viêm loét mỏng manh sẽ bị ép vỡ nát. Mủ viêm thay vì thoát ra ngoài qua lỗ chân lông như bạn ảo tưởng, nó sẽ bị áp lực ép phụt sâu vào bên trong khoang hốc mắt, trôi theo dòng máu trào ngược vào xoang hang não bộ. Bạn không nặn mủ ra ngoài, mà bạn đang dùng tay đẩy trực tiếp vi khuẩn vào não của mình. Sự mờ mắt hay cứng nhãn cầu ngay sau đó không phải do mỏi, mà do dây thần kinh thị giác của bạn đang bắt đầu hoại tử vì thiếu máu. Nếu bạn đi ngủ chờ đợi triệu chứng thuyên giảm, rất có thể bạn sẽ tỉnh dậy với một con mắt mù lòa vĩnh viễn hoặc rơi vào trạng thái hôn mê do viêm màng não.
- Lời khuyên hành động: * TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý sờ nắn, day ấn, chườm nóng hay dùng kim băng tăm nhọn chọc vỡ khối sưng đỏ ở góc mắt trong bất kỳ hoàn cảnh nào.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG để mặc tình trạng tự diễn biến nếu phát hiện mắt sưng lồi to, cứng đờ và thị lực mờ đi.
- Người bệnh BẮT BUỘC PHẢI đến ngay phòng cấp cứu của các bệnh viện lớn hoặc trung tâm nhãn khoa tuyến cuối. Sự sống còn của nhãn cầu và tính mạng lúc này hoàn toàn phụ thuộc vào việc được chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hốc mắt khẩn cấp để đánh giá ranh giới mủ, đồng thời truyền ngay lập tức kháng sinh phổ rộng liều cao vào tĩnh mạch trước khi mủ chạm tới màng não.
