[7.1] Những việc nào cần thực hiện ngay sau khi xảy ra chấn thương nhãn cầu trước khi đến cơ sở y tế.

khoảng thời gian từ khi tai nạn xảy ra cho đến khi bệnh nhân tiếp cận được bác sĩ chuyên khoa được gọi là "khoảng thời gian số không" (Zero-hour). Những can thiệp sơ cứu tại hiện trường trong giai đoạn này không mang tính chất điều trị dứt điểm, mà là những biện pháp cơ học và sinh lý học khẩn cấp nhằm phong tỏa sự tàn phá cấu trúc, giữ lại cơ hội cuối cùng cho phẫu thuật vi phẫu.

7.1.1 Thiết lập hàng rào bảo vệ cơ học bằng khiên che cứng (Shielding) đối với chấn thương đụng dập và xuyên thấu

• (1) Ví dụ: Nguyên tắc này giống như việc bạn phải bảo vệ một quả trứng gà vừa bị nứt vỏ. Bạn không thể dùng tay hay giẻ bóp chặt quả trứng lại vì lòng đỏ sẽ phòi ra ngoài; bạn bắt buộc phải lấy một chiếc hộp nhựa cứng úp lên trên quả trứng để ngăn các vật khác tiếp tục va đập vào nó.
• (2) Phân tích: Ngay sau khi xảy ra va đập hoặc có vật sắc nhọn đâm vào mắt, hành động đầu tiên là phải cách ly nhãn cầu khỏi mọi tác động cơ học ngoại lai. Bác sĩ yêu cầu sử dụng một khiên che mắt y tế (Fox eye shield) hoặc các vật dụng tương đương tại hiện trường (như một chiếc cốc giấy, nửa quả bóng bàn, nắp chai nhựa lớn, nắp bát ăn cơm) úp hờ lên vùng hốc mắt. Viền của vật bảo vệ phải tựa vững chắc lên khung xương trán và xương gò má, tuyệt đối không được chạm vào mi mắt hay bề mặt giác mạc. Về mặt sinh cơ học, biện pháp này phân tán toàn bộ lực ép từ bên ngoài vào khung xương ổ mắt vững chắc, duy trì một khoảng không gian an toàn cho nhãn cầu. Nếu nhãn cầu đã bị vỡ (Ruptured globe), việc úp khiên che cứng sẽ ngăn chặn sự gia tăng áp lực nội nhãn (IOP) cơ học, từ đó phong tỏa hiện tượng phòi tổ chức nội nhãn (như mống mắt, dịch kính, võng mạc) ra ngoài qua vết rách củng-giác mạc.

• (3) Phản biện + Ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Khi thấy mắt bị rách và chảy máu nhiều, phản xạ tự nhiên của người bệnh và những người xung quanh là: "Phải dùng một cuộn bông gạc thật dày, đắp trực tiếp lên mắt và lấy tay ấn đè thật chặt, hoặc quấn băng thun ép chặt lại để cầm máu như khi bị đứt tay đứt chân".
• Phản biện bằng giải phẫu học: Việc áp dụng nguyên tắc "băng ép cầm máu" của ngoại khoa chung vào nhãn khoa là một sai lầm tàn khốc trực tiếp giết chết con mắt. Nhãn cầu là một khoang chứa dịch lỏng có áp suất. Khi vỏ nhãn cầu bị rách, hành động lấy băng gạc ấn đè lên sẽ tạo ra một áp lực bóp nghẹt khổng lồ. Áp lực này sẽ hoạt động như một cái bơm, tống đẩy toàn bộ thể mi, thủy tinh thể và mạng lưới thần kinh võng mạc (Retina) phòi thẳng ra ngoài ổ mắt thấm vào cuộn gạc đó (hiện tượng xuất huyết tống máu - Expulsive hemorrhage). Các tế bào thần kinh khi bị lôi tuột ra khỏi nguồn nuôi dưỡng hắc mạc sẽ hoại tử nát vụn không thể phục hồi. Con mắt sẽ xẹp lép và phải múc bỏ hoàn toàn chỉ vì hành động băng ép sai lầm này.
• Bằng chứng chuyên môn: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Chấn thương Nhãn cầu của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nghiêm cấm tuyệt đối việc sử dụng băng ép (Pressure patch) trong mọi trường hợp nghi ngờ vỡ nhãn cầu hở, đồng thời chỉ định khiên che cứng (Rigid shield) là biện pháp sơ cứu tiêu chuẩn vàng duy nhất tại hiện trường.

7.1.2 Bất động tuyệt đối dị vật xuyên thấu và thiết lập tư thế trọng lực (Immobilization and Positioning)

• (1) Ví dụ: Tình trạng này giống như một đường ống dẫn nước áp lực cao bị một cây đinh rỉ sét đâm thủng và mắc kẹt lại. Cây đinh tuy gây thủng nhưng lại đóng vai trò như một cái nút bít tạm thời giữ cho nước không xịt ra ồ ạt. Nếu bạn vội vàng nhổ cây đinh đó ra, nước sẽ phun trào không thể kiểm soát.
• (2) Phân tích: Khi có dị vật kích thước lớn (như mũi dao, kéo, đinh sắt, cành cây) đâm xuyên và còn thò một phần ra ngoài nhãn cầu, nguyên tắc sinh lý bệnh tối thượng là phải giữ nguyên hiện trạng. Nạn nhân không được phép tự rút dị vật, đồng thời phải duy trì tư thế nằm ngửa, đầu kê cao khoảng 30 đến 45 độ (Fowler's position). Về mặt giải phẫu cơ học, dị vật đang găm tại chỗ tạo ra một nút bít (Tamponade) bịt kín vết rách mạch máu và màng vỏ nhãn cầu, giúp duy trì tạm thời một phần áp suất nội nhãn. Tư thế kê cao đầu sử dụng trọng lực để làm giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, từ đó giảm áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc (Episcleral venous pressure), giúp hạn chế sự chảy máu ồ ạt vào trong buồng tiền phòng (Xuất huyết tiền phòng - Hyphema) hoặc buồng dịch kính.
• (3) Phản biện + Ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Người bệnh bị đinh đâm vào mắt thường vô cùng hoảng loạn, đau đớn và tự nghĩ rằng: "Cái đinh cắm trong mắt gây cộm nhức quá, phải nắm lấy nó rút phăng ra ngoài ngay lập tức cho đỡ vướng, sau đó mới đi bệnh viện khâu lại".
• Phản biện bằng sinh cơ học: Hành động tự rút dị vật bằng tay không tại hiện trường là sự hủy diệt cấu trúc nhãn cầu tồi tệ nhất. Dị vật khi đâm vào mắt thường có các gờ sắc nhọn hoặc hình móc câu tàng hình bên dưới giác mạc. Khi bạn dùng lực bạo lực kéo ngược nó ra, các cạnh sắc này sẽ móc vào mống mắt, xé toạc bao thủy tinh thể và dứt đứt các dây chằng treo. Hơn nữa, sự thay đổi áp suất đột ngột khi rút dị vật sẽ tạo ra lực hút chân không, kéo theo dịch kính và màng võng mạc phòi tuột ra ngoài theo đường rút. Việc lấy dị vật nội nhãn (Intraocular foreign body removal) bắt buộc phải được thực hiện trong phòng mổ vi phẫu, nơi bác sĩ đã thiết lập sẵn hệ thống truyền dịch bơm áp lực duy trì (Infusion line) để đảm bảo nhãn cầu không bị xẹp lép trong khoảnh khắc dị vật được rút ra.
• Bằng chứng chuyên môn: Hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác lập quy tắc cấm kỵ: Tuyệt đối không thao tác, rút hoặc cố gắng loại bỏ bất kỳ dị vật xuyên thấu nào tại hiện trường cấp cứu ngoại viện.

7.1.3 Pha loãng nồng độ hóa chất khẩn cấp bằng thủy liệu pháp (Copious Irrigation) đối với chấn thương bỏng hóa chất

• (1) Ví dụ: Xử trí bỏng hóa chất ở mắt không giống như dập lửa bằng bình chữa cháy, mà giống như việc bạn phải ném một miếng thịt đang bị ngâm trong axit đậm đặc vào một dòng sông lớn đang chảy xiết. Dòng nước khổng lồ sẽ pha loãng, rửa trôi và làm mất đi hoàn toàn khả năng ăn mòn của hóa chất đó.
• (2) Phân tích: Lưu ý chuyên môn quan trọng: Đây là ngoại lệ duy nhất trong chấn thương nhãn khoa mà bệnh nhân phải mở mắt ra thay vì che lại. Khi mắt bị tạt hóa chất (đặc biệt là kiềm mạnh như vôi tôi, xút, amoniac, hoặc axit), hành động sinh tử là ngay lập tức mở trừng mắt và rửa dội liên tục bằng bất kỳ nguồn nước sạch nào có sẵn (nước lọc đóng chai, nước máy, nước mưa, nước muối sinh lý) trong ít nhất 15 đến 30 phút liên tục trước khi lên xe đi cấp cứu. Về mặt sinh lý bệnh học, hóa chất kiềm (Alkali) có khả năng xà phòng hóa màng tế bào (Saponification), xuyên thủng lớp nhu mô giác mạc và lọt vào buồng tiền phòng chỉ trong vòng 3 đến 5 phút. Khi kiềm ngấm vào, nó sẽ nung chín hóa lỏng các tế bào gốc vùng rìa giác mạc (Limbal stem cells) - nơi duy nhất sinh ra các tế bào tái tạo độ trong suốt của giác mạc. Dòng nước rửa với lưu lượng lớn sẽ trực tiếp pha loãng nồng độ hóa chất, rửa trôi các hạt hóa chất ngầm dưới cùng đồ mi, và đưa độ pH bề mặt nhãn cầu dần trở về mức sinh lý trung tính.

• (3) Phản biện + Ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Khi bị vôi tôi (kiềm) bắn vào mắt, người dân thường truyền tai nhau mẹo dân gian: "Vôi là chất kiềm, vậy thì vắt vài giọt chanh (axit) vào mắt để trung hòa hóa học, hoặc chạy ngay đi tìm vòi nước nóng để rửa cho sạch mủ, hoặc cứ nhắm chặt mắt lại nhờ người nhà chở xe máy đến bệnh viện cách đó 1 tiếng đồng hồ rồi nhờ bác sĩ rửa cho chuyên nghiệp".
• Phản biện bằng sinh lý hóa học: Đây là những lầm tưởng giết chết giác mạc vĩnh viễn. Thứ nhất, việc vắt axit vào kiềm để "trung hòa" sẽ tạo ra phản ứng sinh nhiệt ồ ạt (Exothermic reaction). Nhiệt lượng bùng phát này sẽ luộc chín toàn bộ nhu mô giác mạc và kết mạc ngay lập tức. Thứ hai, hóa chất kiềm tàn phá mô theo đơn vị giây. Nếu bạn nhắm chặt mi mắt (tạo thành một lò ấp hóa chất) và chờ 1 tiếng đồng hồ để đến bệnh viện, lúc đó toàn bộ giác mạc đã bị nấu chín thành màu trắng đục như lòng trắng trứng luộc, tế bào gốc đã chết sạch sành sanh. Việc bác sĩ rửa mắt lúc này chỉ còn ý nghĩa dọn dẹp hiện trường hoại tử, bệnh nhân sẽ mù lòa vĩnh viễn do sẹo giác mạc dày đặc.
• Bằng chứng chuyên môn: Hướng dẫn Cấp cứu Nhãn khoa Quốc tế (International Council of Ophthalmology - ICO) xác định: Rửa mắt khẩn cấp, số lượng lớn, ngay lập tức tại hiện trường (Copious irrigation at the scene) là yếu tố tiên lượng duy nhất mang tính quyết định đến sự sống còn của thị lực trong bỏng hóa chất, quan trọng hơn bất kỳ loại thuốc hay can thiệp phẫu thuật nào sau đó tại bệnh viện.

7.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Các hành động sơ cứu tại hiện trường quyết định trực tiếp đến việc bệnh nhân sẽ giữ được mắt hay phải múc bỏ vĩnh viễn. Các tình huống chấn thương nhãn cầu bắt buộc phải đưa vào chế độ báo động cấp cứu tối khẩn bao gồm: Mắt bị tạt hóa chất (đặc biệt là vôi, hóa chất tẩy rửa công nghiệp) [CẤP CỨU]; Nhãn cầu xẹp lép, méo mó, có máu và tổ chức màu đen phòi ra từ tròng trắng/tròng đen [CẤP CỨU]; Dị vật cứng đâm xuyên lòi một phần ra ngoài mắt [CẤP CỨU].

Cơ chế tàn phá giải phẫu diễn ra vô cùng khốc liệt: Bỏng hóa chất kiềm sẽ xà phòng hóa và luộc chín vĩnh viễn toàn bộ tế bào gốc giác mạc chỉ trong vài phút đến vài giờ. Nếu nhãn cầu vỡ mở không được bảo vệ đúng cách, vi khuẩn từ môi trường sẽ xâm nhập sâu, gây hoại tử hóa lỏng nung mủ toàn bộ võng mạc (Endophthalmitis) trong 12 đến 24 giờ. Khoảng thời gian từ lúc tai nạn đến lúc phẫu thuật viên tiếp cận được nhãn cầu là cuộc đua sinh tử, mọi thao tác sai lầm đều phải trả giá bằng đôi mắt.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Cực kỳ nhiều bệnh nhân khi bị tai nạn nát mắt thường hoảng loạn làm những việc trái khoáy: Lấy các loại lá cây giã nát đắp vào mắt hở để "cầm máu sát trùng"; lấy tay day dụi liên tục vào mắt bị thương; tự ý vạch mi mắt ra rửa nước vào nhãn cầu đang bị vỡ nát vì nghĩ rằng rửa đi cho sạch máu bầm.
• Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa tuyệt đối nghiêm cấm các hành vi mang tính chất hủy diệt này. Khi mắt đã vỡ toác, vỏ bảo vệ không còn. Việc bạn dội nước vào vết thương hở là hành vi bơm trực tiếp nguồn nước đầy vi sinh vật vào tận trung ương não bộ, biến con mắt thành một lò ấp mủ thối rữa. Việc bạn đắp lá cây hay dùng tay vạch mi mắt sẽ tạo sức ép cơ học tống thẳng toàn bộ tế bào thị giác và thủy tinh thể lòi ra ngoài ổ mắt. Khi mô thần kinh đã đứt lìa phòi ra ngoài thì không một công nghệ y khoa nào trên thế giới có thể nhét chúng vào và làm chúng sống lại được.
• Lời khuyên hành động:

• NẾU BỊ BỎNG HÓA CHẤT (Vôi, Axit, Hóa chất tạt): Hành động sống còn duy nhất là banh rộng mắt ra, lấy vòi nước sạch xả chảy liên tục tràn qua mắt từ 15 đến 30 phút, tuyệt đối không được nhắm mắt lại. Sau đó mới đi cấp cứu.
• NẾU BỊ VA ĐẬP VỠ MẮT HOẶC VẬT NHỌN ĐÂM XUYÊN: TUYỆT ĐỐI KHÔNG rửa nước, TUYỆT ĐỐI KHÔNG rút dị vật, TUYỆT ĐỐI KHÔNG băng ép chặt hay đắp bất kỳ thứ gì. Việc duy nhất được làm là úp một cái cốc sạch bảo vệ hốc mắt, dán băng dính cố định, và lập tức chuyển bệnh nhân bằng xe cấp cứu đến Bệnh viện chuyên khoa Mắt hoặc Đa khoa tuyến cao nhất NGAY LẬP TỨC.

• [5.2] Những phương pháp khám và cận lâm sàng nào có vai trò đánh giá mức độ chấn thương nhãn cầu.
• [5.3] Vì sao chụp cắt lớp vi tính hốc mắt có thể cần thiết trong một số trường hợp chấn thương nhãn cầu.
• [8.4] Vì sao người bị chấn thương nhãn cầu vẫn cần được tái khám định kỳ ngay cả khi thị lực đã cải thiện.