[8.2] Chức năng riêng biệt của từng cơ vận nhãn.
[8] Các cơ vận nhãn giúp mắt cử động ra sao?
8.2.1 Chức năng và cơ chế sinh cơ học của Cơ trực trong (Medial Rectus) và Cơ trực ngoài (Lateral Rectus)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học: Hãy tưởng tượng nhãn cầu như một khối cầu được điều hướng bởi hai sợi cáp đối xứng, nằm chính xác trên mặt phẳng kinh tuyến ngang. Khi một sợi cáp kéo, nhãn cầu sẽ xoay quanh trục thẳng đứng Z.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý: Cơ trực trong và cơ trực ngoài thực hiện các vận động nhãn cầu cơ bản nhất trên mặt phẳng ngang. Cơ trực trong (được chi phối bởi dây thần kinh sọ số III - thần kinh vận nhãn) có chức năng sinh lý duy nhất là đưa nhãn cầu vào trong (khép nhãn cầu - adduction). Ngược lại, cơ trực ngoài (được chi phối bởi dây thần kinh sọ số VI - thần kinh vận nhãn ngoài) có chức năng duy nhất là đưa nhãn cầu ra ngoài (giạng nhãn cầu - abduction). Bản chất sinh cơ học tạo ra kết quả chức năng đơn cực này là do nguyên ủy của cả hai cơ đều xuất phát từ vòng gân chung Zinn ở đỉnh ổ mắt và bám tận vào củng mạc ở vị trí hoàn toàn song song với trục trước - sau của nhãn cầu (khi mắt ở vị trí nguyên phát).
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu: Một lầm tưởng rất phổ biến của các bác sĩ nội trú mới vào nghề là cho rằng: trong bệnh lý liệt dây thần kinh số VI gây liệt cơ trực ngoài, bệnh nhân không thể đưa nhãn cầu ra ngoài đơn thuần là do "đứt gãy hoặc mất hoàn toàn lực kéo của cơ trực ngoài". Bằng chứng giải phẫu thần kinh vận động đập tan lầm tưởng này thông qua Định luật Sherrington về sự phân bố thần kinh tương hỗ (Sherrington's law of reciprocal innervation). Sự hạn chế giạng nhãn cầu không chỉ do cơ trực ngoài mất lực, mà còn do hệ quả sinh lý học của việc cơ trực trong (cơ đối vận) không bị ức chế, dẫn đến hiện tượng co rút và xơ hóa thứ phát cơ trực trong. Nếu bác sĩ phẫu thuật chỉ tiến hành can thiệp làm mạnh cơ trực ngoài mà bỏ qua việc giải phóng sự co cứng giải phẫu của cơ trực trong, trục cơ học của nhãn cầu vẫn bị khóa chặt và cuộc phẫu thuật sẽ thất bại.
8.2.2 Chức năng và cơ chế sinh cơ học của Cơ trực trên (Superior Rectus)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học: Quá trình khám vận động nhãn cầu chuẩn mực trên lâm sàng, khi bác sĩ yêu cầu bệnh nhân phải liếc mắt ra phía ngoài góc tai rồi mới đưa mắt nhìn lên trần nhà.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý: Hoạt động của cơ trực trên phức tạp hơn rất nhiều do sự bất đối xứng của trục giải phẫu. Tác dụng sinh lý chính của cơ trực trên là đưa nhãn cầu lên trên (elevation). Tuy nhiên, cơ trực trên còn có tác dụng phụ thứ hai là xoáy trong (intorsion) và tác dụng phụ thứ ba là đưa nhãn cầu vào trong (adduction). Cơ chế giải phẫu cốt lõi chi phối hiện tượng này là do trục của cơ trực trên tạo với trục thị giác của nhãn cầu (khi nhìn thẳng) một góc xấp xỉ 23 độ. Lực kéo của cơ trực trên không hướng thẳng hàng với trục thị giác mà bị phân tán thành nhiều vector lực. Do đó, chức năng nâng nhãn cầu lên trên chỉ đạt hiệu suất cơ học 100% khi nhãn cầu đã được đưa ra ngoài (giạng) đúng 23 độ, làm cho trục thị giác trùng khớp hoàn toàn với trục giải phẫu của cơ.
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu: Lầm tưởng phổ biến trong quy trình thăm khám là để kiểm tra chức năng thuần túy của cơ trực trên, bác sĩ chỉ cần yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng từ vị trí trung tâm lên trên. Bằng chứng giải phẫu cơ học chứng minh đây là kỹ thuật khám sai lệch. Khi mắt ở vị trí nhìn thẳng, vector lực đưa mắt lên trên là kết quả hiệp đồng của cả cơ trực trên và cơ chéo dưới. Để đánh giá cô lập và chính xác chức năng của cơ trực trên, nguyên tắc sinh cơ học bắt buộc là phải đưa nhãn cầu ra ngoài 23 độ để triệt tiêu các vector lực phụ. Nếu không tuân thủ nguyên lý góc bám giải phẫu này, việc chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương cơ trực trên và tổn thương cơ chéo dưới sẽ dẫn đến kết quả sai lệch.
8.2.3 Chức năng và cơ chế sinh cơ học của Cơ trực dưới (Inferior Rectus)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học: Bệnh nhân bị kẹt cơ trực dưới trong chấn thương vỡ sàn ổ mắt (blowout fracture) dẫn đến tình trạng mất khả năng đưa nhãn cầu lên trên do cơ chế dây thừng bị mắc kẹt.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý: Tương tự như đặc tính cơ học của cơ trực trên, trục cơ trực dưới cũng tạo với trục thị giác một góc 23 độ. Tác dụng sinh lý chính của cơ trực dưới là đưa nhãn cầu xuống dưới (depression). Tác dụng phụ thứ hai là xoáy ngoài (extorsion) và đưa mắt vào trong (adduction). Giải phẫu sinh cơ học quy định rằng, khi nhãn cầu được giạng ra ngoài 23 độ, vector lực của cơ trực dưới hoàn toàn hướng xuống dưới, phát huy tối đa công năng hạ nhãn cầu.
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu: Một lầm tưởng nguy hiểm trong phẫu thuật can thiệp cơ trực dưới là suy nghĩ: "Việc lùi cơ trực dưới (di dời điểm bám tận ra phía sau) với số lượng lớn sẽ chỉ làm thay đổi trục nhìn xuống của nhãn cầu". Bằng chứng giải phẫu bệnh học khu vực bao Tenon và mạc ổ mắt bẻ gãy lầm tưởng này. Cơ trực dưới có hệ thống liên kết mô liên kết cực kỳ chặt chẽ với sụn mi dưới thông qua mạc bao cơ (capsulopalpebral fascia). Việc lùi điểm bám của cơ trực dưới mà thiếu kỹ thuật bóc tách và giải phóng các dây chằng treo này sẽ dẫn đến một hệ quả giải phẫu tàn khốc: mi dưới bị kéo tụt xuống (retraction), gây hở mi vĩnh viễn và viêm loét giác mạc do phơi nhiễm, thay vì chỉ giải quyết vấn đề vận nhãn đơn thuần.
8.2.4 Chức năng và cơ chế sinh cơ học của Cơ chéo trên (Superior Oblique)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học: Chuyển động sinh lý của nhãn cầu khi con người thực hiện hành vi đọc sách (nhãn cầu bắt buộc phải chuyển động theo hướng xuống dưới và hội tụ vào trong).
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý: Cơ chéo trên là cơ dài nhất và sở hữu cấu trúc ròng rọc (trochlea) độc nhất trong hệ thống vận nhãn. Trục của phần gân cơ chéo trên (đoạn hoạt động sau khi vắt qua ròng rọc) tạo với trục thị giác một góc lớn lên tới 51 độ. Tác dụng sinh lý chính của cơ chéo trên là xoáy trong nhãn cầu (intorsion). Tác dụng phụ bao gồm đưa nhãn cầu xuống dưới (depression) và đưa nhãn cầu ra ngoài (abduction). Do góc tạo thành là 51 độ, cơ chế sinh cơ học chỉ ra rằng cơ chéo trên sẽ đóng vai trò hạ nhãn cầu (kéo mắt xuống dưới) mạnh mẽ nhất khi nhãn cầu được khép (đưa vào trong) một góc 51 độ.
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu: Lầm tưởng kinh điển nhất của sinh viên y khoa là tư duy danh xưng định hình chức năng: "Cơ chéo có tên là 'trên' thì chức năng chính là kéo nhãn cầu lên TRÊN". Bằng chứng giải phẫu học cơ học bẻ gãy hoàn toàn logic cơ bản này. Gân cơ chéo trên bám tận vào phần góc tư sau trên của bán cầu củng mạc (nằm phía sau đường xích đạo của nhãn cầu), và hướng của vector lực kéo là hướng về phía ròng rọc (nằm ở phía trước và trong của hốc mắt). Khi cơ chéo trên co lại, nó sẽ nhấc bổng phần cực sau của nhãn cầu lên cao. Hệ quả sinh lý cơ học tất yếu trên nguyên lý đòn bẩy là cực trước của nhãn cầu (nơi chứa giác mạc) sẽ bị ép bập bênh XUỐNG DƯỚI. Do đó, bất chấp tên gọi, bản chất giải phẫu của cơ chéo trên là một cơ hạ nhãn cầu.
8.2.5 Chức năng và cơ chế sinh cơ học của Cơ chéo dưới (Inferior Oblique)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học: Tư thế nghiêng đầu bù trừ (torticollis) đặc trưng ở bệnh nhân liệt thần kinh sọ số IV, nhằm mục đích mượn trọng lực và điều chỉnh lại trục thị giác để tránh song thị khi cơ chéo dưới của mắt bệnh đang hoạt động quá mức do thiếu đối vận.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu sinh lý: Cơ chéo dưới là cơ vận nhãn duy nhất không xuất phát từ đỉnh ổ mắt mà có nguyên ủy nằm ở phía trước ổ mắt (phía sau hố lệ). Trục giải phẫu của cơ chéo dưới cũng tạo một góc 51 độ với trục thị giác. Tác dụng sinh lý chính của cơ chéo dưới là xoáy ngoài nhãn cầu (extorsion). Tác dụng phụ bao gồm đưa nhãn cầu lên trên (elevation) và đưa nhãn cầu ra ngoài (abduction). Khi mắt khép (nhìn vào trong) 51 độ, vector lực của cơ chéo dưới hoàn toàn biến thành lực nâng, giúp đưa nhãn cầu lên trên mạnh nhất.
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu: Lầm tưởng phổ biến trong chẩn đoán hình thái lác là khi quan sát thấy nhãn cầu vọt lên trên quá mức lúc bệnh nhân nhìn vào trong (triệu chứng overaction of inferior oblique), bác sĩ lâm sàng thường vội vã kết luận bản thân cơ chéo dưới bị phì đại hoặc co thắt nguyên phát. Bằng chứng sinh lý học về thần kinh vận động chỉ ra rằng, sự cường hoạt động này trong đa số các trường hợp là hậu quả sinh lý thứ phát do liệt cơ chéo trên cùng mắt (làm mất hoàn toàn lực đối vận kìm hãm) hoặc do liệt cơ trực trên ở mắt đối diện (thông qua định luật Hering về sự phân bố thần kinh đồng vận, não bộ phát ra tín hiệu kích thích quá mức để bù trừ). Việc chẩn đoán hời hợt và chỉ chăm chăm cắt gọt giải phẫu cơ chéo dưới mà không hiểu rõ bản chất tổn thương thần kinh cơ đối vận sẽ khiến tình trạng mất cân bằng thị giác tái phát nghiêm trọng hơn.
