[9.1.] Viêm túi lệ ở trẻ em - Mối liên quan giữa tắc lệ đạo bẩm sinh và viêm túi lệ ở trẻ em.
[9] Viêm túi lệ ở trẻ em có gì đặc biệt?
Dưới góc độ của một bác sĩ chuyên khoa mắt, để biên soạn tài liệu học thuật về mối liên quan giữa tắc lệ đạo bẩm sinh và viêm túi lệ ở trẻ em, chúng ta cần phân tích sâu sắc các biến đổi vi thể và huyết động học tại vùng góc trong mắt của trẻ sơ sinh. Tiến trình chuyển biến từ một bít tắc cơ học nguyên thủy thành một ổ nhiễm trùng đe dọa sinh mạng là một chuỗi bệnh sinh cực kỳ phức tạp và cần được lý giải rõ ràng.
9.1.1. Bản chất giải phẫu học của tắc lệ đạo bẩm sinh (Sự tồn tại của màng Hasner)
- Ví dụ: Hãy hình dung một hệ thống đường ống thoát nước hoàn hảo trong một căn hộ mới xây, nhưng người thợ thi công đã quên bóc lớp màng nilon niêm phong ở đầu ra cuối cùng của ống xả. Nước xả từ trên bồn rửa vẫn chảy vào hệ thống, nhưng sẽ ứ đọng lại toàn bộ bên trong lòng ống vì không có lối thoát ra ngoài hệ thống cống chung.
- Phân tích: * Về mặt sinh lý phôi thai học, sự hình thành hệ thống ống lệ mũi bắt đầu từ một dải biểu mô đặc biệt, sau đó tiến hành tạo lòng ống diễn ra theo hướng từ trên xuống dưới. Bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh (Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction - CNLDO) phần lớn xuất phát từ nguyên nhân giải phẫu là sự tồn tại của màng Hasner. Đây là một màng biểu mô mỏng vô mạch nằm ở điểm tận cùng của ống lệ mũi, nơi nó dự kiến đổ vào ngách mũi dưới, nhưng đã không tiêu biến hoàn toàn theo sinh lý trước khi thai nhi chào đời.
- Về mặt cơ chế chức năng, ranh giới giữa triệu chứng và bản chất cần được làm rõ. Trẻ sơ sinh thường biểu hiện triệu chứng đọng nước mắt (epiphora) ở một hoặc hai bên mắt. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu là hệ thống bơm nước mắt tại cơ Horner và cấu trúc túi lệ phía trên vẫn hoạt động hoàn hảo; sự bất thường duy nhất nằm ở một vật cản cơ học nhỏ bé tại điểm thấp nhất của lệ đạo. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), khoảng 90% các màng Hasner bẩm sinh này sẽ tự rách dãn và thông thương dưới tác dụng của áp lực thủy tĩnh khi trẻ khóc và lớn lên trong 12 tháng đầu đời.
- Phản biện và ví dụ phản biện: * Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của các bà mẹ là: "Trẻ sơ sinh có nhiều ghèn rỉ mắt, chảy nước mắt liên tục là do lúc sinh ra bị nước ối bẩn tràn vào mắt, hoặc do lây nhiễm nấm, vi khuẩn từ âm đạo của mẹ trong quá trình rặn đẻ sinh thường".
- Bằng chứng sinh lý bệnh học bẻ gãy lầm tưởng: Nước ối hoặc dịch tiết âm đạo không phải là căn nguyên gốc rễ của tình trạng đọng ghèn mắt dai dẳng kéo dài nhiều tháng ở trẻ sơ sinh. Việc lây nhiễm vi khuẩn lậu hay Chlamydia từ âm đạo mẹ thường gây viêm kết mạc sơ sinh tối cấp trong vài ngày đầu đời và không kéo dài hàng tháng trời. Bản chất giải phẫu thực sự tạo ra lượng ghèn rỉ bất tận đó là do cấu trúc màng Hasner bịt kín đường thoát, biến túi lệ thành một vùng trũng ứ đọng vĩnh viễn. Nước mắt không thể rửa trôi vi khuẩn trên kết mạc, khiến vi khuẩn cộng sinh liên tục nhân lên trong vùng trũng đó, tạo ra xác bạch cầu biểu hiện thành ghèn rỉ. Việc cha mẹ chỉ mua thuốc nhỏ mắt kháng sinh để nhỏ là vô ích, vì kháng sinh chỉ rửa sạch bề mặt tạm thời mà hoàn toàn không thể làm tan biến được cấu trúc màng giải phẫu kiên cố phía dưới.
9.1.2. Cơ chế chuyển vị sinh lý bệnh từ ứ trệ cơ học mạn tính sang viêm túi lệ có mủ cấp tính (Dacryocystitis)
- Ví dụ: Sự chuyển biến này tương tự như một hồ nước nhân tạo trong công viên nhưng bị chặn đứng hoàn toàn cống xả tràn. Khi nước đọng không có lưu thông, các chất hữu cơ như lá cây rụng (tương đương với các tế bào chết và chất nhầy ở mắt) sẽ phân hủy. Môi trường yếm khí và giàu dinh dưỡng này kích thích sự bùng nổ của vi khuẩn, biến hồ nước trong vắt ban đầu thành một vũng lầy sinh lầy sinh mủ và bốc mùi hôi thối.
- Phân tích: * Về mặt sinh lý học, bên trong lòng túi lệ bình thường được duy trì trạng thái vô trùng nhờ sự gột rửa liên tục của dòng chảy nước mắt chứa dồi dào enzyme lysozyme và kháng thể IgA tiết (sIgA). Khi tắc lệ đạo bẩm sinh xảy ra, nước mắt và chất nhầy do các tế bào đài (goblet cells) của kết mạc tiết ra bị nhốt lại bên trong túi lệ.
- Sự giãn căng mạn tính của vách túi lệ do áp lực thủy tĩnh liên tục làm suy yếu hệ thống mao mạch niêm mạc. Môi trường ứ đọng giàu protein này trở thành môi trường nuôi cấy lý tưởng, kích hoạt các chủng vi khuẩn thường trú trên bờ mi (như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) bùng phát thành mầm bệnh độc lực cao. Cơ chế hoại tử bắt đầu khi vi khuẩn bám dính vào niêm mạc túi lệ, tiết ra ngoại độc tố phá hủy lớp tế bào biểu mô trụ có lông chuyển. Kết quả chức năng là trẻ đột ngột chảy mủ vàng xanh lượng nhiều, nhưng bản chất giải phẫu bệnh tàn khốc là một tình trạng viêm túi lệ sơ sinh (Pediatric Dacryocystitis) đã hình thành. Vi khuẩn đã ăn sâu vào thành túi lệ, biến nơi đây từ một ống dẫn nước đơn thuần thành một khoang áp xe khép kín đầy ắp hàng triệu xác bạch cầu đa nhân trung tính.
- Phản biện và ví dụ phản biện: * Lầm tưởng phổ biến của các bậc phụ huynh và người chăm sóc trẻ: "Khi thấy góc mắt trẻ sơ sinh sưng lên và có mủ do tắc tuyến lệ, chỉ cần tích cực dùng ngón tay day ấn, vuốt dọc sống mũi mạnh tay nhiều lần trong ngày thì sẽ ép được tắc nghẽn vỡ ra và mủ sẽ tự tiêu đi".
- Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng: Động tác xoa bóp túi lệ (kỹ thuật Crigler) chỉ mang lại hiệu quả về mặt cơ học thủy tĩnh ở giai đoạn trẻ chỉ bị tắc màng Hasner đơn thuần, chưa có sự thâm nhiễm nhiễm trùng viêm tấy thành túi lệ. Tuy nhiên, khi tình trạng đã chuyển biến thành viêm túi lệ cấp tính có mủ, toàn bộ cấu trúc vách túi lệ bằng mô liên kết đã bị enzyme của vi khuẩn làm cho sung huyết, bở nát và giãn mỏng đến mức cực hạn. Động tác dùng lực ngón tay day ấn mạnh từ bên ngoài lúc này hoàn toàn không thể truyền áp lực xuống để làm rách màng Hasner cách đó nhiều centimet, mà lực ép cơ học đó sẽ lập tức xé rách vách túi lệ đang hoại tử ở góc mắt. Hành động mát-xa sai thời điểm này sẽ ép mủ chứa đầy màng sinh học vi khuẩn trào thẳng vào cấu trúc mô lỏng lẻo xung quanh hốc mắt, trực tiếp kích hoạt biến chứng viêm tấy tổ chức hốc mắt vô cùng nguy hiểm cho sinh mạng của trẻ.
9.1.3. Biến chứng Nang lệ đạo bẩm sinh (Congenital Dacryocystocele) và nguy cơ tắc nghẽn hai đầu rủi ro cao
- Ví dụ: Vấn đề này có nguyên lý cơ học tương tự như một chiếc dạ dày bị thắt nghẹt kín mít ở cả van tâm vị (phía trên) và van môn vị (phía dưới). Dịch vị và thức ăn bên trong không thể nôn ra ngoài cũng không thể đi xuống ruột. Cấu trúc đóng kín này phình to như một quả bóng căng hơi, chèn ép trực tiếp lên tim và phổi lân cận, đồng thời là một buồng ấp vi khuẩn lý tưởng nếu có vi trùng lọt vào.
- Phân tích: * Về mặt giải phẫu lâm sàng, Nang lệ đạo bẩm sinh (Congenital Dacryocystocele hay Amniotocele) là một biến thể giải phẫu nghiêm trọng hơn rất nhiều so với tắc lệ đạo thông thường. Nó xảy ra khi có sự bít tắc đồng thời ở cả hai đầu của hệ thống thoát: màng Hasner ở dưới và sự gập góc hoặc tồn tại màng chắn tại van Rosenmüller (nơi lệ quản chung đổ vào túi lệ) ở phía trên.
- Về mặt sinh lý bệnh học, vì không có lối thoát hai chiều, các chất nhầy của màng ối và dịch tiết niêm mạc bị nhốt chặt lại, làm túi lệ giãn căng cực độ ngay từ trong bụng mẹ. Khi trẻ sinh ra, khối nang này biểu hiện thành một khối sưng lồi màu xanh xám, căng và chắc nằm ở góc dưới trong của mắt. Ranh giới giải phẫu cực kỳ nguy hiểm của thể bệnh này nằm ở việc túi lệ phình to sẽ chèn ép ngược vào trong hốc mũi, gây bít tắc đường thở qua mũi ngách dưới (do trẻ sơ sinh có sinh lý thở bằng mũi bắt buộc). Các Hướng dẫn Lâm sàng của Hiệp hội Nhãn khoa Nhi Hoa Kỳ (AAPOS) nhấn mạnh rằng khối nang đóng kín này có tỷ lệ nhiễm trùng thứ phát cực cao trong vài ngày đầu sau sinh, tạo thành ổ áp xe túi lệ tối cấp đòi hỏi phải can thiệp giải phẫu khẩn cấp bằng đầu dò hoặc phẫu thuật.
- Phản biện và ví dụ phản biện: * Lầm tưởng nghiêm trọng từ phía một số nhân viên y tế tuyến cơ sở hoặc bác sĩ sản khoa thiếu kinh nghiệm: "Khối sưng màu xanh xám ở góc mắt trẻ sơ sinh thực chất chỉ là một bướu máu mao mạch bẩm sinh (hemangioma) rất phổ biến, hoàn toàn lành tính, cứ để đó chờ trẻ lớn lên bướu sẽ tự xẹp, tuyệt đối không được dùng kim chọc hút hay đụng chạm dao kéo sẽ gây băng huyết".
- Bằng chứng giải phẫu học bẻ gãy lầm tưởng: Sự nhầm lẫn giữa U máu bẩm sinh và Nang lệ đạo bẩm sinh là một sai lầm chết người. Bản chất giải phẫu của u máu là sự tăng sinh tế bào nội mô mạch máu, khối u mềm, xẹp khi ấn và căng to đỏ thẫm khi trẻ khóc. Ngược lại, Nang lệ đạo bẩm sinh là một khoang chứa dịch căng cứng nằm dưới dây chằng mi trong, không thay đổi kích thước theo nhịp khóc của trẻ. Nếu bác sĩ chẩn đoán nhầm và để mặc khối nang kín này không có sự can thiệp mở thông, khi vi khuẩn thâm nhập, áp lực mủ khổng lồ không có đường thoát sẽ phá vỡ màng xương lệ. Quá trình hoại tử xương và nhiễm trùng máu ở trẻ sơ sinh có thể diễn ra chỉ trong 24 đến 48 giờ tiếp theo do hệ miễn dịch của trẻ còn vô cùng non kém.
9.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn): * (1) Triệu chứng lâm sàng cụ thể cần nhận biết: [CẤP CỨU] Vùng da góc trong mắt ở trẻ sơ sinh đột ngột sưng phồng tấy đỏ, bề mặt da căng bóng, tím bầm lan rộng bao trùm mi trên và mi dưới. [CẤP CỨU] Trẻ bỏ bú hoàn toàn, sốt cao, li bì hoặc quấy khóc ré lên từng cơn dữ dội khi chạm vào mặt. [CẤP CỨU] Khối sưng dọa vỡ da hoặc chảy mủ vàng xanh lẫn máu ồ ạt từ khóe mắt.
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Hệ thống miễn dịch và hàng rào mô liên kết ở trẻ sơ sinh (đặc biệt trong giai đoạn dưới 3 tháng tuổi) vô cùng non yếu và lỏng lẻo. Khi tình trạng viêm túi lệ cấp bùng phát trên nền tắc lệ đạo bẩm sinh, vi khuẩn phế cầu hoặc tụ cầu vàng sẽ nhanh chóng làm tan chảy vách túi lệ. Độc tố vi khuẩn dễ dàng xuyên qua màng xương mỏng manh, tràn trực tiếp vào khoang mỡ hậu nhãn cầu gây viêm tấy hốc mắt (orbital cellulitis). Khủng khiếp hơn, vi khuẩn có thể di chuyển ngược chiều dòng máu qua hệ thống tĩnh mạch góc trên mặt đi thẳng vào não bộ, hình thành huyết khối tĩnh mạch xoang hang. Sự tổn thương tế bào não và màng não xảy ra là không thể đảo ngược.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn huyết (sepsis), viêm màng não hoặc di chứng mù lòa vĩnh viễn có tốc độ tiến triển cấp tính tính bằng đơn vị giờ.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Cha mẹ khi thấy mắt con sơ sinh sưng húp tấy đỏ thường làm theo các bài thuốc truyền miệng trên mạng xã hội: "Chỉ là con bị nóng trong nổi lẹo mắt, lấy vài giọt sữa mẹ vắt trực tiếp nhỏ vào mắt con, hoặc nhai nát lá trầu không, lá diếp cá đắp lên góc mắt để làm mát, hút mủ ra là xẹp ngay, mang con ra bệnh viện bác sĩ chọc ngoáy chỉ thêm tội nghiệp".
- (2) Phản biện đanh thép: Việc đắp lá hay nhỏ sữa mẹ vào một ổ áp xe đang chực nổ tung sát bộ não của trẻ sơ sinh là hành vi tàn sát sinh mạng đứa trẻ do sự thiếu hiểu biết. Sữa mẹ chứa hàm lượng đường lactose và protein cực cao, khi nhỏ vào bề mặt mắt đang đầy mủ, bạn đang biến mắt trẻ thành một đĩa lồng ấp siêu dinh dưỡng, kích thích vi khuẩn nhân lên với tốc độ hàng tỷ lần. Khối sưng ở trẻ sơ sinh hoàn toàn không phải là cái mụn lẹo ngoài da, nó thông thẳng vào hệ thống mạch máu của não bộ. Sự chần chừ và các bài thuốc phản khoa học này sẽ đẩy vi khuẩn ăn thẳng vào màng não, khiến đứa trẻ có thể tử vong trong đêm vì sốc nhiễm trùng.
- (3) Lời khuyên hành động: * TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC nhỏ sữa mẹ, nhỏ nước muối tự pha, đắp bất kỳ loại lá cây hay thuốc mỡ không rõ nguồn gốc nào lên mắt trẻ. Tuyệt đối không được dùng ngón tay bóp nặn khối sưng đỏ.
- BẮT BUỘC cha mẹ phải ôm trẻ đến ngay trung tâm cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc bệnh viện nhi khoa trung ương ngay lập tức bất kể ngày đêm. Trẻ cần được bác sĩ thiết lập đường truyền kháng sinh tĩnh mạch liều cao lập tức để cứu lấy mạng sống, trước khi tiến hành các thủ thuật rạch dẫn lưu giải áp.
