[8.2] Điều trị loạn thị - Vai trò của kính tiếp xúc mềm loạn thị và kính tiếp xúc cứng.
[8] Loạn thị điều trị bằng cách nào?
8.2.1. Bản chất sinh lý quang học của kính tiếp xúc mềm loạn thị (Toric Soft Contact Lenses) trong điều trị loạn thị đều
- (1) Ví dụ: Để hiểu cơ chế của kính tiếp xúc mềm loạn thị, hãy hình dung một con lật đật luôn có phần đáy được thiết kế nặng hơn để giữ thăng bằng, bất chấp việc bạn xô đẩy nó theo hướng nào. Tương tự, kính tiếp xúc mềm loạn thị có một thiết kế đặc biệt gọi là "lăng kính dồn trọng lượng xuống đáy" (Prism ballast) hoặc "vùng vát mỏng" (Thin zones) nhằm tương tác với lực chớp của mi mắt, giúp kính luôn xoay và tự động khóa chặt vào đúng một trục duy nhất trên nhãn cầu mà không bị xoay tròn khi mắt chuyển động.
- (2) Phân tích: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) về Tật khúc xạ của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chỉ định kính tiếp xúc mềm loạn thị (Toric Soft Contact Lenses) cho các trường hợp loạn thị đều (Regular Astigmatism). Bản chất giải phẫu của loại kính này là một lớp màng hydrogel hoặc silicone hydrogel ngậm nước, mềm dẻo, ôm sát và trùm kín lên toàn bộ lớp biểu mô giác mạc. Về mặt quang học, công suất hình trụ (Cylinder power) và trục loạn thị (Axis) đã được đúc sẵn trên bề mặt kính. Bác sĩ bắt buộc phải phân định rạch ròi: kết quả chức năng mà bệnh nhân nhận được là thị lực rõ nét do tiêu tuyến đã được hội tụ lại thành một điểm, không bị vướng víu bởi gọng kính ngoài rìa; tuy nhiên, bản chất giải phẫu học là kính mềm hoàn toàn lệ thuộc và mô phỏng y hệt hình dáng vật lý của giác mạc bên dưới, nó không hề tạo ra một bề mặt cấu trúc nhãn cầu mới.
- (3) Phản biện + Ví dụ phản biện: Cả bệnh nhân và một số cơ sở cấp kính thương mại thường lan truyền lầm tưởng: "Kính tiếp xúc mềm loạn thị có thể điều trị được mọi loại loạn thị, kể cả những ca loạn thị cực nặng do sẹo giác mạc hoặc do bệnh lý giác mạc hình chóp gây ra". Để đập tan lầm tưởng này, chúng ta dùng nền tảng sinh cơ học. Kính tiếp xúc mềm có tính chất vật lý là sự mềm dẻo. Khi đặt lên một giác mạc có hình thái lồi lõm không đều (Irregular Astigmatism), kính mềm sẽ uốn lượn và rủ xuống theo đúng những ổ gà, nếp gấp của nhu mô giác mạc bên dưới. Thay vì sửa chữa sự méo mó, kính mềm lại chuyển tiếp toàn bộ lượng quang sai bậc cao (High-order aberrations) từ giác mạc vào võng mạc. Phân tích ví dụ phản biện chỉ ra rằng, nếu cố tình ép bệnh nhân giác mạc hình chóp (Keratoconus) đeo kính mềm, bệnh nhân vẫn sẽ nhìn thấy hình ảnh bị chẻ đôi, chẻ ba do các tia sáng bị tán xạ qua bề mặt kính bị gấp khúc, đồng thời kính sẽ liên tục trượt rớt khỏi chóp lồi của giác mạc do mất điểm tựa cơ học.
8.2.2. Khả năng tái tạo bề mặt quang học của kính tiếp xúc cứng thấm khí (Rigid Gas Permeable Lenses - RGP) thông qua thấu kính nước mắt
- (1) Ví dụ: Hãy tưởng tượng mặt đường nhựa bị cày xới, đầy những rãnh sâu lồi lõm. Nếu bạn trải một tấm bạt mềm lên (tương tự kính mềm), tấm bạt sẽ in hằn nguyên hình các rãnh sâu đó. Nhưng nếu bạn đổ một lớp keo lỏng lấp đầy các rãnh, sau đó đặt một tấm kính thủy tinh phẳng hoàn hảo lên trên, bề mặt đường gồ ghề sẽ ngay lập tức trở thành một mặt phẳng phản chiếu hoàn mỹ. Lớp keo lỏng đó chính là nước mắt của con người, và tấm kính phẳng chính là kính tiếp xúc cứng.
- (2) Phân tích: Theo các nguyên lý quang học lâm sàng chuẩn mực, kính tiếp xúc cứng thấm khí (Rigid Gas Permeable Lenses) là tiêu chuẩn vàng tối thượng để điều trị loạn thị không đều (Irregular Astigmatism). Bản chất giải phẫu sinh lý của phương pháp này là lợi dụng lớp màng nước mắt tự nhiên của nhãn cầu. Khi kính RGP được đặt lên mắt, chất liệu fluorosilicone acrylate cứng không bị biến dạng bởi lực hút của giác mạc. Nước mắt tự nhiên sẽ tràn vào lấp đầy toàn bộ không gian trống giữa mặt sau lồi lõm của giác mạc và mặt sau nhẵn thín của kính RGP, tạo thành một "thấu kính nước mắt" (Tear lens). Về mặt kết quả chức năng, bệnh nhân có thể nâng thị lực từ mức mù lòa chức năng (2/10) lên thẳng 10/10. Về mặt bản chất quang học, thấu kính nước mắt này có chiết suất gần tương đương với giác mạc, nó vô hiệu hóa hoàn toàn độ cong sai lệch của giác mạc tự nhiên, biến mặt trước của kính RGP trở thành bề mặt khúc xạ chính thống và duy nhất của toàn bộ nhãn cầu.
- (3) Phản biện + Ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có sự sợ hãi tột độ và lầm tưởng rằng: "Kính cứng được làm bằng vật liệu cứng như nhựa, khi chớp mắt nó sẽ cọ xát trực tiếp làm trầy xước, cào rách lớp màng bảo vệ của giác mạc và gây ngạt thở cho mắt nhanh hơn kính mềm". Giải phẫu học và động học chất lưu (Fluid dynamics) chứng minh điều ngược lại hoàn toàn. Một chiếc kính RGP được thử nghiệm (fitting) chuẩn xác bởi bác sĩ sẽ TUYỆT ĐỐI KHÔNG chạm trực tiếp vào trung tâm bề mặt tế bào biểu mô giác mạc. Kính RGP thực chất đang "lướt ván" trên lớp màng nước mắt theo mỗi nhịp chớp mắt. Sự chuyển động này bơm nước mắt mang đầy oxy và dưỡng chất mới vào phía dưới kính. Hơn nữa, vật liệu của kính RGP hiện đại có hệ số truyền dẫn oxy (Dk/t) cao gấp nhiều lần so với kính tiếp xúc mềm thông thường. Phân tích ví dụ phản biện cho thấy, chính những người đeo kính tiếp xúc mềm liên tục mới là đối tượng bị tân mạch giác mạc (Corneal neovascularization - mạch máu bò vào lòng đen do thiếu oxy mạn tính), trong khi người đeo kính RGP lại giữ được lớp nội mô giác mạc khỏe mạnh do sự thông khí sinh lý vượt trội.
8.2.3. Vai trò của kính tiếp xúc củng mạc (Scleral Lenses) trong việc phục hồi giải phẫu vòm quang học đối với các tổn thương loạn thị cực độ
- (1) Ví dụ: Nếu giác mạc bị giãn lồi thành một đỉnh núi nhọn hoắt khiến kính cứng RGP thông thường cứ đặt lên là bị bập bênh và rơi xuống, bác sĩ sẽ phải dùng đến một chiếc lều khổng lồ. Chiếc lều này có chân cắm vững chắc ở khu vực bình nguyên rộng lớn xung quanh đỉnh núi, trùm qua ngọn núi mà không hề chạm vào bất kỳ một cành cây ngọn cỏ nào trên đỉnh núi đó. Chiếc lều khổng lồ đó chính là kính tiếp xúc củng mạc.
- (2) Phân tích: Hiện tại chưa có guideline cụ thể quy định về kích thước giới hạn tối đa của kính củng mạc, nhưng Hiệp hội Kính tiếp xúc Giáo dục Quốc tế (IACLE) nhấn mạnh đây là cứu cánh cuối cùng trước khi phải tiến hành phẫu thuật ghép giác mạc. Về mặt giải phẫu học, giác mạc chứa mật độ đầu mút thần kinh cảm giác dày đặc nhất cơ thể (gấp 300-600 lần da), trong khi lớp củng mạc (tròng trắng kết mạc bao phủ) lại có rất ít dây thần kinh cảm giác và được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu vô cùng dồi dào. Kính tiếp xúc củng mạc (Scleral Lenses) có đường kính rất lớn (từ 14.5mm đến trên 20mm), nó hoàn toàn bỏ qua giác mạc và hạ cánh tựa hoàn toàn lên lớp củng mạc chịu lực. Chức năng thị lực phục hồi ngoạn mục nhờ thấu kính nước mắt khổng lồ bên dưới kính. Bản chất giải phẫu bệnh là kính củng mạc tạo ra một buồng chứa chất lỏng liên tục (Fluid reservoir) ngâm toàn bộ giác mạc bệnh lý trong nước muối sinh lý vô trùng, tạo ra môi trường hoàn hảo để chữa lành biểu mô bị tổn thương, đồng thời triệt tiêu 100% độ nhạy cảm đau đớn do cọ xát.
- (3) Phản biện + Ví dụ phản biện: Các chuyên viên khúc xạ tại cửa hàng kính thường truyền miệng lầm tưởng: "Kính củng mạc quá to, che kín toàn bộ lòng trắng của mắt sẽ bóp nghẹt hệ thống tuần hoàn ngoại vi, gây tăng nhãn áp (Glaucoma) và làm vỡ mạch máu mắt". Bằng chứng sinh lý học và thiết kế y khoa đập tan lầm tưởng này. Ranh giới tiếp xúc của kính củng mạc được thiết kế bằng công nghệ tiện la-de hoặc đúc 3D đo đạc theo từng micromet, tạo ra các "hành lang" và rãnh thoát nước mắt vô hình. Nó không hề "bóp nghẹt" các tĩnh mạch thượng củng mạc (Episcleral veins) gây tăng áp lực nội nhãn nếu được bác sĩ nhãn khoa tinh chỉnh đúng độ vát biên (Edge clearance). Việc chỉ định và cấp kính củng mạc bắt buộc phải được thực hiện tại bệnh viện, sử dụng chất huỳnh quang Fluorescein để quan sát dòng chảy vi tuần hoàn nước mắt dưới kính, đảm bảo mắt được thở và hệ thống thủy dịch lưu thông hoàn hảo.
8.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn): Việc lạm dụng kính tiếp xúc (đặc biệt là kính tiếp xúc mềm) sai chỉ định, đeo kính ngủ qua đêm, hoặc vệ sinh bằng nước không đạt chuẩn là nguyên nhân trực tiếp kích hoạt tình trạng viêm loét giác mạc hoại tử cấp tính do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) hoặc Amip (Acanthamoeba).
- (1) Triệu chứng lâm sàng cực kỳ nguy hiểm bao gồm: Đau nhức mắt dữ dội như có kim châm sâu vào hốc mắt [CẤP CỨU]; Mắt đỏ rực toàn bộ kết mạc [CẤP CỨU]; Sợ ánh sáng trầm trọng không thể mở mắt [CẤP CỨU]; Xuất hiện một chấm trắng đục hoặc ổ loét màu vàng nhạt ngay trên bề mặt lòng đen (giác mạc) [CẤP CỨU].
- (2) Về mặt cơ chế sinh lý bệnh, kính tiếp xúc bẩn hoặc đeo quá giờ sẽ làm xước lớp biểu mô mỏng manh, tước đi hàng rào vật lý duy nhất của giác mạc. Trong môi trường yếm khí (thiếu oxy) do kính áp tròng tạo ra, vi khuẩn Pseudomonas sẽ nhân lên theo cấp số nhân, tiết ra các enzyme Protease và Collagenase tiêu ngót trực tiếp mạng lưới collagen nhu mô. Đối với ký sinh trùng Acanthamoeba có trong nước máy, chúng sẽ ăn trực tiếp tế bào giác mạc và bò dọc theo các sợi thần kinh (Perineural infiltrates) gây ra cơn đau buốt tận óc.
- (3) Tốc độ hoại tử tế bào diễn ra tàn khốc chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ. Nếu không cấp cứu kịp thời, giác mạc sẽ bị vi khuẩn ăn thủng hoàn toàn, toàn bộ dịch mủ và vi khuẩn tràn vào nội nhãn gây viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), dẫn đến việc phải múc bỏ nhãn cầu vĩnh viễn.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Bệnh nhân khi tháo kính tiếp xúc ra thấy mắt đỏ ngầu, cộm xốn và nhìn mờ, liền tự ngụy biện tự sát rằng: "Chắc hôm nay đeo kính áp tròng đi đường bị bụi bay vào gây mỏi mắt và xước nhẹ thôi. Mình cứ ra tiệm thuốc tây mua lọ thuốc nhỏ mắt V-Rohto hoặc thuốc mỏi mắt nhỏ vào, nhắm mắt đi ngủ một giấc dài đến sáng mai là mắt tự phục hồi".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa tuyến cuối kịch liệt lên án tư duy này: Thuốc nhỏ mắt chống mỏi hay nhỏ mắt bôi trơn ngoài nhà thuốc TUYỆT ĐỐI KHÔNG có một chút kháng sinh nào đủ sức tiêu diệt trực khuẩn ăn thịt giác mạc. Khi bạn nhắm mắt đi ngủ, mi mắt đóng lại sẽ tạo thành một "chiếc lồng ấp sinh học" khổng lồ với nhiệt độ lý tưởng 37 độ C, che chắn mọi luồng không khí, giúp vi khuẩn đang nằm trong vết xước giác mạc sinh sôi bùng nổ vô tận. Hành động đi ngủ với đôi mắt đang bị loét do kính áp tròng chính là bạn đang giao nộp thị lực của mình cho tử thần. Đến sáng hôm sau khi bạn thức dậy, chấm trắng nhỏ đã lan rộng toàn bộ con ngươi và giác mạc đã tan chảy thành một bọc mủ không thể cứu vãn.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC phép đi ngủ khi đang đeo kính tiếp xúc mềm, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng nước máy sinh hoạt, nước tinh khiết đóng chai hay nước bọt để rửa kính tiếp xúc. Ngay khi có dấu hiệu cộm xốn, đỏ rực và đau nhức trong hoặc sau khi tháo kính tiếp xúc, BẮT BUỘC phải lập tức vứt bỏ kính áp tròng đó vào thùng rác và phi thẳng đến bệnh viện mắt có trực cấp cứu 24/7 để bác sĩ cạo lớp mủ nhuộm soi vi sinh và nhỏ kháng sinh đặc trị mỗi 15 phút một lần. Không được chần chừ hay đợi trời sáng.
