[9.4] Điều trị đục dịch kính do tuổi già bằng laser hoặc phẫu thuật - Các biến chứng và nguy cơ cần cân nhắc trước khi can thiệp.

9.4.1 Biến chứng đục thủy tinh thể tàn khốc do phá vỡ động học oxy nội nhãn (Iatrogenic Cataractogenesis)

• (1) Ví dụ: Việc hút bỏ lớp dịch kính trong nhãn cầu giống hệt như việc bạn lột bỏ toàn bộ lớp áo giáp tản nhiệt bảo vệ lõi động cơ của một cỗ máy siêu nhạy cảm. Khi không còn áo giáp, nhiệt lượng từ các bộ phận xung quanh sẽ ập thẳng vào lõi động cơ, nướng chín và làm biến dạng hoàn toàn cấu trúc mỏng manh bên trong nó.
• (2) Phân tích: Sự phân định ranh giới giữa chức năng và giải phẫu ở đây vô cùng khắc nghiệt. Buồng dịch kính sinh lý (physiological vitreous) không chỉ là một khối thạch lơ lửng, mà nó hoạt động như một bồn chứa oxy (oxygen sink) sống còn, duy trì nồng độ oxy cực kỳ thấp ở khu vực bao sau thể thủy tinh (lens). Khi bác sĩ thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng pars plana (Pars Plana Vitrectomy - PPV), toàn bộ lớp đệm sinh hóa này bị xóa sổ và được thay thế bằng dòng thủy dịch lỏng (aqueous humor). Dòng chất lỏng này sẽ mang oxy khuếch tán ồ ạt từ võng mạc lên phía trước, ập thẳng vào mặt sau của thể thủy tinh. Tình trạng căng thẳng oxy hóa (oxidative stress) cấp tính này vượt quá sức chịu đựng của các enzyme nội bào, trực tiếp bẻ gãy và làm biến tính các protein cấu trúc (crystallins). Về mặt kết quả chức năng, bệnh nhân từ chỗ chỉ bị vướng ruồi bay sẽ chuyển sang mờ đục toàn bộ tầm nhìn. Về bản chất giải phẫu bệnh, đó là sự xơ cứng và đục thủy tinh thể nhân (nuclear sclerotic cataract) không thể đảo ngược.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và các quảng cáo phòng khám thường reo rắc lầm tưởng rằng: "Mổ hút dịch kính xong là mắt khỏe mạnh trong vắt vĩnh viễn, rủi ro cực thấp, giải quyết dứt điểm nỗi phiền toái". Bằng chứng sinh lý học đanh thép phản bác: Bạn đang dùng dao kéo để phá vỡ vĩnh viễn một hệ sinh thái khép kín. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) và các nghiên cứu đa trung tâm khẳng định chắc nịch: Gần 100% bệnh nhân trên 50 tuổi chưa lấy thể thủy tinh sẽ bị đục thủy tinh thể bùng phát dữ dội chỉ trong vòng 1 đến 2 năm sau phẫu thuật cắt dịch kính. Việc đổi một triệu chứng cơ năng (vẩn đục) lấy một căn bệnh mù lòa thực thể đòi hỏi phải phẫu thuật lần hai (thay thủy tinh thể nhân tạo - IOL) là một sự đánh đổi cực kỳ tàn nhẫn và tốn kém về mặt giải phẫu.

9.4.2 Nguy cơ bong võng mạc do lực kéo cơ học và sóng xung kích (Tractional and Shockwave-induced Retinal Detachment)

• (1) Ví dụ: Việc đưa đầu dao cắt hút dịch kính hoặc bắn tia laser sát vào bề mặt võng mạc giống như việc dùng máy xúc công nghiệp công suất lớn để cố gắng nhổ một gốc cây mọc dính chặt vào nền móng của một ngôi nhà cổ. Chỉ một tích tắc lực kéo dư thừa lan truyền qua lớp đất cũng đủ để xé toạc và làm sụp đổ toàn bộ nền móng của ngôi nhà đó.
• (2) Phân tích: Cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu cho thấy màng dịch kính sau (posterior vitreous cortex) bám dính cực kỳ chặt chẽ vào màng thần kinh võng mạc (retina), đặc biệt là ở vùng nền dịch kính (vitreous base) và bờ gai thị. Đối với phẫu thuật cắt dịch kính (PPV), đầu cắt vi phẫu (vitrectome) hoạt động với lực hút chân không mạnh mẽ sẽ vô tình tạo ra lực kéo dãn trực tiếp (tractional forces) lên các dải xơ đang dính vào võng mạc. Đối với phương pháp tán dịch kính bằng Laser Nd:YAG, sự bốc hơi của mảng đục sinh ra một làn sóng xung kích (shockwave) lan truyền qua môi trường chất lỏng nội nhãn. Cả lực kéo chân không và sóng cơ học này đều có khả năng xé toạc màng giới hạn trong (internal limiting membrane) mỏng manh, tạo ra các lỗ rách võng mạc do can thiệp y khoa (iatrogenic retinal breaks). Một khi lỗ rách hình thành, chất lỏng nội nhãn sẽ chui lọt qua, bóc tách hoàn toàn lớp tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptor) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) bên dưới. Tế bào thần kinh sẽ hoại tử không thể phục hồi do tình trạng thiếu máu cục bộ.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân vô cùng chủ quan với lầm tưởng: "Can thiệp bằng dao mổ siêu nhỏ 27G tự liền hoặc tia laser hội tụ thông minh thì cực kỳ an toàn, chỉ tác động vào vẩn đục mà tuyệt đối không chạm tới võng mạc". Phản biện bằng sinh lý vật lý học: Vật lý động học chất lỏng và lực bám dính giải phẫu không hề quan tâm đến kích thước đầu kim của bác sĩ. Lực kéo cơ học lan truyền qua các sợi collagen là yếu tố không thể dự đoán hay kiểm soát tuyệt đối. Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) cảnh báo rõ ràng tỷ lệ rách võng mạc trong lúc phẫu thuật cắt dịch kính luôn hiện hữu (dao động từ 2% đến 15% tùy thuộc vào độ dính). Việc bạn nhắm mắt đưa nhãn cầu vào máy laser hay bàn mổ chỉ để triệt tiêu vài bóng đen cơ năng chính là bạn đang đặt toàn bộ sinh mạng của hệ thần kinh thị giác lên miệng hố bom bong võng mạc.

9.4.3 Thảm họa viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis) và tăng nhãn áp thứ phát (Secondary Glaucoma)

• (1) Ví dụ: Việc tạo ra các đường hầm vi phẫu xuyên qua thành nhãn cầu và hy vọng không có nhiễm trùng giống hệt như việc bạn mở toang cánh cửa của một căn phòng vô trùng giữa một bãi rác khổng lồ, và hy vọng sẽ không có bất kỳ một con ruồi hay vi khuẩn nào bay lọt vào trong không gian đó.
• (2) Phân tích: Phẫu thuật cắt dịch kính yêu cầu tạo 3 đường hầm đi xuyên qua vùng củng mạc vô mạch (pars plana). Dù đây là phẫu thuật không khâu, nó vẫn tạo ra một con đường trực tiếp nối từ môi trường kết mạc (nơi đầy rẫy vi khuẩn thường trú như Staphylococcus epidermidis) vào thẳng buồng hậu phòng. Buồng dịch kính là một môi trường vô bào (acellular), hoàn toàn không có hệ thống miễn dịch tuần tra. Nếu chỉ một lượng nhỏ vi khuẩn lọt qua khe mổ, chúng sẽ sinh sôi bùng nổ trong môi trường chất lỏng, tiết ra ngoại độc tố (exotoxins) phân hủy toàn bộ mô màng bồ đào và võng mạc, gây viêm mủ nội nhãn cấp tính. Mặt khác, đối với can thiệp bằng Laser Nd:YAG, dù không có vết thương hở, các mảnh vụn vi thể sinh ra sau khi collagen bị bắn vỡ có thể trôi nổi ra phía trước tiền phòng (anterior chamber), kẹt cứng vào vùng bè (trabecular meshwork) - hệ thống cống thoát nước của mắt. Sự bít tắc vật lý này khiến áp lực nội nhãn (Intraocular Pressure - IOP) tăng vọt đột ngột, chèn ép cơ học và bóp nghẹt mạch máu nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác (optic nerve head).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Các bệnh nhân chuộng phẫu thuật thường ngụy biện ráo hoảnh: "Mổ nội soi không chảy máu thì không bao giờ sợ nhiễm trùng, hoặc bắn laser không đụng dao kéo thì rủi ro bằng không". Bằng chứng y khoa đập tan ngụy biện này: Mọi đường rạch xuyên qua cấu trúc bảo vệ của nhãn cầu đều mang theo án tử của nhiễm trùng. Các báo cáo từ y văn đã qua bình duyệt (Peer-reviewed journals) chứng minh biến chứng viêm mủ nội nhãn sau cắt dịch kính có tỷ lệ khoảng 1/1000 đến 1/2000. Dù tỷ lệ này nhỏ, nhưng một khi đã xảy ra, hậu quả chức năng thường là mất thị lực không nhận thức được ánh sáng (No Light Perception - NLP), thậm chí nhãn cầu hoại tử đến mức bắt buộc phải phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nội nhãn (evisceration). Đối với laser, sự tắc nghẽn vùng bè hoàn toàn không cần đến vết thương hở vẫn có thể gây mù lòa do glôcôm thứ phát.

9.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Bất kỳ bệnh nhân nào vừa trải qua can thiệp tán dịch kính bằng Laser Nd:YAG hoặc phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) bắt buộc phải đưa vào diện giám sát y khoa cực kỳ nghiêm ngặt. Phải lập tức đến bệnh viện nếu xuất hiện một trong các dấu hiệu lâm sàng sau: Đau nhức mắt dữ dội, cộm rát không thể mở nheo mắt, cơn đau lan buốt lên tận đỉnh đầu, kèm theo buồn nôn hoặc nôn mửa [CẤP CỨU]; Mắt tròng trắng cương tụ đỏ rực, chảy dịch mủ đục nhầy dính quanh mi mắt [CẤP CỨU]; Đột ngột thấy chớp sáng (photopsia) nhấp nháy liên tục ở góc mắt hoặc một mảng màn đen kịt như bức màn nhung kéo từ ngoại vi vào che lấp tầm nhìn trung tâm [CẤP CỨU].
• Cơ chế giải phẫu bệnh của những triệu chứng này là các thảm họa hủy diệt nội nhãn cấp tính (iatrogenic complications). Cơn đau nhức dữ dội kèm buồn nôn là hệ quả của tăng nhãn áp cấp tính, khi các mảnh vụn bít tắc vùng bè, áp lực nước bóp nghẹt mạng lưới mao mạch nuôi dưỡng thần kinh thị giác. Triệu chứng chảy mủ và cương tụ đỏ rực là bệnh lý viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), nơi vi khuẩn sinh sôi và tiết độc tố ăn mòn võng mạc. Triệu chứng màn đen và chớp sáng là thảm họa bong võng mạc (Retinal Detachment), khi lực kéo hoặc sóng xung kích đã xé toạc võng mạc, dịch lỏng tràn vào bóc tách toàn bộ màng tế bào cảm thụ ánh sáng ra khỏi lớp mạch máu nuôi dưỡng.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn tính bằng đơn vị giờ. Sự hoại tử thần kinh do áp lực nhãn áp, sự chết đói của tế bào do bong võng mạc, hoặc sự phân hủy mô do độc tố vi khuẩn sẽ vĩnh viễn tàn phá nhãn cầu, đẩy bệnh nhân vào tình trạng mù lòa vĩnh viễn không thể đảo ngược chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ nếu không được can thiệp khẩn cấp.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan tàn khốc và sai lầm chết người nhất của bệnh nhân là tự hợp lý hóa các triệu chứng cảnh báo này bằng tư duy chịu đựng sự đau đớn sau can thiệp. Bệnh nhân thường tự ru ngủ bản thân rằng: "Mắt vừa bị chiếu tia laser hay vừa bị bác sĩ đưa dao kéo vào thì tất nhiên phải đau nhức, sưng tấy, chảy dịch mủ và mờ đi là phản ứng sưng viêm bình thường đang chờ vết thương tự lành. Cứ ở nhà uống vài viên sủi giảm đau, nhỏ đẫm thuốc kháng sinh bác sĩ kê rồi đi ngủ một giấc là sáng mai sẽ ổn định".
• Tôi phải dùng tiếng nói đanh thép của y học thực chứng để cảnh tỉnh bạn: Cơn đau nhức xé óc, dịch mủ đục và bức màn đen tối sầm đó KHÔNG BAO GIỜ là phản ứng "tự lành". Đó chính là tiếng thét hấp hối của hàng triệu tế bào võng mạc đang chết ngạt, hoặc là sự tàn phá của vi khuẩn ăn thịt đang nhai nuốt nhãn cầu của bạn. Hành động uống thuốc giảm đau và đi ngủ của bạn đồng nghĩa với việc bạn đang cố tình che giấu đi hồi chuông báo tử của đôi mắt, khóa chặt mọi hy vọng cứu chữa. Khi bạn thức dậy vào sáng hôm sau, thần kinh thị giác đã hoại tử hoàn toàn, nhãn cầu đã trở thành một tổ chức mù lòa vô phương cứu chữa.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý chườm ấm, chườm lạnh, không tự ý mua thêm thuốc nhỏ mắt bên ngoài để tự chữa. TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống thêm thuốc giảm đau để giấu đi cơn đau nhức nội nhãn. Bất kể là giữa đêm khuya hay rạng sáng, bạn BẮT BUỘC phải lập tức di chuyển đến phòng cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa Mắt tuyến cao nhất. Bạn phải dõng dạc thông báo với bác sĩ trực cấp cứu rằng: "Tôi vừa can thiệp điều trị đục dịch kính và đang có dấu hiệu nghi ngờ tăng nhãn áp/viêm mủ nội nhãn/bong võng mạc". Nhãn cầu của bạn phải được phong bế lỗ rách bằng laser quang đông, xả áp lực thủy dịch hoặc tiêm kháng sinh trực tiếp vào nội nhãn (Intravitreal injection) ngay trong đêm để giành giật lại từng tế bào cảm thụ ánh sáng cuối cùng.

[10] Khi nào người bị đục dịch kính do tuổi già cần đi khám ngay?

• [4.4] Mối liên quan giữa đục dịch kính do tuổi già và các bệnh lý mắt khác.
• [8.4] Có thuốc nào làm hết đục dịch kính do tuổi già không - Các quan niệm sai lầm thường gặp về thuốc làm tan hoàn toàn ruồi bay.
• [2.4] xuất hiện ruồi bay trước mắt khi có đục dịch kính do tuổi già - Sự thích nghi của não bộ đối với hiện tượng ruồi bay theo thời gian.