[4.2] Lác mắt trẻ em - Những trường hợp có thể thay đổi theo quá trình phát triển.
[4] Lác mắt trẻ em có tự khỏi được không?
phân tích chuyên sâu về y khoa lâm sàng và sinh lý học phát triển để làm rõ những diễn tiến thay đổi của một số hình thái lác mắt (và các biểu hiện giống lác) dựa trên sự trưởng thành của hệ thống giải phẫu sọ mặt, nhãn cầu và vỏ não thị giác ở trẻ em.
4.2.1. Sự thay đổi của Lác trong điều tiết (Accommodative Esotropia) theo quá trình chính hóa khúc xạ (Emmetropization)
- (1) Ví dụ: Quá trình này giống như một người phải mặc một chiếc áo nịt ngực quá chật (đại diện cho nhãn cầu viễn thị ngắn). Ban đầu, người đó phải gồng rúm vai và co thắt cơ ngực liên tục (nỗ lực điều tiết sinh ra quy tụ lác trong). Khi cơ thể lớn lên, tỷ lệ khung xương thay đổi hoặc chiếc áo được nới lỏng ra (nhãn cầu dài ra), người đó không cần gồng ép hệ cơ nữa, hai vai tự động thả lỏng trở về tư thế thẳng tự nhiên.
- (2) Phân tích: Bệnh lác trong điều tiết (Accommodative Esotropia) khởi phát do nhãn cầu mang tật viễn thị cao (trục trước-sau của nhãn cầu quá ngắn). Quá trình phát triển tự nhiên của mắt trẻ em diễn ra một hiện tượng sinh lý gọi là "chính hóa khúc xạ" (emmetropization). Khi trẻ lớn lên, đặc biệt trong giai đoạn từ 3 đến 10 tuổi, cấu trúc củng mạc (sclera) giãn nở, làm trục nhãn cầu (axial length) dài ra theo cấu trúc vật lý. Sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu này kéo điểm hội tụ của các tia sáng tiến dần về phía võng mạc, làm giảm dần mức độ viễn thị. Về mặt sinh lý thần kinh, khi độ viễn thị suy giảm, nhu cầu co thắt cơ thể mi (ciliary muscle) để điều tiết giảm xuống. Lực điều tiết giảm sẽ dẫn đến việc vỏ não cắt giảm tín hiệu quy tụ (convergence) gửi đến cơ trực trong (medial rectus). Kết quả chức năng là lực kéo cơ học nhả ra, góc lác trong từ từ thuyên giảm. Trẻ có thể dần dần giảm số đi-ốp của kính viễn thị và cuối cùng có thể bỏ kính hoàn toàn ở tuổi thiếu niên mà vẫn duy trì được hai mắt thẳng.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng phổ biến mang tính rủi ro cao của phụ huynh là: "Bác sĩ nói trẻ viễn thị lớn lên nhãn cầu dài ra sẽ tự hết lác, nên bây giờ lúc cháu 3 tuổi tôi không cho cháu đeo kính viễn thị nữa, cứ bắt mắt làm việc để nhãn cầu nhanh dài ra và tự cân bằng". Bằng chứng sinh lý học đập tan sự ngụy biện này. Quá trình chính hóa khúc xạ chỉ hoạt động hiệu quả để bù trừ những độ viễn thị nhẹ và trung bình. Ở những trẻ có lác trong điều tiết, độ viễn thị thường rất cao hoặc trẻ mang một cấu trúc thần kinh có tỷ số AC/A (Accommodative Convergence / Accommodation ratio) bất thường. Việc từ chối đeo kính sẽ ép cơ trực trong liên tục co rút quá mức trong suốt nhiều năm chờ đợi nhãn cầu dài ra. Sự co rút trường diễn này sẽ làm xơ hóa vĩnh viễn (anatomical contracture) gân cơ trực trong. Khi trẻ 10 tuổi, dù trục nhãn cầu có dài ra và hết viễn thị, nhưng sợi cơ đã bị co ngắn thực thể, nhãn cầu vẫn bị khóa chặt ở tư thế lác trong. Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) BẮT BUỘC trẻ lác điều tiết phải đeo kính toàn thời gian để bảo vệ cơ nhãn cầu khỏi sự xơ hóa, tạo "vùng đệm an toàn" trong khi chờ đợi quá trình chính hóa tự nhiên.
4.2.2. Sự biến thiên trương lực dung hợp thần kinh và quá trình thoái triển của Lác ngoài từng lúc (Intermittent Exotropia)
- (1) Ví dụ: Sự thay đổi của lác ngoài từng lúc giống như khả năng giữ thăng bằng trên dây của một nghệ sĩ xiếc. Lúc nhỏ, do hệ thần kinh chưa phát triển hoàn thiện, nghệ sĩ dễ bị phân tâm bởi tiếng động, khiến chiếc sào thăng bằng liên tục chao đảo (mắt trượt ra ngoài). Khi nghệ sĩ trưởng thành, sự tập trung và sức mạnh hệ thần kinh trung ương đạt đỉnh cao, họ có thể khóa chặt cơ bắp, giữ chiếc sào thăng bằng ổn định một cách vô thức, không còn bị chao đảo dù có gió thổi.
- (2) Phân tích: Bệnh lác ngoài từng lúc (Intermittent Exotropia) là sự giằng co liên tục giữa xu hướng trượt ra ngoài của cơ trực ngoài (exophoria) và lực kiểm soát quy tụ dung hợp (fusional convergence) từ vỏ não. Trong một số ít trường hợp (khoảng 10% - 15%), diễn tiến của bệnh có thể thay đổi theo chiều hướng tích cực khi trẻ lớn lên. Sự thay đổi này không đến từ việc thay đổi chiều dài cơ nhãn cầu, mà đến từ sự trưởng thành của hệ thần kinh trung ương (CNS maturation). Quá trình myelin hóa (myelination) các đường dẫn truyền thần kinh thị giác hoàn thiện, giúp vỏ não tăng cường khả năng duy trì biên độ quy tụ (convergence amplitude). Vỏ não học được cách "tự động hóa" việc phát xung động thần kinh giữ chặt cơ trực trong để bù trừ lực kéo ra ngoài một cách vô thức. Kết quả chức năng là góc lác bộc phát ít đi, mắt trông thẳng hơn. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh là sự mất cân bằng lực kéo cơ bắp (vector lực hướng ra ngoài) vẫn tồn tại nguyên vẹn trong hốc mắt, nó chỉ đang bị đè nén bởi một hệ thống chỉ huy vỏ não mạnh mẽ hơn mà thôi.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bác sĩ tuyến cơ sở và phụ huynh rất dễ rơi vào chiếc bẫy chẩn đoán: "Theo dõi thấy từ lúc 4 tuổi đến 7 tuổi, tần suất mắt trượt ra ngoài giảm hẳn, cháu không còn nheo mắt ngoài nắng nữa, chứng tỏ bệnh lác ngoài đã tự thoái lui và tự khỏi hoàn toàn". Bác sĩ chuyên khoa nhãn nhi phản biện đanh thép bằng sinh lý bệnh học vỏ não: Sự biến mất của các triệu chứng lác ngoài trên lâm sàng có thể đi theo hai hướng hoàn toàn đối lập. Hướng thứ nhất là vỏ não kiểm soát tốt lên (như đã phân tích ở trên). Hướng thứ hai, cực kỳ tàn khốc, là vỏ não đã KIỆT SỨC và quyết định phát động cơ chế ức chế bán võng mạc sâu (deep hemiretinal suppression). Nghĩa là, vỏ não đã dập tắt hoàn toàn tín hiệu từ mắt lác. Vì bị ức chế, trẻ không còn bị nhìn đôi, không cần nheo mắt để loại bỏ lú lẫn hình ảnh, khiến bên ngoài trông có vẻ "ổn định". Nhưng thực chất, toàn bộ hệ thống thị giác hình nổi (stereopsis) đã bị tiêu diệt vĩnh viễn. Việc chỉ quan sát bằng mắt thường mà không dùng lăng kính đo góc lác (Krimsky test) và kiểm tra thị giác 3D là hành vi bỏ lọt tiến trình thoái hóa thần kinh trung ương.
4.2.3. Sự tái cấu trúc giải phẫu sọ mặt và sự biến mất của ảo giác Giả lác (Pseudostrabismus)
- (1) Ví dụ: Quá trình này giống như một mỏm đất nhô ra che khuất tầm nhìn của một chiếc camera an ninh hướng về phía cửa ra vào (tạo cảm giác camera bị lắp sai góc). Theo thời gian, mưa gió bào mòn san phẳng mỏm đất đó. Bỗng nhiên, ống kính camera lộ diện rõ ràng, tầm nhìn mở rộng, dù thực tế chiếc camera chưa từng bị thay đổi góc lắp đặt hay sửa chữa hệ thống dây điện bên trong.
- (2) Phân tích: Đây là trường hợp thay đổi ấn tượng và phổ biến nhất, nơi "bệnh lác" biến mất hoàn toàn theo thời gian, nhưng bản chất giải phẫu là bệnh lác chưa từng tồn tại. Như đã phân tích, Giả lác (Pseudostrabismus) xảy ra do đặc điểm nếp quạt mí (epicanthus) và gốc mũi phẳng (flat nasal bridge) che khuất phần tròng trắng phía mũi của nhãn cầu, tạo ra ảo giác mắt bị lệch quặp vào trong (esotropia). Sự thay đổi xảy ra khi trẻ bước vào giai đoạn 3 đến 6 tuổi. Quá trình cốt hóa (ossification) và phát triển mạnh mẽ của xương hàm trên (maxilla) và xương trán (frontal bone) đẩy sống mũi nhô cao lên mặt phẳng khuôn mặt. Sự gia tăng thể tích vật lý của tháp mũi kéo căng hệ thống mô mềm và da ở vùng gian mày (glabella). Lực kéo cơ học này làm dẹt và xóa sổ hoàn toàn nếp quạt mí ở góc mắt trong. Khi lớp da che khuất bị kéo lùi lại, củng mạc (tròng trắng) phía mũi được bộc lộ đầy đủ. Ảo giác quang học bị phá vỡ, lộ ra hai trục nhãn cầu vốn dĩ vẫn luôn luôn song song và thẳng hàng hoàn hảo. Bản chất của sự thoái lui này 100% là sự thay đổi vỏ bọc cơ học sọ mặt (craniofacial development), hệ thần kinh vận nhãn và cấu trúc nội nhãn hoàn toàn không có bất kỳ sự biến đổi nào.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng truyền thống và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa chức năng ở trẻ em Việt Nam là: "Tất cả trẻ con bị lác trong lúc nhỏ đều là do mũi tẹt (giả lác), cứ yên tâm chờ đến tuổi đi học mũi cao lên là tự nhiên mắt sẽ thẳng lại, không cần đưa đi bệnh viện khám làm gì cho tốn kém". Bằng chứng giải phẫu lâm sàng sẽ kết án tư duy này. Giả lác do hình thái sọ mặt và Lác thực thể (True Esotropia) CÓ THỂ TỒN TẠI ĐỒNG THỜI trên cùng một nhãn cầu của một đứa trẻ. Dưới lớp nếp quạt mí đang gây ảo giác đó, cơ trực trong hoàn toàn có thể đang thực sự bị co rút bệnh lý. Nếu phụ huynh cứ ở nhà chờ đợi cho "mũi cao lên", thì khi sống mũi cao lên vào năm trẻ 6 tuổi, nếp quạt mí biến mất, con mắt lác thực sự mới lộ rõ ra. Tuy nhiên, lúc này "cửa sổ vàng" (critical period) để cứu vãn hệ thống thị giác hai mắt của não bộ (từ 0-5 tuổi) đã đóng sầm lại. Vỏ não đã phong bế vĩnh viễn mạng lưới thần kinh của mắt lác, gây nhược thị sâu không thể cứu vãn. Hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) nghiêm cấm việc dùng sự phát triển sọ mặt làm cái cớ để trì hoãn nghiệm pháp che mắt (Cover Test) chẩn đoán phân biệt ở trẻ nhỏ.
4.2.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A: Góc độ chuyên môn
- (1) Các dấu hiệu đặc trưng bao gồm: Trẻ có tiền sử lác trong điều tiết nhưng tự ý tháo bỏ kính viễn thị với hy vọng mắt sẽ "tự chính hóa", kết quả là khi lớn lên một mắt bị lệch trục vĩnh viễn và thị lực không thể tăng lên 10/10 dù có đeo lại kính [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; trẻ lác ngoài từng lúc không còn biểu hiện nheo mắt nhưng khi kiểm tra trên máy chiếu đo thị giác hình nổi (Stereotest) thì không nhận diện được bất kỳ hình khối 3D nào [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc chức năng lâu dài nằm ở sự ức chế thần kinh trung ương (Central Nervous System Suppression) tích lũy trong quá trình chờ đợi cơ thể "tự lớn". Mọi sự biến đổi của trục nhãn cầu (chính hóa) hay xương sọ mặt (mũi cao) chỉ là sự thay đổi ở cấp độ vĩ mô phần cứng (hardware). Trong khi đó, hệ điều hành (software) là vỏ não thị giác lại vô cùng mẫn cảm. Việc để mặc cho võng mạc thu nhận những hình ảnh sai lệch kéo dài qua nhiều tháng sẽ buộc vỏ não kích hoạt "apoptosis" (quá trình chết tế bào theo chương trình) đối với các nơ-ron thần kinh dung hợp hai mắt. Sự tiêu biến nơ-ron này là thực thể và không thể tái tạo.
- (3) Tiến trình suy giảm này tính bằng tháng. Giới hạn phục hồi của não bộ (neuroplasticity) sẽ suy tàn nhanh chóng sau 7 đến 8 tuổi. Chờ đợi sự phát triển tự nhiên vượt quá mốc thời gian này đồng nghĩa với việc chấp nhận di chứng tàn tật về mặt thị giác.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Một sai lầm ngụy biện mang tính tàn phá cao độ của phụ huynh là: "Cơ thể con người kỳ diệu lắm, có khả năng tự chữa lành và tự điều chỉnh khi lớn lên. Cứ kệ cho nhãn cầu và xương mặt nó tự phát triển, can thiệp dao kéo hay đeo kính gông cùm lúc này chỉ làm hỏng cơ chế tự nhiên của con mắt".
- (2) Đây là sự lãng mạn hóa y học chết người. Bác sĩ kịch liệt cảnh báo: "Cơ chế tự nhiên" của vỏ não khi đối mặt với bệnh lác mắt chính là SỰ ỨC CHẾ VÀ TIÊU HỦY TÍN HIỆU. Nó bảo vệ cơ thể khỏi sự lú lẫn bằng cách làm MÙ LÒA CHỨC NĂNG (nhược thị) con mắt bị lệch. Việc phụ huynh đánh cược đôi mắt của con mình vào sự thay đổi giải phẫu tương lai (chờ mũi cao, chờ mắt dài ra) là đang tiếp tay cho não bộ xóa sổ vĩnh viễn khả năng nhìn 3D của trẻ. Sự "thẳng mắt" ở tuổi trưởng thành không có giá trị gì nếu đó là một đôi mắt thẳng nhưng một bên không nhìn thấy đường.
- (3) TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC khoanh tay chờ đợi sự thoái lui tự nhiên. Lộ trình hành động chuẩn y khoa bắt buộc là: Bất chấp việc trẻ đang ở độ tuổi nào, khi có dấu hiệu lác hoặc nghi ngờ giả lác, BẮT BUỘC đưa trẻ đến phòng khám nhãn khoa nhi để đo khúc xạ liệt điều tiết và kiểm tra bằng nghiệm pháp che mắt (Cover Test). Việc điều trị BẮT BUỘC phải được khởi động lập tức (đeo kính bảo vệ cơ, che mắt bảo vệ thần kinh não) song song với việc theo dõi định kỳ sự phát triển tự nhiên của trẻ để điều chỉnh phác đồ, tuyệt đối không được dùng chữ "theo dõi" để thay thế cho chữ "điều trị".
