[7.4] Khi nào người bị chấn thương nhãn cầu cần được chuyển cấp cứu ngay đến cơ sở chuyên khoa mắt.

7.4.1. Nghi ngờ vỡ nhãn cầu hoặc vết thương xuyên thấu (Open Globe Injury) dựa trên các dấu hiệu biến dạng giải phẫu

• (1) Ví dụ: Một học sinh bị bạn vung vợt cầu lông đập mạnh vào mắt. Khi mở mi mắt, người sơ cứu thấy tròng đen (giác mạc) có một vệt cắt, con ngươi (đồng tử) không còn hình tròn mà méo xệch kéo dài thành hình giọt nước, và có một khối mô nhỏ màu nâu lồi ra ngoài bề mặt mắt.
• (2) Phân tích: Sự xuất hiện của đồng tử hình giọt nước (teardrop pupil) và khối mô lồi màu nâu/đen chính là bằng chứng giải phẫu học của việc lớp vỏ bọc giác-củng mạc đã bị vỡ (rupture). Cơ chế cốt lõi ở đây là sự sụp đổ chênh lệch áp suất. Khi nhãn cầu thủng, áp lực buồng nội nhãn (thủy dịch ở buồng tiền phòng) tụt dốc về 0 một cách đột ngột. Sự tụt áp suất này kéo mống mắt (iris - mô có màu nâu/đen) trôi theo dòng nước trào ra ngoài và kẹt chặt tại miệng vết rách, tạo ra hình ảnh đồng tử méo mó. Cần phân định rạch ròi: kết quả chức năng/triệu chứng là bệnh nhân thấy nhìn mờ và chói sáng, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là sự toàn vẹn của một khoang vô trùng đã bị phá vỡ hoàn toàn, mống mắt và thể mi đang bị hoại tử do kẹt nghẹt thiếu máu, đồng thời vi khuẩn từ môi trường đang xâm nhập thẳng vào buồng dịch kính (vitreous cavity).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của bệnh nhân và ngay cả một số nhân viên y tế không chuyên khoa là "Mắt trông vẫn tròn trịa, không thấy máu chảy ồ ạt và vẫn phân biệt được sáng tối thì nhãn cầu chưa bị vỡ". Ví dụ phản biện: Lầm tưởng này bỏ qua một tổn thương cực kỳ nguy hiểm là "vỡ củng mạc ẩn" (occult scleral rupture). Khi bị chấn thương đụng dập lực lớn, nhãn cầu có thể bị xé rách ở lớp củng mạc (tròng trắng) nằm sâu phía sau đường xích đạo của nhãn cầu, nơi được che phủ hoàn toàn bởi lớp màng kết mạc nguyên vẹn bên trên. Về mặt triệu chứng, mắt trông có vẻ không bị rách hở (chức năng thị giác tạm thời vẫn còn), nhưng bản chất giải phẫu bệnh là nhãn cầu đã vỡ toác phía sau, dịch kính và võng mạc đang trào ra dưới lớp kết mạc. Nếu trì hoãn chuyển đến chuyên khoa mắt để siêu âm B-scan và phẫu thuật thám sát, võng mạc sẽ bong hoàn toàn và hoại tử không thể đảo ngược.

7.4.2. Bỏng hóa chất vào mắt (Đặc biệt là các loại kiềm mạnh)

• (1) Ví dụ: Một thợ xây bị vữa xi măng lỏng (chứa kiềm mạnh) bắn vào mắt. Bệnh nhân tự rửa mắt bằng nước trong 1 phút rồi đến trạm y tế địa phương băng lại nằm theo dõi thay vì đi thẳng đến bệnh viện mắt vì thấy mắt "bớt đau nhức hơn".
• (2) Phân tích: Bỏng kiềm (alkali burn) là một trong những thảm họa nhãn khoa diễn tiến nhanh nhất. Cơ chế cốt lõi của kiềm là phản ứng xà phòng hóa (saponification) các axit béo trên màng tế bào. Phản ứng này phá hủy cấu trúc lipid bảo vệ, giúp hóa chất kiềm xuyên thủng giác mạc, tiến thẳng vào buồng tiền phòng chỉ trong vòng chưa tới 5 phút. Khi lọt vào nội nhãn, kiềm tiếp tục phá hủy mạng lưới bè (trabecular meshwork - nơi thoát thủy dịch) và tiêu diệt vĩnh viễn kho dự trữ tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells). Phân định rạch ròi: việc bệnh nhân cảm thấy mắt "hết đau nhức" (triệu chứng chức năng) không phải là dấu hiệu hồi phục, mà bản chất giải phẫu bệnh là toàn bộ các đầu mút thần kinh cảm giác trên giác mạc đã bị hóa chất kiềm đốt cháy và hoại tử hoàn toàn, khiến giác mạc mất cảm giác (neurotrophic cornea).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến là "Bỏng axit nguy hiểm hơn bỏng kiềm, và nếu mắt không còn đau tức là tình trạng đã ổn định". Ví dụ phản biện: Dựa trên sinh lý bệnh học, bỏng axit gây đông vón protein bề mặt, tạo thành một hàng rào tự nhiên ngăn không cho axit thấm sâu thêm (tự giới hạn). Ngược lại, bỏng kiềm do xà phòng hóa màng tế bào nên hóa chất sẽ xâm nhập sâu không giới hạn, gây hoại tử toàn bộ màng bồ đào và đục giác mạc trắng xóa vĩnh viễn (hình ảnh "mắt luộc"). Việc giữ bệnh nhân bỏng kiềm ở tuyến không chuyên khoa làm mất đi cơ hội vàng để xối rửa cấp cứu chuyên sâu bằng dung dịch đệm và loại bỏ các chất hoại tử, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn.

7.4.3. Hội chứng chèn ép khoang hốc mắt (Orbital Compartment Syndrome) do tụ máu hậu nhãn cầu

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị đấm mạnh vào vùng mắt. Sau 30 phút, mi mắt sưng phù căng cứng như đá, nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước, bệnh nhân báo cáo mắt tối sầm lại không nhìn thấy gì, mặc dù nhãn cầu không có vết rách nào.
• (2) Phân tích: Hốc mắt (orbit) là một khoang kín bao bọc bởi các vách xương cứng chắc, chỉ có một lỗ mở nhỏ phía trước. Khi chấn thương gây đứt vỡ các động mạch phía sau nhãn cầu (xuất huyết hậu nhãn cầu - retrobulbar hemorrhage), máu chảy ra không có đường thoát, làm tăng áp lực khoang hốc mắt một cách bùng nổ. Sự gia tăng áp lực này trực tiếp đè bẹp động mạch trung tâm võng mạc (central retinal artery) và chèn ép cơ học lên dây thần kinh thị giác (optic nerve). Cần phân định rạch ròi: triệu chứng chức năng là mi mắt sưng húp và mắt không nhìn thấy gì, nhưng bản chất giải phẫu bệnh bên trong là hệ thống thần kinh thị giác đang bị thiếu máu cục bộ cấp tính (nhồi máu). Tế bào võng mạc và thị thần kinh chỉ có thể chịu đựng tình trạng thiếu máu này tối đa từ 90 đến 120 phút trước khi chết hoại vĩnh viễn.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng tử thần của người sơ cứu là "Bị đánh sưng mắt thì chườm đá rồi nghỉ ngơi, mắt không mở được do mi mắt sưng nên mới không nhìn thấy đường, đợi xẹp mi sẽ nhìn thấy". Ví dụ phản biện: Bệnh nhân lầm tưởng đây chỉ là chấn thương phần mềm. Tuy nhiên, bằng chứng giải phẫu sinh lý chỉ ra rằng, nếu bệnh nhân bị mất thị lực đi kèm với nhãn cầu căng cứng đẩy lồi, sự mù lòa đó không đến từ việc mi mắt che khuất tầm nhìn, mà đến từ việc dây thần kinh thị giác đang bị thắt cổ đến chết. Bắt buộc phải chuyển cấp cứu nhãn khoa ngay lập tức để bác sĩ thực hiện thủ thuật mở góc mắt ngoài (lateral canthotomy) cắt đứt dây chằng mi, giải phóng áp lực cứu lấy thần kinh thị giác trong cửa sổ thời gian vàng 90 phút.

7.4.4. Xuất huyết tiền phòng (Hyphema) gây tăng nhãn áp thứ phát cấp tính

• (1) Ví dụ: Một em bé bị súng đồ chơi bắn đạn nhựa đập vào mắt. Mắt không rách nhưng qua lòng đen thấy một mức máu đỏ tươi dâng cao che lấp một nửa con ngươi. Trẻ quấy khóc dữ dội và buồn nôn.
• (2) Phân tích: Chấn thương đụng dập (blunt trauma) tạo ra sóng xung kích truyền qua thủy dịch, xé rách gốc mống mắt hoặc thể mi, làm đứt gãy các mạch máu tại đây gây chảy máu vào buồng tiền phòng (hyphema). Các tế bào hồng cầu cùng với cục máu đông sẽ lơ lửng và di chuyển làm kẹt cứng mạng lưới bè (trabecular meshwork). Hệ quả giải phẫu bệnh là dòng chảy thoát thủy dịch bị chặn đứng, gây ra cơn tăng nhãn áp (IOP) đột biến. Triệu chứng chức năng là đau nhức và nôn mửa, nhưng bản chất giải phẫu là áp lực cao đang trực tiếp đè nghiến lên gai thị (đầu dây thần kinh thị giác) ở đáy mắt, đồng thời ép hồng cầu thấm ngược vào trong lớp nhu mô giác mạc (ngấm máu giác mạc - corneal blood staining), gây đục giác mạc vĩnh viễn.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của phụ huynh là "Tụ máu trong mắt cũng giống như vết bầm tím trên da, cứ nhỏ thuốc tiêu viêm rồi cơ thể sẽ tự hấp thu". Ví dụ phản biện: Vết bầm dưới da có hệ thống mạch bạch huyết phong phú dọn dẹp (sinh lý bình thường). Tuy nhiên, buồng tiền phòng không có mạch bạch huyết. Nếu lượng máu chảy ra chiếm hơn 50% buồng tiền phòng, hồng cầu sẽ biến dạng, cứng lại và phá hủy vĩnh viễn cấu trúc của mạng lưới thoát nước nội nhãn. Hậu quả là bệnh nhân sẽ mắc bệnh glocom thứ phát (thiên đầu thống) khó kiểm soát, teo gai thị gây mù lòa dần dần. Tình trạng này bắt buộc phải được bác sĩ nhãn khoa đánh giá bằng máy đo nhãn áp và có thể phải chỉ định phẫu thuật rửa hút máu tiền phòng khẩn cấp.

Mục Trích dẫn và Bằng chứng:

• Các chỉ định chuyển tuyến khẩn cấp đối với Vỡ nhãn cầu (7.4.1) và Xuất huyết tiền phòng (7.4.4) tuân thủ tuyệt đối Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Chấn thương mắt.
• Các mốc thời gian vàng trong phẫu thuật mở góc mắt ngoài đối với Hội chứng chèn ép khoang hốc mắt (7.4.3) và cơ sở sinh lý bệnh của bỏng kiềm (7.4.2) được tham chiếu từ các hướng dẫn cấp cứu nhãn khoa của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) và Hiệp hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO).

CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn

• Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: [CẤP CỨU] Giảm thị lực đột ngột hoặc mất hoàn toàn cảm nhận ánh sáng ngay sau chấn thương. [CẤP CỨU] Biến dạng đồng tử (con ngươi hình giọt nước, lệch trục). [CẤP CỨU] Lồi mắt tiến triển nhanh kèm mi mắt sưng cứng như đá sau đụng dập. [CẤP CỨU] Thấy rõ mức máu đỏ tươi đọng trong buồng trước của mắt.
• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Mắt là cơ quan thần kinh biệt hóa cao độ. Tình trạng vỡ nhãn cầu hở phá hủy cấu trúc buồng tối vô trùng, dẫn đến hoại tử mủ dịch kính. Tình trạng chèn ép hốc mắt do máu tụ hoặc bỏng kiềm gây ra hiện tượng nhồi máu, cắt đứt nguồn oxy nuôi dưỡng thần kinh thị giác và tế bào cảm thụ ánh sáng. Tế bào thần kinh võng mạc không có khả năng phân bào, một khi đã hoại tử do thiếu máu hoặc nhiễm độc kiềm, thị lực sẽ mất vĩnh viễn không thể đảo ngược.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu tối khẩn cấp. Thời gian tính bằng PHÚT đối với bỏng hóa chất, và tính bằng GIỜ đối với vỡ nhãn cầu hoặc chèn ép khoang hốc mắt (Cửa sổ vàng cứu thị thần kinh bị chèn ép là dưới 90-120 phút).

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân gặp tai nạn sinh hoạt (bị cành cây quẹt, bị bóng tennis đập vào mắt) có tâm lý: "Trời đã tối rồi, vào viện bây giờ thủ tục rườm rà. Mắt sưng không mở được thì ngủ một giấc đến sáng mai mi mắt xẹp xuống rồi đi khám cũng chưa muộn", hoặc "Chỉ là chảy tí máu trong mắt, nhỏ thuốc đau mắt đỏ vài hôm là tan".
• Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, tư duy "đợi đến sáng mai" chính là bản án tử hình cho đôi mắt của bạn. Sự tĩnh lặng của một đêm ngủ không làm tổn thương thuyên giảm, mà đó là thời gian vi khuẩn sinh mủ trong buồng dịch kính, hóa chất kiềm ăn mòn nốt lớp màng bồ đào, và dây thần kinh thị giác chết ngạt vì bị máu tụ chèn ép không có oxy. Khi bạn thức dậy vào sáng hôm sau và đến viện, thứ chờ đợi bạn không phải là một ca phẫu thuật phục hồi thị lực, mà là tờ giấy đồng ý phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu để tránh biến chứng viêm màng não hoặc viêm đồng cảm sang mắt lành.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi ngủ chờ theo dõi. KHÔNG tự ý bôi bất kỳ loại thuốc mỡ hay nhỏ thuốc kháng sinh nào mua ngoài hiệu thuốc. KHÔNG ăn uống bất kỳ thứ gì (nhịn ăn uống hoàn toàn) để dạ dày trống, sẵn sàng cho việc gây mê phẫu thuật ngay lập tức. Dùng một tấm khiên nhựa/nhôm đục lỗ y tế (hoặc kính râm gọng cứng, đáy cốc giấy) úp bảo vệ mắt, không để bất kỳ vật gì chạm vào nhãn cầu. Lập tức gọi cấp cứu 115 hoặc di chuyển ngay đến Bệnh viện có khoa Mắt tuyến cao nhất gần nhất, bất kể là ngày hay đêm.

[8] Chấn thương nhãn cầu có thể để lại những biến chứng gì?

• [5.3] Vì sao chụp cắt lớp vi tính hốc mắt có thể cần thiết trong một số trường hợp chấn thương nhãn cầu.
• [2.4] Những yếu tố nào làm tăng nguy cơ xảy ra chấn thương nhãn cầu hoặc làm cho chấn thương nhãn cầu trở nên nặng hơn.
• [3.2] Những dấu hiệu nào của chấn thương nhãn cầu gợi ý tổn thương xuyên nhãn cầu hoặc vỡ nhãn cầu.