[10.2] Phòng ngừa viêm kết mạc do vi khuẩn trong cộng đồng, trường học, bệnh viện và nơi làm việc.
[10] Có thể phòng ngừa viêm kết mạc do vi khuẩn không?
10.2.1. Chiến lược phòng ngừa viêm kết mạc do vi khuẩn tại trường học và nơi làm việc (Kiểm soát lây truyền qua vật trung gian)
- (1) Ví dụ: Tại một trường mầm non hoặc một văn phòng làm việc không gian mở, một cá nhân mắc bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn Haemophilus influenzae liên tục dùng tay dụi mắt, sau đó cầm nắm vào đồ chơi chung, tay nắm cửa hoặc bàn phím máy tính. Bác sĩ dịch tễ nhãn khoa yêu cầu nhà trường và công ty phải thiết lập quy trình sát khuẩn bề mặt vật lý mỗi 4 giờ một lần và cách ly tuyệt đối cá nhân mang mầm bệnh tại nhà cho đến khi kết thúc 48 giờ dùng thuốc kháng sinh.
- (2) Phân tích: Bệnh lý viêm kết mạc do vi khuẩn tại môi trường đông người lây lan chủ yếu qua con đường tiếp xúc vật lý cơ học (contact transmission) thông qua các vật mang mầm bệnh trung gian (fomites). Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng mà ban quản lý nhìn thấy là mặt bàn, đồ chơi hay bàn phím trông rất sạch sẽ, không dính bùn đất; nhưng bản chất vi sinh học và giải phẫu bệnh bên dưới là các chủng vi khuẩn như Haemophilus influenzae hay Staphylococcus aureus có khả năng tiết ra một lớp màng sinh học (biofilm) vô hình, giúp chúng sinh tồn mạnh mẽ trên các bề mặt nhựa hoặc kim loại trong nhiều giờ đến nhiều ngày. Khi một người khỏe mạnh chạm tay vào các bề mặt này, vi khuẩn sẽ bám vào lớp biểu bì da tay. Nếu người đó đưa tay lên dụi mắt, thao tác cơ học này sẽ trực tiếp cấy (mechanical inoculation) hàng triệu tế bào vi khuẩn vượt qua lớp màng phim nước mắt, bám thẳng vào các thụ thể trên màng tế bào biểu mô kết mạc. Chiến lược sát khuẩn bề mặt bằng hóa chất (như dung dịch chứa Sodium hypochlorite) hoạt động dựa trên cơ sở vật lý là phá vỡ vách tế bào Peptidoglycan của vi khuẩn, cắt đứt hoàn toàn chuỗi cung ứng mầm bệnh ngoài môi trường.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của các giáo viên và nhân viên văn phòng là "Người bị đau mắt đỏ chỉ cần đeo kính râm đen che kín mắt hoặc không nhìn thẳng vào mắt người khác là hoàn toàn có thể đi học, đi làm bình thường mà không lây bệnh cho tập thể". Ví dụ phản biện, đây là một nhận thức phản khoa học tàn khốc về đường lây truyền. Bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn hoàn toàn không lây qua việc nhìn vào mắt nhau hay lây qua các tia thị giác. Chiếc kính râm chỉ mang lại kết quả chức năng là che đi đôi mắt đỏ để đảm bảo thẩm mỹ, nhưng về bản chất giải phẫu học, nó không hề giam giữ được vi khuẩn. Nước mắt và dịch mủ chứa đầy vi khuẩn liên tục chảy xuống má, người bệnh sẽ dùng tay lau và tiếp tục phát tán mầm bệnh lên mọi vật dụng họ chạm vào. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định nghiêm ngặt: Trẻ em và người lớn mắc bệnh viêm kết mạc có mủ bắt buộc phải bị cách ly khỏi môi trường học đường và công sở, không được tham gia sinh hoạt tập thể cho đến khi được điều trị bằng thuốc kháng sinh tại chỗ ít nhất 24 đến 48 giờ và nhãn cầu ngừng tiết dịch mủ hoàn toàn.
10.2.2. Chiến lược phòng ngừa viêm kết mạc do vi khuẩn tại bệnh viện và cơ sở y tế (Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện - Nosocomial Infections)
- (1) Ví dụ: Trong một phòng khám nhãn khoa với lưu lượng bệnh nhân đông đúc, bác sĩ vừa khám cho một bệnh nhân bị viêm kết mạc do vi khuẩn bằng máy sinh hiển vi (slit lamp), sau đó lập tức mời bệnh nhân tiếp theo vào khám mà không lau sát khuẩn bệ tỳ cằm và tựa trán của máy. Hoặc điều dưỡng viên sử dụng đầu đo nhãn áp (tonometer) đo áp lực mắt cho bệnh nhân này sang bệnh nhân khác mà chỉ lau đầu đo bằng một tờ giấy ăn khô.
- (2) Phân tích: Môi trường y tế là nơi tập trung các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc (như trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa hay tụ cầu vàng kháng Methicillin - MRSA). Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng của việc khám bệnh nhanh chóng là rút ngắn thời gian chờ đợi cho bệnh nhân; nhưng bản chất giải phẫu bệnh học bên dưới là một sự cấy ghép mầm bệnh trực tiếp (iatrogenic transmission) do lỗi thao tác y khoa. Khi đầu đo nhãn áp chạm vào tròng đen (giác mạc) của bệnh nhân trước, nó mang theo hàng triệu vi khuẩn sống. Nếu chỉ lau bằng giấy khô, lớp màng sinh học của vi khuẩn hoàn toàn không bị phá hủy. Khi đầu đo này ép lên màng giác mạc của bệnh nhân tiếp theo, lực ép vật lý sẽ tạo ra các vi chấn thương (microabrasions) trên biểu mô, đồng thời cấy trực tiếp siêu vi khuẩn vào lõi nhu mô giác mạc (stroma). Để ngăn chặn thảm họa này, việc sử dụng cồn Isopropyl 70% hoặc dung dịch Hydrogen peroxide để ngâm tẩm đầu đo là yêu cầu sinh lý hóa học bắt buộc, nhằm làm biến tính hoàn toàn protein màng và tiêu diệt vi khuẩn ở cấp độ phân tử trước khi thiết bị chạm vào mắt bệnh nhân tiếp theo.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của một số nhân viên y tế tuyến cơ sở là "Máy móc y tế trong phòng khám có điều hòa làm lạnh liên tục nên vi khuẩn không thể sống sót được lâu, chỉ cần dùng bông khô lau sạch dịch hoặc thổi bụi đi là máy đã đủ vô trùng để dùng cho người tiếp theo". Ví dụ phản biện, đây là một sự chủ quan có thể dẫn đến các vụ dịch loét giác mạc hoại tử hàng loạt. Nhiệt độ lạnh của máy điều hòa không hề tiêu diệt được vi khuẩn, mà ngược lại, nó còn giúp vi khuẩn kéo dài thời gian sống sót bằng cách đưa chúng vào trạng thái ngủ đông (dormant state). Theo các hướng dẫn từ Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) về kiểm soát nhiễm khuẩn nhãn khoa, mọi thiết bị tiếp xúc trực tiếp với bề mặt nhãn cầu (đặc biệt là kính tiếp xúc, đầu đo nhãn áp) bắt buộc phải trải qua quy trình khử khuẩn mức độ cao (High-Level Disinfection). Việc bỏ qua bước này sẽ biến thiết bị y tế thành một vũ khí tàn phá biểu mô giác mạc, truyền vi khuẩn đa kháng thuốc từ người bệnh sang đôi mắt khỏe mạnh của hàng chục người khác.
10.2.3. Chiến lược phòng ngừa viêm kết mạc do vi khuẩn tại không gian cộng đồng và hồ bơi công cộng
- (1) Ví dụ: Một nhóm thanh thiếu niên đi bơi tại một hồ bơi công cộng không được thay nước và châm Clo (Chlorine) đúng chuẩn. Các em có thói quen mở to mắt lặn dưới nước mà không đeo kính bảo hộ. Vài ngày sau, cả nhóm đồng loạt bùng phát bệnh viêm kết mạc mủ xanh, nhức buốt dữ dội. Bác sĩ xác định nguyên nhân là do lây nhiễm trực khuẩn Pseudomonas aeruginosa từ nguồn nước hồ bơi.
- (2) Phân tích: Hồ bơi công cộng là một bể nuôi cấy vi sinh vật khổng lồ nếu nồng độ hóa chất diệt khuẩn không được duy trì ổn định. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng mà người đi bơi cảm nhận được là nước hồ rất trong và mát mẻ; nhưng bản chất sinh lý học môi trường nước là nước hồ bơi là dung dịch nhược trương (hypotonic) so với màng phim nước mắt. Khi bệnh nhân mở mắt dưới nước, sự chênh lệch áp suất thẩm thấu sẽ làm các tế bào biểu mô giác mạc ngậm nước và sưng phù (corneal edema), làm nới lỏng các liên kết vòng bịt (tight junctions). Đồng thời, nồng độ Clo không đủ sẽ cho phép vi khuẩn Pseudomonas sinh sôi. Lợi dụng lúc hàng rào biểu mô bị sưng phù yếu ớt, vi khuẩn có tiên mao (flagella) bơi trực tiếp vào bề mặt nhãn cầu, tiết ra các enzyme phân giải để xâm nhập và gây ra tình trạng viêm kết mạc cấp tính hoặc viêm loét giác mạc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người dân đi bơi là "Nước hồ bơi công cộng có mùi hóa chất Clo nồng nặc, hóa chất này sát khuẩn rất mạnh nên khi lặn mở mắt ra sẽ giúp rửa sạch mọi vi khuẩn trong mắt, phòng ngừa được bệnh đau mắt đỏ". Ví dụ phản biện, đây là một nhận thức sai lầm tàn khốc về cả hóa học lẫn giải phẫu sinh lý. Về mặt hóa học, nồng độ Clo cao trong nước hồ bơi hoàn toàn không phải là thuốc chữa bệnh, mà nó là một chất độc đối với bề mặt nhãn cầu. Clo gây bỏng hóa học vi thể (chemical toxicity), trực tiếp hòa tan lớp lipid của màng phim nước mắt và làm bong tróc các tế bào biểu mô giác mạc bề mặt. Về mặt vi sinh học, những vi khuẩn đã kháng Clo (hoặc ẩn nấp trong các lớp màng sinh học ở hệ thống lọc nước) sẽ tận dụng chính các vết xước do Clo gây ra để xâm nhập vào lõi nhãn cầu. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về thời gian lặn tối đa dưới hồ bơi, nhưng nền tảng y khoa bắt buộc mọi cá nhân phải đeo kính bơi (swimming goggles) kín nước tuyệt đối để cách ly hoàn toàn hệ thống màng kết mạc và giác mạc khỏi sự phơi nhiễm cơ học với hóa chất và quần thể vi khuẩn trong nước hồ.
10.3.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu cần nhận biết: Trong các cộng đồng hoặc tập thể không tuân thủ nghiêm ngặt quy tắc phòng ngừa, người bệnh sẽ liên tục bị tái nhiễm bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn nhiều lần trong năm. Họ thường xuyên rơi vào trạng thái hai mắt đỏ lờ đờ mạn tính, các vi mạch kết mạc giãn to không phục hồi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; bệnh nhân liên tục than phiền về cảm giác cộm xốn, nóng rát như có hàng ngàn hạt cát cọ xát dưới mi mắt dù không có mủ [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; bờ mi mắt dần biến dạng, sừng hóa, các tuyến sụn mi tắc nghẽn [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; bề mặt tròng đen (giác mạc) mất đi độ lấp lánh tự nhiên, xuất hiện các mảng sẹo mờ đục và tân mạch (mạch máu lạ) bò vào từ vùng rìa [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc không phòng ngừa triệt để khiến hệ thống màng nhãn cầu liên tục bị các đợt tấn công vi khuẩn dồn dập. Mỗi một đợt viêm kết mạc cấp tính trôi qua sẽ để lại một dòng thác viêm mạn tính ở mức độ vi thể. Các tế bào lympho T và đại thực bào thâm nhiễm liên tục sẽ kích thích nguyên bào sợi (fibroblasts) tổng hợp collagen, tạo ra các dải sẹo xơ hóa vĩnh viễn trên kết mạc. Khủng khiếp hơn, quá trình sẹo hóa này tiêu diệt hoàn toàn hệ thống tế bào đài (Goblet cells) - nhà máy tiết lớp nhầy mucin, đồng thời làm xơ hóa các tuyến Meibomian tiết mỡ. Khi màng phim nước mắt mất đi lớp mỡ và lớp nhầy, nước mắt bốc hơi ngay lập tức, đẩy toàn bộ màng giác mạc vào trạng thái khô hạn, hoại tử bong tróc biểu mô từng mảng lớn (Hội chứng Khô mắt do thiếu hụt Mucin - Mucin-deficient dry eye).
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình tàn phá sinh lý bề mặt này diễn ra âm thầm, cộng dồn qua nhiều tháng và nhiều năm. Khi hệ thống tế bào gốc (stem cells) ở vùng rìa giác mạc kiệt quệ sinh lực do phải liên tục sửa chữa các vết xước cơ học, màng giác mạc trong suốt sẽ bị sừng hóa (keratinization) thành một tấm sẹo đục ngầu vô mạch. Tình trạng suy nhược thị giác này là vĩnh viễn và không thể đảo ngược bằng thuốc nhỏ mắt.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều người dân trong cộng đồng khi thấy bản thân hoặc con cái thường xuyên bị đau mắt đỏ lại tự ngụy biện rằng "bệnh viêm kết mạc chỉ là bệnh vặt theo mùa, năm nào chả bị vài lần, cứ ra hiệu thuốc mua chai thuốc nhỏ vài ngày là hết, không cần phải cất công vệ sinh sát khuẩn phòng ốc hay cách ly làm gì cho phức tạp". Họ để mặc cho bệnh lây truyền vòng tròn trong gia đình và trường học, chỉ phụ thuộc vào việc lạm dụng kháng sinh mỗi khi bệnh bùng phát.
- Phản biện đanh thép: Việc tự hợp lý hóa sự lười biếng trong công tác phòng dịch và lạm dụng kháng sinh chính là hành động tự bào mòn con mắt đến mức mù lòa. Về mặt giải phẫu y khoa, mỗi đợt "đau mắt đỏ vặt" mà bạn xem nhẹ chính là một lần hàng triệu tế bào tuyến nước mắt của bạn bị độc tố vi khuẩn tiêu diệt và xơ hóa thành sẹo. Bạn nghĩ rằng nhỏ thuốc hết đỏ là khỏi bệnh, nhưng thực chất phần mô sẹo đó vĩnh viễn không bao giờ có thể hồi sinh. Việc lây nhiễm tái đi tái lại trong cộng đồng do không cách ly sẽ ép cơ thể bạn phải tiếp xúc với các chủng siêu vi khuẩn kháng thuốc. Đến một ngày, chai thuốc bạn vẫn hay mua sẽ trở nên vô hiệu, vi khuẩn sẽ ăn mòn và đục thủng giác mạc của bạn trước khi bạn kịp hiểu ra tầm quan trọng của việc rửa tay.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG xem nhẹ bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn như một chứng "cảm cúm ở mắt", và TUYỆT ĐỐI KHÔNG ỷ lại vào thuốc kháng sinh để thay thế cho kỷ luật vệ sinh cộng đồng. Bắt buộc phải thiết lập hệ thống phòng vệ ngay lập tức: cách ly người bệnh tại nhà cho đến khi hết dịch mủ, sát khuẩn toàn bộ tay nắm cửa, đồ dùng chung bằng hóa chất diệt khuẩn, không dùng chung bất kỳ vật dụng cá nhân nào. Đối với những bệnh nhân đã có dấu hiệu cộm rát mạn tính do hậu quả cộng dồn, phải đến ngay bệnh viện chuyên khoa mắt để được bác sĩ đánh giá mức độ xơ hóa sụn mi và can thiệp phục hồi màng phim nước mắt bằng các chế phẩm sinh học chuyên sâu trước khi giác mạc bị mù lòa vĩnh viễn.
