[10.2.] phòng ngừa viêm túi lệ tái phát - Theo dõi các triệu chứng chảy nước mắt sống kéo dài.
[10] Làm thế nào để phòng ngừa viêm túi lệ tái phát?
10.2.1. Bản chất sinh lý bệnh của triệu chứng chảy nước mắt sống kéo dài và vai trò tiền đề trong viêm túi lệ tái phát
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhi 18 tháng tuổi đã từng được điều trị viêm túi lệ cấp tính bằng kháng sinh toàn thân và đã hết hoàn toàn dịch mủ vàng. Tuy nhiên, phụ huynh nhận thấy ở góc trong mi mắt của trẻ lúc nào cũng đọng một vũng nước mắt đầy (hồ lệ dâng cao), nước mắt thường xuyên trào qua bờ mi chảy xuống má ngay cả khi trẻ đang ngồi chơi trong nhà không có gió.
- (2) Phân tích: Triệu chứng chảy nước mắt sống (epiphora) kéo dài không đơn thuần là một sự bất tiện về mặt thẩm mỹ, mà về bản chất giải phẫu sinh lý, đây là bằng chứng thép cho thấy hệ thống dẫn thoát cơ học từ điểm lệ xuống ngách mũi dưới chưa được khôi phục hoàn toàn, hoặc động lực học bơm hút của cơ vòng mi đang bị suy yếu. Trong điều kiện sinh lý bình thường, lượng nước mắt cơ bản do tuyến lệ phụ tiết ra sẽ liên tục được luân chuyển và dẫn lưu xuống mũi, mang theo các mảnh vụn tế bào và vi khuẩn bề mặt. Khi hệ thống ống lệ mũi bị hẹp xơ hóa bán phần (partial stricture) sau một đợt viêm túi lệ trước đó, lưu lượng dòng chảy bị giảm sút nghiêm trọng. Sự ứ đọng nước mắt sinh lý (stagnant tear pool) làm thay đổi nồng độ thẩm thấu của màng phim nước mắt và làm bất hoạt các enzyme diệt khuẩn tự nhiên như lysozyme hay lactoferrin. Không gian niêm mạc túi lệ khi ngập chìm trong lượng dịch ứ đọng này sẽ tạo ra một môi trường yếm khí tương đối, tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn thường trú phân lập (như Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae) nhân lên, bám dính vào lớp biểu mô và tái lập màng sinh học (biofilm). Chính sự ứ đọng dịch sinh lý này là tiền đề sinh học trực tiếp dẫn đến các đợt viêm túi lệ nhiễm trùng tái phát.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều phụ huynh và bác sĩ đa khoa có lầm tưởng rằng: "Chỉ cần mắt trẻ không còn đổ ghèn mủ vàng sưng tấy thì viêm túi lệ đã khỏi hoàn toàn, hiện tượng chảy nước mắt sống dầm dề chỉ là do tuyến lệ của trẻ hoạt động quá mức do nhạy cảm với ánh sáng hoặc môi trường, không cần bận tâm". Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải dùng sinh lý động học để phản bác mạnh mẽ: Tuyến lệ sinh lý không bao giờ tự nhiên tăng tiết liên tục 24/24 giờ trong điều kiện không có kích thích (như khóc hoặc có dị vật). Hiện tượng nước mắt đọng liên tục trên bờ mi (tear meniscus > 2mm) trong môi trường trong nhà chắc chắn là hậu quả của sự bế tắc đường thoát ở phía dưới. Việc lờ đi triệu chứng chảy nước mắt sống vô trùng này đồng nghĩa với việc để mặc cho túi lệ ngâm trong nước đọng, mở cửa cho vi khuẩn âm thầm tái thiết lập ổ nhiễm trùng và sớm muộn cũng sẽ bùng phát đợt viêm túi lệ mủ cấp tính tiếp theo.
10.2.2. Phương pháp theo dõi khách quan dựa trên nghiệm pháp sinh lý học lâm sàng
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhi sau khi được thông lệ đạo bằng que kim loại (probing) 1 tháng, phụ huynh khai báo rằng trẻ ít chảy nước mắt hơn trước. Bác sĩ chuyên khoa không dựa vào lời kể này mà lập tức tiến hành nhỏ thuốc nhuộm Fluorescein 2% vào hai mắt của trẻ và thực hiện nghiệm pháp đánh giá sau 5 phút để xác minh sự thông suốt giải phẫu thực sự.
- (2) Phân tích: Việc theo dõi triệu chứng chảy nước mắt sống kéo dài BẮT BUỘC phải dựa trên các thước đo sinh lý học khách quan, bởi vì sự quan sát chủ quan của người nhà rất dễ bị sai lệch do sự bay hơi nước mắt trong môi trường hanh khô. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nhấn mạnh việc sử dụng Nghiệm pháp trôi thuốc nhuộm Fluorescein (Fluorescein Dye Disappearance Test - FDDT) như một tiêu chuẩn vàng định lượng. Bác sĩ nhỏ một giọt thuốc nhuộm vào hồ lệ, nếu hệ thống ống lệ mũi hoàn toàn thông suốt về mặt giải phẫu và hệ thống cơ vòng mi hoạt động tốt, toàn bộ thuốc nhuộm sẽ bị hút sạch xuống thành sau họng trong vòng 5 phút, để lại bề mặt giác mạc và kết mạc hoàn toàn không còn màu vàng xanh khi soi dưới ánh sáng xanh Cobalt. Ngược lại, nếu thuốc nhuộm vẫn đọng lại trũng sâu ở góc mắt hoặc trào ra ngoài má, điều đó chứng minh cấu trúc cơ học của lệ đạo vẫn còn các vách ngăn xơ dính, chưa đạt được sự thông thoáng hoàn toàn. Đối với các trẻ lớn có khả năng hợp tác, thủ thuật bơm rửa lệ đạo (lacrimal syringing) bằng nước muối sinh lý qua điểm lệ sẽ cung cấp bằng chứng trực tiếp về áp lực dội ngược của dòng chảy, giúp định khu vị trí đoạn hẹp nằm ở tiểu quản lệ hay ống lệ mũi.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng chuyên môn thường gặp trong thực hành lâm sàng là: "Nếu bơm rửa lệ đạo bằng bơm tiêm thấy nước muối sinh lý vẫn chảy tọt xuống họng trẻ, chứng tỏ đường ống đã thông hoàn toàn, hiện tượng trẻ vẫn chảy nước mắt sống khi về nhà chỉ là phản xạ tâm lý". Bác sĩ nhãn khoa phân tích rạch ròi giữa giải phẫu và chức năng: Khi bơm rửa bằng xi lanh, bác sĩ đang dùng một áp lực thủy tĩnh nhân tạo cực mạnh (từ ngón tay cái đẩy pít tông) để ép dòng nước đi qua một đoạn ống lệ mũi có thể đang bị hẹp xơ hóa. Nước vẫn qua được do áp lực mạnh, nhưng trong điều kiện sinh hoạt tự nhiên, lực hút chân không yếu ớt do chớp mắt của trẻ không thể nào thắng được sức cản cơ học của đoạn hẹp giải phẫu đó. Do vậy, đường ống có thể "thông khi bơm áp lực cao" nhưng lại "tắc nghẽn về mặt chức năng sinh lý", dẫn đến kết quả là trẻ vẫn bị chảy nước mắt sống kéo dài. Chỉ có nghiệm pháp FDDT mới phản ánh đúng năng lực lưu thông sinh lý tự nhiên của hệ thống đường lệ mà không có sự can thiệp của lực đẩy nhân tạo.
10.2.3. Hậu quả viêm kết giác mạc thứ phát do màng phim nước mắt mất ổn định
- (1) Ví dụ: Một trẻ 3 tuổi có tiền sử tắc ống lệ mũi bẩm sinh chưa điều trị dứt điểm, luôn trong tình trạng chảy nước mắt. Lâu dần, vùng da quanh mi mắt dưới của trẻ trở nên đỏ tấy, chàm hóa (eczema), đồng thời kết mạc nhãn cầu thường xuyên xung huyết nhẹ, trẻ hay lấy tay dụi mắt do ngứa và cộm xốn dù không có mủ viêm túi lệ rõ ràng.
- (2) Phân tích: Khi triệu chứng chảy nước mắt sống kéo dài không được giải quyết, nó không chỉ đe dọa trực tiếp cấu trúc túi lệ mà còn phá vỡ nghiêm trọng hệ sinh thái vi môi trường trên bề mặt nhãn cầu. Màng phim nước mắt sinh lý gồm 3 lớp (lớp lipid ngoài cùng, lớp nước ở giữa và lớp mucin trong cùng). Sự ứ đọng liên tục ở hồ lệ làm trào ngược các enzyme phân hủy protein (protease) từ các vi khuẩn nội túi lệ lên bề mặt kết giác mạc. Các enzyme này cắt đứt mạng lưới mucin, làm cho màng phim nước mắt mất khả năng bám dính vào biểu mô giác mạc, dẫn đến thời gian vỡ màng nước mắt (Tear Break-up Time - TBUT) rút ngắn trầm trọng. Hậu quả chức năng là giác mạc bị phơi nhiễm với không khí sinh ra các điểm viêm chấm nông (punctate keratitis), kích thích các đầu mút thần kinh giác mạc gây ra cảm giác cộm xốn, ngứa ngáy liên tục. Song song đó, việc nước mắt liên tục tràn qua bờ mi kết hợp với hành động lau chùi cơ học thường xuyên của trẻ sẽ phá hủy lớp biểu bì bảo vệ của da mi, gây ra viêm da mi cơ địa (periocular eczema) do tiếp xúc liên tục với môi trường ẩm ướt và kiềm nhẹ của nước mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Cha mẹ bệnh nhi thường rơi vào lầm tưởng bế tắc: "Thấy con bị đỏ mắt, dụi mắt và chảy nước mắt liên tục, chắc chắn là con bị khô mắt hoặc dị ứng bụi, nên cứ ra sức mua các loại nước mắt nhân tạo đắt tiền hoặc thuốc chống dị ứng (kháng histamin) về nhỏ cho con mỗi ngày". Bằng chứng sinh lý bệnh học chỉ ra sự nguy hiểm của việc chẩn đoán sai bản chất: Nhỏ nước mắt nhân tạo vào một hồ lệ đang ứ đọng do tắc đường thoát chẳng khác nào đổ thêm nước vào một bồn rửa mặt đang bị nghẹt cống, chỉ làm gia tăng tình trạng trào ngược nước mắt ra ngoài má và làm trầm trọng thêm chứng viêm da mi. Tệ hại hơn, việc nhỏ thuốc kháng histamin có tác dụng phụ dược lý là làm giảm tiết lớp nước sinh lý và cô đặc lớp nhầy mucin. Thuốc chống dị ứng sẽ biến lượng nước mắt đọng trong lòng túi lệ thành các cục nhầy quánh đặc (mucus plugs), trực tiếp gây bít tắc vĩnh viễn các tiểu quản lệ nhỏ xíu, đóng sập cơ hội tự thông thương của lệ đạo và đẩy nhanh tiến trình chuyển hóa từ chảy nước mắt sống vô trùng thành viêm túi lệ mủ cấp tính. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc dùng kháng histamin dài ngày trên bệnh nhi tắc lệ đạo, nhưng suy luận từ dược lý học bề mặt nhãn cầu cấm kỵ tuyệt đối hành vi lạm dụng này khi nguyên nhân gốc rễ là tắc nghẽn cơ học.
10.2.4.CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn)
- Dấu hiệu và Hệ lụy: Hiện tượng xơ hóa thực tổn và chít hẹp vĩnh viễn toàn bộ cấu trúc lòng tiểu quản lệ và ống lệ mũi (Cicatricial stenosis) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Hội chứng lật ngửa điểm lệ và lộn mi dưới (Ectropion) do tổn thương cơ học mô mềm vùng mi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Suy giảm chức năng thị giác do giác mạc liên tục bị viêm mạn tính và biến dạng bề mặt khúc xạ [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế: Việc dung túng cho triệu chứng chảy nước mắt sống kéo dài tồn tại qua nhiều tháng, nhiều năm là đang trực tiếp nuôi dưỡng một phản ứng viêm dưới lâm sàng (subclinical inflammation) liên tục tàn phá giải phẫu học. Các chất hóa ứng động bạch cầu và cytokine viêm (như IL-1, TNF-alpha) có trong lượng nước mắt ứ đọng liên tục kích hoạt các nguyên bào sợi tại lớp màng nền niêm mạc lệ đạo. Quá trình này sản sinh ra hàng loạt các sợi collagen type I dày đặc, mất trật tự, từ từ siết chặt và làm teo biến hoàn toàn không gian của tiểu quản lệ và lòng ống lệ mũi. Đồng thời, hành động lau nước mắt liên tục bằng khăn, giấy của bệnh nhân sẽ tạo ra các vi chấn thương cơ học kéo dãn dây chằng mi trong và mi ngoài, làm lỏng lẻo hệ thống sụn mi, dẫn đến điểm lệ bị lật ngửa ra ngoài (không còn áp sát vào nhãn cầu để hút nước). Khi sẹo xơ dính đã đóng kín lòng ống và điểm lệ bị lật do chấn thương cơ học cộng dồn, hệ thống dẫn thoát nước mắt bị phá hủy vĩnh viễn cả về chức năng động học lẫn cấu trúc giải phẫu.
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình sẹo hóa siết hẹp lệ đạo và lật mi diễn ra cực kỳ âm thầm, không gây đau nhức rầm rộ, tích lũy từ từ trong vòng 1 đến 3 năm trước khi dẫn đến bít tắc thực tổn không thể đảo ngược.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Cả bệnh nhân lớn tuổi lẫn phụ huynh của các trẻ em bị tắc lệ đạo thường dùng tư duy "sống chung với lũ" để ngụy biện cho sự lười biếng y khoa của mình: "Bệnh này chỉ là chảy vài giọt nước mắt thôi, không sưng, không mủ thì không mù được, rảnh thì dùng khăn giấy chấm lau đi là xong, đi mổ hoặc chọc que thông làm gì cho tốn tiền và nguy hiểm đến con mắt".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa cảnh cáo nghiêm khắc: Việc phớt lờ và dung túng cho tình trạng chảy nước mắt sống kéo dài là hành vi gián tiếp tự bóp nghẹt và bức tử hệ thống ống dẫn lệ đạo của chính mình hoặc của con em mình. Khi quý vị dùng khăn lau mắt ngày này qua tháng khác, quý vị đang tự bào mòn sự đàn hồi của sụn mi, ép điểm lệ lật ngược ra ngoài và vĩnh viễn tước đi khả năng hút nước mắt tự nhiên. Bên trong lòng ống, các vách niêm mạc đang bị chất viêm ăn mòn và dính chặt lại thành những dải sẹo cứng như đá. Đợi đến khi quý vị thấy vướng víu không chịu nổi nữa mới đi khám, bác sĩ dùng que kim loại chọc vào cũng không thể nào xuyên thủng được khối sẹo xơ đặc nghẹt đó nữa. Hậu quả tàn khốc là quý vị hoặc con trẻ bị mất cơ hội chữa khỏi bằng những thủ thuật mất 5 phút, mà BẮT BUỘC phải chịu đựng một cuộc đại phẫu thuật khoan cắt phá hủy toàn bộ hệ thống xương mặt (Phẫu thuật DCR) để tạo đường dẫn nước mắt nhân tạo, đối mặt với nguy cơ sẹo trên khuôn mặt và biến chứng chảy máu ồ ạt vùng mũi họng vĩnh viễn.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG coi thường triệu chứng nước mắt đọng vũng, chảy tràn ra ngoài kéo dài liên tục trên 1 tháng dù nước mắt có trong suốt đi chăng nữa. TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng khăn khô, giấy nhám lau miết mi mắt liên tục nhiều lần trong ngày. Bắt buộc người bệnh hoặc phụ huynh phải đưa bệnh nhi đến chuyên khoa Mắt để thực hiện nghiệm pháp Fluorescein (FDDT) đánh giá năng lực bơm hút và lưu thông thực tế của lệ đạo. Nếu phát hiện có bít tắc cơ học kéo dài, phải cương quyết chấp nhận can thiệp ngoại khoa (thông lệ đạo, đặt ống silicon tạo hình) ngay lập tức để giải phóng điểm tắc trước khi quá trình xơ hóa dính đặc biến đường ống thành một khối sẹo chết không thể cứu vãn.
