[2.3] Những dấu hiệu nào của bệnh mắt tuyến giáp là cảnh báo cần khám chuyên khoa mắt khẩn cấp.
[2] Bệnh mắt tuyến giáp có những triệu chứng gì?
2.3.1. Dấu hiệu suy giảm thị lực và rối loạn sắc giác (Cảnh báo bệnh lý thị thần kinh do chèn ép - Dysthyroid Optic Neuropathy)
- (1) Ví dụ: Quá trình chèn ép này giống như việc một bó cáp quang trung tâm (dây thần kinh thị giác) truyền tín hiệu hình ảnh bị đi xuyên qua một đường hầm xương chật hẹp. Khi các đường ống nước (cơ vận nhãn) đi cùng trong hầm này bị phình to đột ngột, chúng sẽ ép bẹp bó cáp quang vào vách hầm đá. Tín hiệu truyền về trung tâm điều khiển lập tức bị nhiễu loạn, khiến hình ảnh bị mờ đi và màu sắc trên màn hình chuyển sang xỉn màu.
- (2) Phân tích: Sự sụt giảm thị lực trung tâm (nhìn mờ như có sương mù che phủ) và rối loạn nhận diện màu sắc (đặc biệt là màu đỏ trông xỉn đi hoặc nhạt nhòa - red desaturation) là những dấu hiệu lâm sàng báo động đỏ cao nhất của Bệnh mắt tuyến giáp. Về mặt sinh lý bệnh học, các cơ trực (đặc biệt là cơ trực dưới và cơ trực trong) phì đại khổng lồ tại vị trí chóp đỉnh hốc mắt (orbital apex crowding). Do cấu trúc chóp hốc mắt là một vòng xương cứng (vòng gân Zinn) không thể giãn nở, sự phì đại cơ này tạo ra áp lực cơ học bóp nghẹt trực tiếp lên dây thần kinh sọ số II. Bản chất giải phẫu bệnh là sự tắc nghẽn tĩnh mạch dẫn lưu và thiếu máu cục bộ (ischemia) tại hệ thống vi tuần hoàn nuôi dưỡng dây thần kinh. Hậu quả chức năng là bệnh nhân thấy mờ mắt, nhưng bản chất vật lý là các tế bào hạch võng mạc đang rơi vào trạng thái nhồi máu, nghẹt thở và hoại tử cấp tính từng giờ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của người bệnh và các bác sĩ đa khoa thiếu kinh nghiệm là: "Mắt lồi căng ra phía trước nên dây thần kinh bị kéo giãn căng, gây mỏi và mờ mắt, bệnh nhân chỉ cần đi đo lại số kính đeo hoặc uống thuốc bổ mắt là nhìn rõ lại". Bằng chứng giải phẫu bệnh học đập tan lầm tưởng này một cách triệt để: Dây thần kinh thị giác có hình chữ S, sở hữu một độ chùng sinh lý đủ dài để nhãn cầu lồi ra trước mà dây không hề bị kéo căng hay đứt gãy. Sự nhìn mờ trong Bệnh mắt tuyến giáp hoàn toàn không phải do sự thay đổi tật khúc xạ (như cận thị, loạn thị) để mà có thể giải quyết bằng việc đeo kính mới. Nguyên nhân nhìn mờ là do sự thiếu máu nuôi gây hoại tử tế bào thần kinh. Tế bào thần kinh đã chết thì vĩnh viễn không thể phân chia tái tạo. Nếu trì hoãn việc giải áp hốc mắt để đi cắt kính, bệnh nhân sẽ đánh mất thời gian vàng và mù lòa vĩnh viễn. [Bằng chứng chuyên môn: Các đồng thuận từ Hiệp hội Nhãn khoa Châu Âu về Bệnh mắt tuyến giáp (EUGOGO) nhấn mạnh, biến chứng chèn ép thị thần kinh (DON) lại thường xảy ra ở những bệnh nhân ít biểu hiện lồi mắt nhất, do nhãn cầu không thể lồi ra ngoài để xả áp suất, khiến toàn bộ lực phì đại dội ngược về phía sau ép nát dây thần kinh].
2.3.2. Cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội và xuất hiện đốm trắng đục trên giác mạc (Cảnh báo loét thủng giác mạc do hở mi)
- (1) Ví dụ: Giác mạc (lòng đen) giống như một lớp kính chắn gió sinh học luôn cần được mi mắt gạt nước bôi trơn liên tục để duy trì sự trong suốt. Khi mi mắt bị co rút và kẹt cứng không thể nhắm kín, lớp kính chắn gió này bị phơi trần giữa sa mạc. Sự khô hạn làm kính nứt nẻ, tạo điều kiện cho vi khuẩn từ môi trường bám vào, sinh sôi và tiết ra axit ăn thủng lớp kính tạo thành những ổ trắng xóa.
- (2) Phân tích: Cảm giác đau rát bề mặt nhãn cầu như kim đâm dữ dội, chói sáng mạnh (photophobia), chảy nước mắt giàn giụa và sự xuất hiện của các đốm trắng đục trên nền giác mạc là chỉ điểm của tình trạng loét giác mạc cấp tính. Về cơ chế sinh lý bệnh, sự lồi nhãn cầu tịnh tiến kết hợp với cơ nâng mi bị xơ hóa co rút khiến bệnh nhân mắc chứng hở mi (lagophthalmos), không thể nhắm kín mắt khi ngủ. Bề mặt giác mạc bị phơi nhiễm liên tục với không khí khiến màng phim nước mắt bay hơi hoàn toàn. Lớp tế bào biểu mô giác mạc bị mất nước, bong tróc (hoại tử vô khuẩn), tạo ra một cánh cửa mở toang cho các vi khuẩn cơ hội (như Pseudomonas aeruginosa) xâm nhập. Hậu quả chức năng là đau rát, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là vi khuẩn đang tiết ra enzyme tiêu hủy lớp nhu mô collagen tại giác mạc, đe dọa làm thủng vỏ bọc nhãn cầu.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và dược sĩ tại các nhà thuốc thường lầm tưởng: "Đau rát và có đốm trắng cộm trên tròng đen chỉ là do bụi bẩn hạt to bay vào mắt bám lại, hoặc bị viêm kết mạc thông thường, chỉ cần mua thuốc nhỏ V.Rohto hoặc dùng tăm bông tự khều dị vật ra là xong". Phản biện bằng giải phẫu bệnh học: Đốm trắng trên giác mạc của người Bệnh mắt tuyến giáp hoàn toàn không phải là dị vật hay hạt bụi nằm trên bề mặt, mà đó là một ổ mủ chứa hàng triệu vi khuẩn đang ăn sâu, đục khoét vào cấu trúc nền của nhãn cầu. Hành động tự ý dùng tăm bông chọc vào hay nhỏ các loại thuốc có chứa Corticosteroid không rõ nguồn gốc sẽ làm ức chế hệ miễn dịch tại chỗ, tiếp tay cho vi khuẩn sinh sôi bùng nổ, khiến ổ loét lan rộng và giác mạc bị thủng lỗ vỡ tung chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
2.3.3. Dấu hiệu mi mắt kẹt sau nhãn cầu (Cảnh báo bán trật nhãn cầu cấp tính - Globe Subluxation)
- (1) Ví dụ: Hiện tượng này giống như một quả bóng cao su lớn (nhãn cầu) được giữ chặt giữa hai khe cửa trượt (mi trên và mi dưới). Do áp lực khổng lồ đẩy từ bên trong phòng ra ngoài, quả bóng đột ngột bị đẩy lọt hoàn toàn ra ngoài khe cửa. Hai cánh cửa trượt lập tức sập lại và kẹp chặt lấy phía sau quả bóng, thắt cổ quả bóng khiến nó không thể chui ngược trở lại vào trong phòng.
- (2) Phân tích: Bán trật nhãn cầu tự phát là một tình huống cấp cứu nhãn khoa tàn khốc. Khi mô mỡ và cơ vận nhãn phì đại cực độ, nhãn cầu bị đẩy lồi tối đa. Chỉ cần một động tác kích thích cơ học như bệnh nhân vô tình dùng tay kéo căng mi mắt trên, nhãn cầu sẽ trượt hoàn toàn ra phía trước, vượt qua khỏi đường xích đạo của mi mắt. Lúc này, cơ vòng mi (orbicularis oculi) co thắt lại như một dây thòng lọng, siết chặt phía sau bán cầu nhãn cầu. Bản chất giải phẫu bệnh là sự nghẽn mạch cấp tính (strangulation): hệ thống tĩnh mạch mi và tĩnh mạch nhãn cầu bị khóa chặt, máu từ mắt không thể lưu thông về hốc mắt gây ứ huyết khổng lồ, phù nề kết mạc xuất huyết và kéo căng thần kinh thị giác.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng mang tính phản xạ tự nhiên của người bệnh khi thấy mắt đột ngột lọt ra ngoài là: "Chỉ cần dùng lòng bàn tay ấn thật mạnh nhãn cầu đẩy thụt trở lại vào trong hốc mắt là sẽ an toàn". Phản biện sinh cơ học và giải phẫu đập tan hành động tự sát này: Khi nhãn cầu đang bị bán trật khớp, cơ vòng mi ở phía sau đang co thắt khóa chặt đường về giống như một chiếc van một chiều. Việc dùng sức mạnh cơ học từ bàn tay ấn ép nhãn cầu từ phía trước hoàn toàn không thể làm mắt chui qua được vòng thắt của cơ mi, mà ngược lại, áp lực khổng lồ dội vào nhãn cầu sẽ làm nổ tung các vi mạch máu đang bị giãn ứ bên trong võng mạc, hoặc gây đứt gãy tức thì các sợi trục thần kinh. [Bằng chứng chuyên môn: Các tài liệu của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) xếp bán trật nhãn cầu vào cấp cứu cần can thiệp bằng dụng cụ mở rộng khe mi (Desmarres) bởi bác sĩ chuyên khoa, tuyệt đối cấm bệnh nhân tự dùng tay ấn nhãn cầu].
2.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
Các triệu chứng cảnh báo trên xuất phát từ sự bành trướng giải phẫu vượt quá giới hạn dung nạp của hốc mắt, kích hoạt hai biến chứng cấp cứu thảm họa đe dọa tước đoạt toàn vẹn nhãn cầu và thị lực:
- Hội chứng chèn ép thần kinh thị giác cấp tính (DON): Bệnh nhân đột ngột thấy mờ mắt như nhìn qua lớp kính phủ sương mù [CẤP CỨU], không thể nhận diện đúng màu sắc (đặc biệt là màu đỏ) [CẤP CỨU], hoặc thấy vùng khuyết tối che khuất tầm nhìn [CẤP CỨU]. Cơ chế giải phẫu bệnh là sự phì đại của cơ vận nhãn bóp nghẹt dây thần kinh thị giác tại đỉnh hốc mắt, gây nhồi máu thần kinh. Quá trình thiếu máu làm hoại tử tế bào hạch võng mạc diễn ra hoàn toàn không thể đảo ngược, tốc độ mù lòa vĩnh viễn được tính bằng ngày, có khi bằng giờ.
- Viêm loét thủng giác mạc do phơi nhiễm: Mắt đau nhức dữ dội như kim đâm [CẤP CỨU], chói sáng mạnh không dám mở mắt [CẤP CỨU], xuất hiện vết mờ đục trắng trên tròng đen [CẤP CỨU]. Sự lồi nhãn cầu và co rút cơ mi khiến bệnh nhân mở trừng mắt khi ngủ. Giác mạc bị phơi nhiễm liên tục sẽ khô kiệt biểu mô, vi khuẩn cơ hội lập tức xâm nhập ăn mòn và tiêu hủy lớp nhu mô collagen, dẫn tới bục vỡ, thủng nhãn cầu.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hầu hết bệnh nhân Bệnh mắt tuyến giáp khi thấy thị lực mờ dần đi đã tự ngụy biện rằng: "Do dạo này lồi mắt, mệt mỏi, thiếu ngủ và dùng điện thoại nhiều nên mắt bị mỏi cơ, hoặc chắc do kính đang đeo bị sai số, chỉ cần đi đo kính lại là xong". Đối với tình trạng đau chói và có đốm trắng, họ lại cho rằng "Mắt lồi ra bị bụi bay vào nên viêm đỏ thôi, cứ chạy ra hiệu thuốc mua chai V.Rohto hoặc nước muối sinh lý về nhỏ vài ngày là tự khỏi".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, những suy nghĩ tự hợp lý hóa này là một sai lầm chết người tước đi đôi mắt của bạn. Sự mờ mắt trong Bệnh mắt tuyến giáp hoàn toàn không phải do mỏi cơ hay sai số kính, mà là tiếng kêu cứu cuối cùng của dây thần kinh thị giác đang bị bóp nghẹt và hấp hối do thiếu máu não nội hốc mắt. Tế bào thần kinh một khi đã chết do nhồi máu thì sẽ vĩnh viễn không bao giờ hồi sinh, đồng nghĩa với việc bạn sẽ mù lòa vĩnh viễn dù sau này tuyến giáp có khỏi bệnh. Tương tự, đốm trắng đau nhức trên giác mạc không phải là bụi bẩn, mà là mủ vi khuẩn đang ăn mòn, tiêu hóa cấu trúc vỏ bọc nhãn cầu. Mắt thủng sẽ dẫn đến nhiễm trùng mủ toàn phát nội nhãn và bác sĩ sẽ phải múc bỏ nhãn cầu vĩnh viễn.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý mua thuốc nhỏ mắt, không đi cắt kính mới để đối phó, và tuyệt đối không đi ngủ để hy vọng sáng hôm sau mắt sẽ sáng lại. Khi có bất kỳ triệu chứng mờ mắt đột ngột, sai lệch màu sắc, đau nhức chói sáng mắt hoặc mắt kẹt không nhắm được, bệnh nhân bắt buộc phải đến ngay khoa cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cuối trong thời gian sớm nhất. Tình trạng này đòi hỏi can thiệp y khoa khẩn cấp (như truyền tĩnh mạch Corticosteroid liều xung cực cao hoặc phẫu thuật cấp cứu khoan cắt xương giải áp hốc mắt) để giải phóng thần kinh thị giác và bảo tồn nhãn cầu trước khi quá muộn.
