[9.1] Người mắc vẩn đục dịch kính nên theo dõi những thay đổi nào của triệu chứng để phát hiện sớm biến chứng.

9.1.1. Triệu chứng gia tăng đột ngột số lượng và hình thái của vẩn đục dịch kính (Shower of floaters)

• Ví dụ: Một bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử cận thị nặng, vốn dĩ đã quen với vài đốm đen bay lơ lửng trong mắt nhiều năm. Đột nhiên một buổi sáng, bệnh nhân thấy hàng chục đốm đen nhỏ li ti xuất hiện ồ ạt như một "trận mưa ruồi" hoặc những đám hạt tiêu bay túa ra trong tầm nhìn, kèm theo một đám mờ lớn dạng mạng nhện di chuyển theo nhịp liếc mắt.
• Phân tích: Về mặt giải phẫu và sinh lý, dịch kính là một khối gel trong suốt chiếm phần lớn thể tích nhãn cầu, chứa 99% là nước cùng mạng lưới các sợi collagen và axit hyaluronic lót sát phía trước lớp võng mạc. Khi quá trình thoái hóa dịch kính tự nhiên xảy ra, các sợi collagen co cụm tạo thành vẩn đục dịch kính sinh lý lơ lửng. Tuy nhiên, sự xuất hiện đột ngột của hàng loạt vẩn đục dịch kính mới không còn là thoái hóa đơn thuần mà là dấu hiệu lâm sàng của hiện tượng bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) cấp tính. Khi khối gel dịch kính co rút và bóc tách khỏi võng mạc, lực cơ học có thể xé rách các mạch máu nhỏ trên bề mặt võng mạc, giải phóng hồng cầu vào buồng dịch kính (gây xuất huyết dịch kính), hoặc kéo rách màng giới hạn trong của võng mạc, giải phóng các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc lơ lửng trong buồng dịch kính (dấu hiệu "bụi thuốc lá" - tobacco dust hay Shaffer's sign). Kết quả chức năng là người bệnh nhìn thấy vô số bóng đen di chuyển, nhưng bản chất giải phẫu bệnh ẩn chứa bên trong là sự phá vỡ cấu trúc vi mạch hoặc rách ranh giới cơ học giữa võng mạc và dịch kính.

• Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh và thậm chí một số nhân viên y tế tuyến cơ sở là: "Đục dịch kính nhiều lên đột ngột chỉ là do mắt làm việc quá sức, mỏi mắt do nhìn màn hình máy tính nhiều, chỉ cần nghỉ ngơi vài ngày hoặc nhỏ thuốc bổ mắt thì dịch kính sẽ tự trong lại". Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này: Khối gel dịch kính nằm kín bên trong hậu phòng của nhãn cầu, hoàn toàn không có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tiếp bên trong nó và không có cơ chế tự làm sạch nhanh chóng các tế bào sắc tố hay hồng cầu đổ vào từ một vết rách võng mạc đang rỉ máu. Việc nhắm mắt tĩnh dưỡng hoàn toàn không làm liền lại vết rách võng mạc cơ học đang bị khối dịch kính co kéo. Nếu người bệnh chỉ dùng thuốc nhỏ mắt thông thường, máu và tế bào sắc tố vẫn tiếp tục rỉ qua lỗ rách võng mạc, khiến màng võng mạc thần kinh dần bị bóc tách khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng bên dưới, dẫn đến nguy cơ mù lòa không thể đảo ngược.

Dựa trên Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Bong dịch kính sau và Bong võng mạc, sự khởi phát đột ngột của nhiều vẩn đục dịch kính có liên quan mật thiết đến tỷ lệ rách võng mạc cao, đòi hỏi bắt buộc phải khám đáy mắt có nhỏ thuốc giãn đồng tử kết hợp ấn củng mạc để loại trừ tổn thương.

9.1.2. Triệu chứng chớp sáng (Photopsia) xuất hiện đi kèm với vẩn đục dịch kính

• Ví dụ: Bệnh nhân mô tả nhìn thấy các tia chớp sáng, vệt sáng lóe lên ở góc ngoài của mắt giống như ánh đèn flash của điện thoại chụp trong phòng tối, hoặc như sấm chớp giật liên tục. Triệu chứng chớp sáng này đặc biệt xuất hiện rõ ràng hơn khi bệnh nhân liếc mắt nhanh hoặc khi tắt đèn đi ngủ trong không gian tối hoàn toàn.
• Phân tích: Về mặt cơ chế sinh lý cốt lõi, võng mạc là lớp thần kinh cảm thụ ánh sáng, hoàn toàn không có các thụ thể cảm giác đau. Do đó, bất kỳ kích thích cơ học vật lý nào tác động trực tiếp lên bề mặt võng mạc đều được hệ thần kinh thị giác diễn dịch sai lệch thành tín hiệu hình ảnh, cụ thể là các vệt ánh sáng. Triệu chứng chớp sáng trong bệnh lý vẩn đục dịch kính xảy ra do khối gel dịch kính bị thoái hóa hóa lỏng một phần, phần gel đặc còn dính lại sẽ di chuyển theo quán tính mỗi khi nhãn cầu vận động, gây ra lực co kéo cơ học (vitreoretinal traction) lên những điểm dịch kính bám chặt vào võng mạc (như rìa gai thị, hoàng điểm hoặc nền dịch kính). Kết quả chức năng là người bệnh nhìn thấy chớp sáng lóe lên vô cớ, nhưng bản chất giải phẫu sinh lý là các thụ thể quang học (tế bào nón và tế bào que) đang bị kéo căng vật lý đến mức tới hạn. Lực kéo cơ học này chính là tiền đề trực tiếp chuẩn bị xé toạc lớp võng mạc thần kinh nếu điểm dính giữa dịch kính và võng mạc không nhả ra.
• Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của người bệnh là tự chẩn đoán triệu chứng chớp sáng là do "rối loạn tiền đình", "thiếu máu não não bộ" hoặc "tụt huyết áp". Để phản biện bằng giải phẫu học, bác sĩ nhãn khoa cần phân định rõ ràng ranh giới: Các rối loạn tưới máu não (như cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua) thường gây ra hiện tượng tối sầm mắt, hoa mắt dạng đom đóm xảy ra ở cả hai bên mắt đồng thời và luôn đi kèm với sự thay đổi tư thế đột ngột (đang ngồi đứng dậy). Trong khi đó, chớp sáng do hiện tượng co kéo dịch kính võng mạc hoàn toàn là hiện tượng cơ học khu trú tại một nhãn cầu duy nhất, đồng bộ với chuyển động liếc mắt của nhãn cầu đó và xảy ra ngay cả khi nhãn cầu đang ở tư thế nằm nghỉ tĩnh tại trong bóng tối. Việc người bệnh tự ý đi truyền dịch tĩnh mạch hay uống thuốc hoạt huyết dưỡng não hoàn toàn vô nghĩa và không thể giải quyết được lực co kéo vật lý đang nhăm nhe xé rách lớp màng võng mạc thần kinh mỏng manh (chỉ dày khoảng 0.2 milimet) ở phía sau đáy mắt.

Theo hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP), triệu chứng chớp sáng (photopsia) là tín hiệu báo động đỏ hàng đầu của quá trình co kéo dịch kính võng mạc đang hoạt động và là yếu tố tiên lượng nguy cơ rách võng mạc cấp tính cực kỳ cao.

9.1.3. Triệu chứng xuất hiện khuyết thị trường dạng màn đen hoặc rèm che khuất tầm nhìn

• Ví dụ: Bệnh nhân nhận thấy có một bóng đen đặc đặc, giống như một bức màn hoặc tấm rèm vật lý rơi từ trên trần nhà xuống hoặc đẩy từ dưới sàn nhà lên, che khuất vĩnh viễn một góc tầm nhìn của mắt đang mắc vẩn đục dịch kính. Dù bệnh nhân có chớp mắt liên tục, rửa mắt hay dụi mắt, bức màn đen này vẫn đứng im, không bơi lội hay biến mất.
• Phân tích: Về mặt giải phẫu bệnh, triệu chứng rèm che thị trường là dấu hiệu đặc trưng và muộn của biến chứng bong võng mạc (Retinal Detachment). Sự tiến triển chuỗi bệnh lý bắt đầu từ vẩn đục dịch kính, dẫn đến bong dịch kính sau, gây lực co kéo xé rách võng mạc, và cuối cùng tạo đường dẫn để dịch lỏng từ buồng dịch kính chui qua lỗ rách võng mạc. Áp lực thủy tĩnh của dòng dịch lỏng này bóc tách hoàn toàn lớp võng mạc thần kinh (Sensory Retina) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) nằm chặt bên dưới. Lớp biểu mô sắc tố võng mạc đóng vai trò như một trạm tiếp tế oxy, dinh dưỡng và chuyển hóa chất thải sống còn cho các tế bào cảm thụ quang. Khi võng mạc thần kinh bị bong ra và lơ lửng trong dịch lỏng, vùng tế bào cảm thụ quang tại đó lập tức mất nguồn cung cấp máu phong phú từ hệ mao mạch hắc mạc bên dưới, dẫn đến mất khả năng truyền dẫn tín hiệu quang điện. Kết quả chức năng là một "màn đen" khuyết thị trường tương ứng chính xác với vị trí dải võng mạc bị bong, nhưng bản chất giải phẫu sinh lý là các tế bào thần kinh thị giác đang trong quá trình ngạt thở cấp tính và bắt đầu bước vào chu trình hoại tử tế bào do thiếu dưỡng khí trầm trọng.

• Phản biện + ví dụ phản biện: Một sai lầm chí mạng thường gặp của người bệnh bị vẩn đục dịch kính lâu năm là tư duy "quen với cái mờ và tự hợp lý hóa triệu chứng". Khi rèm đen xuất hiện ở vùng biên (ngoại vi thị trường), họ tự lừa dối bản thân: "Chắc đục dịch kính hôm nay tụ lại thành một đám lớn che chắn trước mắt, do dạo này thức khuya nên dịch kính đặc lại, ngày mai ngủ đủ giấc nó sẽ loãng ra và mắt sáng lại bình thường". Dưới góc độ cơ học chất lỏng và giải phẫu bệnh, các đục dịch kính dù tụ lại thành đám lớn (như vòng Weiss) thì bản chất vẫn là những vật thể lơ lửng trong khối gel lỏng, do đó chúng bắt buộc phải trôi dạt liên tục theo trọng lực và theo gia tốc của vận động nhãn cầu. Ngược lại, "rèm đen" do hiện tượng bong võng mạc là một khuyết hổng giải phẫu cố định cứng ngắc, nó là hình chiếu âm bản của mảng võng mạc đã tróc hẳn khỏi đáy mắt. Bức rèm đen này tuyệt đối không bao giờ tự tan đi hay tự trôi dạt sang chỗ khác bằng việc nhắm mắt nghỉ ngơi. Việc người bệnh chần chừ, chờ đợi "khối đục rèm đen tự tan" chính là hành vi tiếp tay để mặc cho hàng triệu tế bào nón và tế bào que chết vĩnh viễn không thể phục hồi.

Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn và hướng dẫn thực hành của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (The Royal College of Ophthalmologists - RCOphth) về chẩn đoán xử trí bong võng mạc xác nhận rằng sự tiến triển của khuyết thị trường dạng rèm che là chỉ điểm bong võng mạc đã bóc tách rộng. Nếu dải bong này lan đến vùng hoàng điểm (Macula - trung tâm thị lực sắc nét nhất của mắt), bệnh nhân sẽ mất thị lực trung tâm vĩnh viễn không thể phục hồi trọn vẹn dù sau đó có trải qua các phẫu thuật can thiệp phức tạp nhất để gắn lại màng võng mạc.

9.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

Sự thay đổi của bệnh lý vẩn đục dịch kính bao gồm việc xuất hiện "mưa ruồi" bay ồ ạt [CẤP CỨU], chớp sáng liên tục trong mắt [CẤP CỨU], hoặc thấy rèm đen che khuất thị trường [CẤP CỨU] là những chỉ điểm lâm sàng của tình trạng bong võng mạc đang tiến triển cấp tính. Cơ chế phá hủy vĩnh viễn bắt nguồn từ việc lớp võng mạc thần kinh bị bóc tách khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng dưới tác động của dòng chảy dịch kính. Sự bóc tách này cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ hắc mạc, dẫn đến quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình) của các tế bào cảm thụ quang (tế bào nón và tế bào que). Quá trình hoại tử này xảy ra với tốc độ rất nhanh, mức độ khẩn cấp chuyên môn tính bằng giờ hoặc tối đa là vài ngày. Một khi vùng hoàng điểm bị bong tách, tổn thương mất thị lực sắc nét là vĩnh viễn, không thể vãn hồi.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

Thực tế lâm sàng cho thấy hàng ngàn bệnh nhân đã tự đánh mất đôi mắt của chính mình chỉ vì thói quen tự chẩn đoán và tự trấn an sai lầm. Khi thấy chớp sáng hay màn đen, người bệnh thường có tâm lý tự ngụy biện: "Chắc do dạo này làm việc máy tính nhiều nên mỏi mắt", hoặc "Chắc do máu lên não chậm, tụt huyết áp nên hoa mắt, cứ đi ngủ một giấc hoặc mua thuốc nhỏ mắt V.Rohto, uống thuốc bổ mắt là sẽ khỏi".

Dưới góc độ giải phẫu học, bác sĩ nhãn khoa khẳng định đây là những suy nghĩ cực kỳ ngây thơ và mang tính chất tự sát đối với thị lực. Lớp võng mạc thần kinh phía sau mắt bạn đang bị xé rách và bóc tách vật lý khỏi nguồn cung cấp máu. Không một loại thuốc bổ mắt, thuốc nhỏ mắt, thuốc hoạt huyết não hay bất kỳ giấc ngủ tĩnh dưỡng nào có thể dán lại một màng thần kinh đang bị xé rách cơ học. Mỗi giờ bạn nằm nhà chờ đợi "mắt tự sáng lại" là mỗi giờ hàng triệu tế bào thần kinh thị giác đang chết ngạt do thiếu máu và thiếu oxy. Hậu quả tàn khốc là bạn sẽ mù lòa vĩnh viễn con mắt đó, dù sau này bạn có hối hận và chấp nhận tốn hàng trăm triệu đồng cho các phẫu thuật ép võng mạc, thị lực cũng không bao giờ quay trở lại được như cũ vì tế bào thần kinh đã hoại tử thì không thể tái sinh.

Do đó, khi nhận thấy bất kỳ triệu chứng chớp sáng đột ngột, vẩn đục dịch kính tăng vọt hay rèm đen che mắt, BẠN TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC:

• Không được day dụi mắt vì lực ép cơ học sẽ làm vết rách võng mạc toác rộng hơn
• Không được đi ngủ hoặc nhắm mắt tĩnh dưỡng ở nhà với hy vọng triệu chứng tự thuyên giảm.
• Không tự ý mua thuốc nhỏ mắt hay thuốc bổ uống để tự điều trị.

HÀNH ĐỘNG BẮT BUỘC NGAY LẬP TỨC: Phải đến ngay bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc khoa Dịch kính - Võng mạc (không đến phòng khám đa khoa tuyến dưới không có máy soi đáy mắt). Yêu cầu bác sĩ thực hiện thủ thuật "soi đáy mắt có nhỏ thuốc giãn đồng tử" để tầm soát lập tức các vết rách võng mạc và can thiệp laser quang đông phong tỏa lỗ rách ngay trong ngày trước khi màng võng mạc bong hoàn toàn. Khung thời gian vàng để cứu vãn đôi mắt của bạn đang đếm ngược từng giờ.

• [6.1] Bác sĩ nhãn khoa chẩn đoán vẩn đục dịch kính dựa trên những triệu chứng và dấu hiệu khám lâm sàng nào.
• [7.3] Những trường hợp vẩn đục dịch kính nào có khả năng tồn tại lâu dài hoặc gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống.
• [7.1] Vì sao nhiều trường hợp vẩn đục dịch kính giảm cảm nhận theo thời gian mặc dù các vẩn đục dịch kính không biến mất hoàn toàn.