[7.4] Trẻ mắc Bệnh võng mạc trẻ sinh non vẫn cần được theo dõi đến khi bác sĩ xác định võng mạc đã phát triển an toàn hoặc bệnh đã thoái triển ổn định.

7.4.1. Sự gián đoạn giải phẫu mạch máu và nguy cơ bùng phát tân mạch muộn (Late Reactivation)

• (1) Ví dụ: Quá trình hình thành mạch máu võng mạc giống như việc thi công một tuyến đường cao tốc nối từ trung tâm thành phố (gai thị) ra đến vùng biên giới (ora serrata - ranh giới võng mạc và thể mi). Ở trẻ sinh non, công trình này bị đình chỉ đột ngột khi mới làm được một nửa. Việc bác sĩ theo dõi định kỳ chính là quá trình giám sát trực tiếp bằng máy móc xem các đội thi công (tế bào nội mô mạch máu) có đang tiếp tục lát đường an toàn ra tới biên giới hay không, hay chúng đang tự ý rẽ nhánh xây những cây cầu dị dạng (tân mạch) đổ ập vào khoang dịch kính.
• (2) Phân tích: Bề mặt võng mạc con người không tự nhiên có sẵn mạch máu. Quá trình mạch máu hóa (vascularization) bắt đầu từ đĩa thị thần kinh vào tháng thứ 4 của thai kỳ, từ từ tiến ra ngoại vi, hoàn thành ở vùng mũi vào tuần thai thứ 36 và vùng thái dương vào tuần thai thứ 40 đến 42. Khi trẻ sinh non, vùng võng mạc ngoại vi vẫn là vùng vô mạch (avascular retina). Vùng tế bào thần kinh thiếu máu này liên tục tiết ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) để "cầu cứu". Đặc biệt, đối với những trẻ đã được can thiệp bằng thủ thuật tiêm thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (anti-VEGF) vào nội nhãn, lượng thuốc này chỉ có tác dụng trung hòa sinh hóa học lượng VEGF đang trôi nổi trong dịch kính, làm các tân mạch xẹp đi tạm thời. Thuốc tuyệt đối không có khả năng kích thích mạch máu bình thường mọc nhanh hơn. Do đó, vùng võng mạc ngoại vi vẫn giữ nguyên bản chất là một vùng tổn thương giải phẫu thiếu máu cục bộ. Khi thuốc anti-VEGF bị chuyển hóa hết (thường sau 8 đến 16 tuần), vùng vô mạch này sẽ lại tiết VEGF ồ ạt, tái khởi động toàn bộ quá trình tăng sinh tân mạch và màng xơ co kéo, tạo ra hiện tượng tái hoạt động bệnh muộn (late reactivation) vô cùng nguy hiểm.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người nhà bệnh nhân là: "Bác sĩ đã tiêm thuốc trực tiếp vào mắt con tôi rồi, mắt con tôi đã trong veo và được xuất viện, nghĩa là bệnh võng mạc trẻ sinh non đã được chữa khỏi tận gốc". Dựa trên bản chất sinh lý bệnh học, tư duy này là một sai lầm chí mạng. Phương pháp tiêm thuốc anti-VEGF thực chất chỉ là hành động "đóng băng" tạm thời thời gian phát triển của màng xơ mạch, mua thêm thời gian để nhãn cầu tự lớn lên, hoàn toàn không dập tắt được nguồn gốc tiết ra yếu tố kích thích tân mạch nằm ở vùng võng mạc ngoại vi. Ví dụ phản biện: Một trẻ sinh non được tiêm thuốc anti-VEGF lúc 35 tuần tuổi thai điều chỉnh, tình trạng bệnh thuyên giảm ngoạn mục. Phụ huynh thấy mắt trẻ không có biểu hiện gì bất thường nên tự ý bỏ lịch khám soi đáy mắt định kỳ ở tuần thứ 45. Hậu quả là ở tuần thứ 50, nồng độ VEGF trong mắt bùng phát trở lại, kích hoạt các dải xơ co kéo bạo phát nhấc bổng toàn bộ võng mạc thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố, tước đi vĩnh viễn cơ hội bảo tồn thị lực của trẻ.

7.4.2. Sự biến đổi vĩnh viễn cấu trúc nhãn cầu và di chứng giải phẫu mạn tính (Sẹo võng mạc và rách võng mạc)

• (1) Ví dụ: Một bức tường bị nứt (bệnh võng mạc) đã được thợ xây dùng xi măng trát lại bằng nhiệt độ cao (laser quang đông võng mạc). Dù bức tường không sập ngay lập tức và được đánh giá là "ổn định", nhưng cấu trúc tại ranh giới giữa phần gạch cũ và phần xi măng mới luôn là điểm yếu nhất về mặt vật lý, có thể nứt toác ra bất cứ lúc nào khi có tác động lực hoặc khi bức tường giãn nở theo thời gian.
• (2) Phân tích: Ngay cả khi bệnh võng mạc trẻ sinh non tự thoái triển (regression) hoặc được điều trị thành công bằng phẫu thuật laser quang đông, cấu trúc giải phẫu của bề mặt võng mạc và buồng dịch kính đã bị thay đổi vĩnh viễn. Việc sử dụng năng lượng laser để đốt cháy vùng võng mạc vô mạch nhằm triệt tiêu nguồn tiết VEGF sẽ tạo ra hàng ngàn vết sẹo teo võng mạc (chorioretinal scars). Tại ranh giới giữa các vết sẹo teo này và vùng võng mạc lành, sự kết dính của thể pha lê (dịch kính) vào màng giới hạn trong của võng mạc trở nên bất thường, tạo ra các lực co kéo cơ học mạn tính. Thêm vào đó, quá trình gián đoạn phát triển phần trước nhãn cầu thường dẫn đến sự biến đổi độ cong giác mạc và làm trục nhãn cầu dài ra quá mức (gây cận thị bệnh lý sớm). Sự giãn dài liên tục của củng mạc (vỏ bọc nhãn cầu) làm cho lớp võng mạc bên trong càng bị kéo căng và mỏng đi. Sự kết hợp giữa lực kéo của dịch kính và độ mỏng của võng mạc chính là cơ chế giải phẫu sinh ra các lỗ rách võng mạc và bong võng mạc rách (rhegmatogenous retinal detachment) trong tương lai.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều phụ huynh và bác sĩ không chuyên khoa lầm tưởng rằng: "Bác sĩ nhãn khoa tuyên bố bệnh võng mạc trẻ sinh non đã thoái triển ổn định khi trẻ 1 tuổi, điều này đồng nghĩa với việc cấu trúc nhãn cầu của trẻ đã an toàn như một đứa trẻ sinh đủ tháng bình thường và không bao giờ bị mù vì bệnh này nữa". Sự thật giải phẫu bệnh đập tan lầm tưởng này: Khái niệm "thoái triển ổn định" trong bệnh võng mạc trẻ sinh non chỉ có nghĩa là quá trình tăng sinh tân mạch cấp tính do dư thừa VEGF đã chấm dứt, chứ không hề xóa bỏ được các vết sẹo trên võng mạc hay cấu trúc trục nhãn cầu đã bị kéo dài. Nguy cơ bong võng mạc rách muộn màng do di chứng sẹo và cận thị vẫn tồn tại suốt đời. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhi 8 tuổi từng mắc bệnh võng mạc trẻ sinh non đã được bắn laser lúc sơ sinh. Bệnh nhân không được duy trì khám định kỳ mỗi 6 tháng để kiểm tra đáy mắt. Sau một va chạm nhẹ khi chơi thể thao, ranh giới sẹo laser cũ bị rách toạc, dịch kính lỏng tràn vào dưới võng mạc gây bong võng mạc toàn bộ. Việc can thiệp phẫu thuật lúc này cực kỳ phức tạp và thị lực hồi phục rất kém do tổn thương giải phẫu đã lan đến vùng hoàng điểm.

7.4.3. Tiêu chuẩn giải phẫu nghiêm ngặt để kết thúc lộ trình theo dõi cấp tính theo các hướng dẫn lâm sàng chuẩn mực

• (1) Ví dụ: Quá trình theo dõi giống hệt như việc cấp giấy chứng nhận an toàn cho một chiếc tàu ngầm trước khi lặn sâu. Đội ngũ kỹ sư không thể cấp phép dựa trên việc thân vỏ tàu trông bóng loáng hay động cơ nổ giòn, mà bắt buộc phải ký xác nhận dựa trên bảng thông số đo lường áp suất chính xác của từng mối hàn vách ngăn bên trong.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) và Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth), quyết định ngừng khám sàng lọc cấp tính đối với bệnh võng mạc trẻ sinh non BẮT BUỘC phải dựa trên các mốc đánh giá giải phẫu tuyệt đối quan sát được qua hệ thống kính soi đáy mắt gián tiếp, tuyệt đối không được dựa vào sự phát triển thể chất toàn thân hay sự lanh lợi của trẻ. Bác sĩ chuyên khoa mắt chỉ được phép ra y lệnh ngừng theo dõi cấp tính khi võng mạc đạt được một trong các mốc giải phẫu sinh lý sau: Thứ nhất, hệ thống mạch máu võng mạc đã phát triển hoàn toàn đến Vùng 3 (vượt qua ranh giới ora serrata) thay thế hoàn toàn vùng vô mạch. Thứ hai, tuổi thai điều chỉnh đạt tối thiểu 50 tuần đối với trẻ không tiêm anti-VEGF (hoặc ít nhất 65 tuần đối với trẻ đã tiêm thuốc anti-VEGF) VÀ không có bất kỳ dấu hiệu hoạt tính tân mạch hay bệnh lý Plus nào hiện diện. Thứ ba, mô xơ mạch của bệnh võng mạc trẻ sinh non đã thoái triển hoàn toàn và được thay thế bằng các sẹo ổn định không co kéo. Việc đánh giá này đòi hỏi kỹ năng chuyên môn sâu nhằm xác định chính xác tọa độ không gian của hàng triệu tế bào vi mạch trên bề mặt nhãn cầu.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng chết người của nhiều gia đình là: "Bác sĩ nhi khoa khám tổng quát thông báo cháu tăng cân vượt chuẩn, phổi tự thở tốt, siêu âm thóp bình thường, nên gia đình tự đánh giá hệ thống mạch máu toàn thân của trẻ đã trưởng thành và quyết định không đưa trẻ đi soi đáy mắt nữa để tránh trẻ bị đau đớn khi phải dùng vành mi". Nền tảng sinh lý học bác bỏ hoàn toàn sự liên đới vô căn cứ này: Sự hoàn thiện của hệ thống hô hấp, tiêu hóa hay tim mạch hoàn toàn độc lập với sự di cư và phân chia của các tế bào nội mô mạch máu trên võng mạc thần kinh. Bác sĩ nhi khoa không sử dụng thiết bị soi đáy mắt gián tiếp có độ phóng đại chuyên biệt nên không thể nhìn thấy ranh giới vô mạch ẩn sâu ở vùng ngoại vi nhãn cầu. Ví dụ phản biện: Trẻ sinh non 7 tháng tuổi, nặng 9kg, phát triển vận động rất tốt. Dựa vào sự bụ bẫm này, gia đình hủy bỏ lịch hẹn khám đáy mắt. Thực tế giải phẫu bệnh bên trong nhãn cầu là mạch máu mới chỉ mọc đến Vùng 2 và đang hình thành hàng rào mô xơ ác tính. Do bỏ lỡ cơ hội khám sàng lọc, bệnh võng mạc trẻ sinh non chuyển sang giai đoạn 4 (bong võng mạc một phần) hoàn toàn âm thầm không có triệu chứng chức năng, khiến trẻ vĩnh viễn mất đi đôi mắt lành lặn dù cơ thể phát triển khỏe mạnh.

7.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng: Bất kỳ trẻ sinh non nào chưa được bác sĩ nhãn khoa chính thức ghi nhận y lệnh "Mạch máu võng mạc đã phát triển hoàn toàn/Bệnh đã thoái triển an toàn" trong hồ sơ bệnh án; đặc biệt là trẻ đã từng tiêm thuốc anti-VEGF nhưng tự ý bỏ lịch tái khám định kỳ, nay đột ngột xuất hiện biểu hiện mắt lác (lé) hướng vào trong hoặc ra ngoài, hoặc xuất hiện ánh phản xạ màu trắng đục ở giữa đồng tử (leukocoria) [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Khi bỏ lịch theo dõi, nồng độ yếu tố kích thích tạo mạch (VEGF) từ vùng võng mạc chưa trưởng thành có thể đột ngột tăng vọt (đặc biệt bùng phát bạo liệt sau khi thuốc anti-VEGF hết tác dụng). Cơn bão sinh hóa này kích hoạt hàng loạt mạch máu bất thường mọc đâm xuyên vào buồng dịch kính, ngay lập tức tạo thành các dải xơ cứng chắc. Các dải xơ này hoạt động như những dây tời cơ học, co rút liên tục và giật tung lớp võng mạc thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng (bong võng mạc co kéo toàn bộ). Khi võng mạc bị tách rời, hàng triệu tế bào cảm thụ ánh sáng bị cắt đứt nguồn oxy và dưỡng chất, dẫn đến quá trình chết tế bào (apoptosis) hàng loạt không thể đảo ngược, phá hủy vĩnh viễn cấu trúc thu nhận hình ảnh của nhãn cầu.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đợt bùng phát tân mạch muộn diễn ra cực kỳ nhanh và tàn khốc, quá trình từ khi tân mạch xuất hiện đến khi bong võng mạc toàn bộ có thể chỉ diễn ra trong vòng vài ngày đến vài tuần. Nếu đã xuất hiện triệu chứng đồng tử trắng, võng mạc đã bong hoàn toàn, thời gian cứu vãn tính bằng giờ.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Phụ huynh thấy mắt con mở to, trong trẻo, con lanh lợi tương tác và tăng cân đều đặn nên ngụy biện rằng: "Con tôi khỏe mạnh, mắt con nhìn rất tinh nên tôi không muốn đưa con đi soi đáy mắt nữa. Việc nhỏ thuốc giãn đồng tử và dùng dụng cụ vành mi ép vào mắt chỉ làm con hoảng sợ, quấy khóc và sụt cân không cần thiết".
• Phản biện đanh thép: Bác sĩ cảnh báo thẳng thắn rằng sự thương xót thiển cận của phụ huynh khi sợ con khóc trong vài phút khám bệnh chính là lưỡi dao tước đi vĩnh viễn nguồn ánh sáng của trẻ. Quá trình bong võng mạc do dải xơ co kéo ở trẻ sinh non diễn ra hoàn toàn vô hình, không gây ra bất kỳ cảm giác đau đớn, cộm xốn, hay đỏ mắt nào. Trẻ sơ sinh không thể nói cho bố mẹ biết rằng thị lực vùng biên của mình đang tối dần. Khi bố mẹ nhìn thấy bằng mắt thường một đốm trắng xuất hiện giữa lòng đen của con (đồng tử trắng), thì đó chính là lớp võng mạc nát bấy đã cuộn tròn lại và đẩy sát ra sau thủy tinh thể. Lúc này, cấu trúc thần kinh đã chết, phẫu thuật phức tạp nhất thế giới cũng không thể mang lại thị lực hữu ích cho trẻ. Sự ân hận của bố mẹ lúc đó phải trả giá bằng cả cuộc đời mù lòa của đứa con.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý suy diễn tình trạng thị lực của trẻ sinh non thông qua các quan sát sinh hoạt hàng ngày. BẮT BUỘC phải tuân thủ nghiêm ngặt từng mốc thời gian tái khám đáy mắt do bác sĩ nhãn khoa chỉ định, bất kể trời mưa nắng hay trẻ đang phát triển tốt. Việc theo dõi chỉ được phép dừng lại khi và chỉ khi bác sĩ chuyên khoa mắt trực tiếp khám nội soi nhãn cầu và chính thức ghi vào bệnh án dòng chữ: "Mạch máu võng mạc đã phát triển hoàn thiện hoàn toàn". Nếu đã lỡ bỏ quên lịch hẹn, gia đình phải lập tức đưa trẻ đến bệnh viện chuyên khoa mắt có đơn nguyên nhãn nhi để cấp cứu soi đáy mắt kiểm tra ngay trong ngày, tuyệt đối không được phép chần chừ thêm một giờ nào.

[8] Bệnh võng mạc trẻ sinh non được điều trị như thế nào?

• [6.1] Phân giai đoạn Bệnh võng mạc trẻ sinh non dựa trên mức độ bất thường của đường phân cách giữa vùng võng mạc đã có mạch máu và vùng võng mạc chưa có mạch máu.
• [1.3] Bệnh võng mạc trẻ sinh non liên quan đến sự thay đổi nồng độ oxy và các yếu tố tăng trưởng mạch máu trong giai đoạn sau sinh.
• [7.1] Bệnh võng mạc trẻ sinh non ở mức độ nhẹ có thể tự thoái triển khi mạch máu võng mạc tiếp tục phát triển sau sinh.