3.2 Sự khác biệt giữa triệu chứng của đục thủy tinh thể và các bệnh lý võng mạc, thần kinh thị giác.
[3] Những dấu hiệu nào cho thấy có thể bị đục thủy tinh thể?
3.2.1 Tính chất khởi phát và định khu khuyết tổn thị trường: Sự mờ đục toàn phát (Thủy tinh thể) so với sự mất thị lực đột ngột hoặc khuyết vùng (Võng mạc/Thần kinh)
- (1) Ví dụ: Bệnh lý đục thủy tinh thể giống như việc một tấm kính chắn gió xe hơi bị bám bụi và ố vàng dần theo từng tháng, làm toàn bộ khung cảnh mờ đi một cách đồng đều và chậm chạp. Ngược lại, các bệnh lý võng mạc hoặc thần kinh thị giác giống như việc chiếc camera đang quay bình thường thì đột nhiên bị đứt cáp tín hiệu (tối sầm hoàn toàn trong một giây), hoặc màn hình hiển thị bị cháy đen một mảng (khuyết một góc khung hình).
- (2) Phân tích: Dưới góc độ sinh lý bệnh học, đục thủy tinh thể là một tiến trình thoái hóa hóa sinh học diễn ra bên trong môi trường truyền sáng (optical media). Quá trình kết tủa và xơ cứng của mạng lưới protein crystallin cần thời gian tích lũy tính bằng tháng hoặc năm. Do cấu trúc thủy tinh thể nằm chắn toàn bộ trục quang học, triệu chứng mờ nhòe lan tỏa đều trên toàn bộ thị trường, không có ranh giới rõ rệt. Trái ngược hoàn toàn, bệnh lý võng mạc (như tắc động mạch trung tâm võng mạc - CRAO, hoặc bong võng mạc - Retinal Detachment) và bệnh lý thần kinh thị giác (như viêm thần kinh thị - Optic Neuritis) là những tổn thương trực tiếp lên hệ thống cảm thụ thần kinh hoặc mạng lưới cấp máu tuần hoàn. Đặc trưng lâm sàng cốt lõi của tổn thương thần kinh/mạch máu là sự khởi phát cực kỳ đột ngột (tính bằng giây, phút, hoặc giờ) hoặc tạo ra các ám điểm (scotoma) khuyết đen một vùng thị trường rõ rệt. Phân định giải phẫu: Suy giảm thị lực do đục thủy tinh thể là sự cản trở chùm photon vật lý đi vào mắt; trong khi suy giảm thị lực do võng mạc/thần kinh là sự hoại tử hoặc tê liệt của chính mạng lưới tế bào thần kinh có nhiệm vụ chuyển hóa photon thành xung điện não. Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) định nghĩa rõ, bất kỳ sự sụt giảm thị lực đột ngột hoặc khuyết ám điểm nào cũng phải được định khu nguyên nhân tại võng mạc hoặc thần kinh trung ương cho đến khi có bằng chứng khác, tuyệt đối không được đổ lỗi cho đục thủy tinh thể.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng lâm sàng chết người mà rất nhiều bệnh nhân cao tuổi mắc phải là khi ngủ dậy, đột nhiên thấy một mắt tối sầm lại không nhìn thấy gì, họ lập tức tự chẩn đoán: "Chắc do cục cườm của tôi hôm nay nó chín hẳn, lấp kín con ngươi rồi, cứ từ từ vài bữa nữa đi viện mổ bóc cườm là sáng lại". Việc phản biện dựa trên giải phẫu bệnh lý khẳng định: Không có bất kỳ khối protein thủy tinh thể nào có thể "chín" hoặc nhân lên bao phủ toàn bộ nhãn cầu chỉ trong vòng một đêm. Triệu chứng mất thị lực hoặc tối sầm đột ngột như một bức màn sập xuống là tiếng thét cấp cứu của hệ thống động mạch võng mạc đang bị tắc nghẽn cục máu đông, hoặc màng thần kinh võng mạc đang bị bong tróc, xé rách khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng. Sự nhầm lẫn nguyên nhân quang học (cườm) với nguyên nhân nhồi máu thần kinh sẽ khiến bệnh nhân bỏ qua "thời điểm vàng" cấp cứu, dẫn đến hoại tử thần kinh thị giác vĩnh viễn không thể cứu chữa.
3.2.2 Phản ứng với ánh sáng và bóng tối: Sự lóa đèn (Glare) so với triệu chứng chớp sáng cơ học (Photopsia) và ruồi bay bệnh lý (Floaters)
- (1) Ví dụ: Triệu chứng lóa đèn của đục thủy tinh thể giống như việc bạn cố gắng nhìn xuyên qua một khối sương mù bị mặt trời chiếu thẳng vào, ánh sáng bị khuếch tán làm bạn chói mắt. Nhưng nếu tắt mặt trời đi (vào phòng tối), sự chói lóa đó biến mất. Trong khi đó, chớp sáng của bệnh lý võng mạc/dịch kính giống như việc có một viên pin chập mạch bên trong võng mạc; dù bạn có nhắm chặt mắt lại và trùm chăn kín đầu trong bóng tối đen đặc, bạn vẫn thấy những tia lửa điện xẹt qua xẹt lại trong não bộ.
- (2) Phân tích: Đục thủy tinh thể tạo ra triệu chứng lóa đèn (glare) do cơ chế tán xạ ánh sáng (forward scattering) khi photon đập vào các khe nứt chứa dịch (water clefts) bên trong vùng vỏ thủy tinh thể đục. Đặc điểm sinh lý cốt lõi của triệu chứng này là nó phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn sáng ngoại lai (phải có bóng đèn chiếu vào thì mới bị lóa). Ngược lại, triệu chứng chớp sáng (photopsia) và ruồi bay ồ ạt xuất hiện trong bệnh lý bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) hoặc rách võng mạc. Về mặt cơ chế thần kinh học, khi khối dịch kính bị thoái hóa và co rút, nó sẽ kéo căng và giật mạnh cơ học lên màng võng mạc tại các điểm dính. Lực kéo cơ học này kích thích trực tiếp các tế bào nón và tế bào gậy, khiến chúng phóng các xung điện thế hoạt động (action potentials) lên vỏ não thị giác. Vỏ não giải mã xung điện này thành hình ảnh của tia chớp, mặc dù hoàn toàn không có chùm ánh sáng vật lý nào chiếu vào mắt. Đồng thời, lực xé rách làm vỡ các vi mạch máu võng mạc, giải phóng hồng cầu hoặc các đám tế bào biểu mô sắc tố vào buồng dịch kính, tạo ra cơn "mưa ruồi bay đen" (pathological floaters) lơ lửng trước mắt. Giải phẫu học phân định: Lóa sáng là quang sai khúc xạ; chớp sáng và ruồi bay là tổn thương co kéo cơ học tại đáy mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có một lầm tưởng tự huyễn hoặc bản thân: "Tôi thấy có nhiều đốm đen, sợi tóc bay lơ lửng dạo này nhiều hơn, kèm theo lâu lâu thấy xẹt lửa ở đuôi mắt. Chắc do khối đục thủy tinh thể của tôi bị rụng mảnh vụn ra, trôi lềnh bềnh trong nước mắt, mua thuốc nhỏ tan cườm là các mảnh vụn này sẽ biến mất". Bằng chứng giải phẫu học đập tan sự huyễn hoặc này: Thủy tinh thể được niêm phong kín tuyệt đối bên trong màng bao vô bào (lens capsule). Quá trình đục thủy tinh thể lão hóa hoàn toàn không thể làm "rơi rụng" hay "bắn mảnh vỡ" ra ngoài buồng tiền phòng hay dịch kính phía sau. Bất kỳ sự xuất hiện ồ ạt nào của các đốm đen lơ lửng (đặc biệt kèm chớp sáng) đều là bằng chứng máu đang chảy vào buồng dịch kính hoặc võng mạc đang bị xé rách thành lỗ. Nhỏ bất kỳ loại thuốc nào vào giác mạc cũng vô ích, và nếu chẩn đoán nhầm đây là bệnh đục thủy tinh thể thông thường để trì hoãn đi khám, võng mạc sẽ bong toàn bộ và mù lòa vĩnh viễn.
3.2.3 Bản chất của sự méo hình: Song thị một mắt (Monocular Diplopia) so với biến dạng hình ảnh vật lý (Metamorphopsia)
- (1) Ví dụ: Triệu chứng nhìn đôi của đục thủy tinh thể giống như việc bạn nhìn một ngọn nến qua một lăng kính pha lê bị mẻ cạnh; bạn sẽ thấy hai hoặc ba ngọn nến ảo ảnh chồng chéo lên nhau, nhưng ngọn nến đó vẫn đứng thẳng. Trái lại, triệu chứng biến dạng hình ảnh của bệnh võng mạc giống như bạn nhìn bóng ngọn nến in trên một mặt hồ đang nổi sóng; ngọn nến không bị tách thành hai, nhưng thân nến bị uốn cong, gãy gập và méo mó.
- (2) Phân tích: Dưới góc độ quang học nội nhãn, đục thủy tinh thể (đặc biệt là dạng đục vỏ hoặc đục dưới bao) tạo ra sự chênh lệch chiết suất (refractive index gradient) đột ngột giữa các vùng mô. Sự chênh lệch này bẻ gãy chùm tia sáng thành nhiều tiêu điểm khác nhau trước khi chúng chạm tới võng mạc, sinh ra quang sai bậc cao (higher-order aberrations) và hiện tượng song thị một mắt (monocular diplopia). Hình ảnh được chia tách nhưng cấu trúc không gian bề mặt vẫn nguyên vẹn. Trong khi đó, triệu chứng biến dạng hình ảnh (Metamorphopsia) là dấu hiệu độc quyền của tổn thương thực thể tại hoàng điểm (macula) - trung tâm phân tích hình ảnh tinh tế nhất của võng mạc, thường gặp trong bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) thể ướt hoặc màng trước võng mạc (Epiretinal Membrane - ERM). Về mặt giải phẫu bệnh, mặt phẳng cảm thụ ánh sáng của hoàng điểm vốn phải phẳng tuyệt đối. Khi có dịch phù nề xuất tiết từ mạch máu tân tạo đẩy phồng võng mạc lên, hoặc có màng xơ sẹo co kéo làm nhăn nhúm võng mạc, lưới tế bào cảm quang bị xô lệch vị trí cơ học. Khi đó, ánh sáng truyền đến dù thẳng tắp (thủy tinh thể trong) nhưng vì "màn chiếu" bị lồi lõm, tín hiệu không gian gửi lên não bộ sẽ báo cáo rằng các đường thẳng vật lý (như khung cửa sổ, viên gạch nền nhà) đang bị bẻ cong hoặc móp méo.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng chẩn đoán đặc biệt nguy hiểm từ phía bệnh nhân là: "Nhìn cái khung mép cửa bị cong cong hình lượn sóng, chắc do đục thủy tinh thể cản trở tầm nhìn gây ra lóa mắt méo hình, cứ để đấy mổ cườm xong mắt sẽ nhìn thẳng lại". Phản biện bằng sinh lý thần kinh thị giác: Thủy tinh thể bị đục là sự nhiễu loạn quang học, nó chỉ có thể làm mờ nhòe, giảm tương phản, hoặc nhân đôi hình ảnh (song thị). Sự xơ cứng của mạng lưới protein BÊN TRƯỚC nhãn cầu TUYỆT ĐỐI KHÔNG CÓ CƠ CHẾ VẬT LÝ NÀO để có thể bẻ cong một đường thẳng vật lý thành đường cong. Khi bệnh nhân báo cáo triệu chứng nhìn đường thẳng thành đường cong (test lưới Amsler dương tính), đó là bằng chứng không thể chối cãi rằng lớp màng võng mạc BÊN SAU nhãn cầu đang bị sưng phù, tích tụ dịch mủ đe dọa phá hủy hoàng điểm trung tâm. Việc đỗ lỗi cho đục thủy tinh thể và trì hoãn tiêm thuốc nội nhãn sẽ dẫn đến hoại tử hoàng điểm trung tâm không thể phục hồi.
3.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Bệnh nhân đột nhiên trải qua hiện tượng mất thị lực toàn bộ một bên mắt như có một bức màn đen sập xuống, hoặc khuyết mất một góc tầm nhìn rõ rệt (ám điểm) diễn ra chỉ trong vài giây đến vài giờ [CẤP CỨU].
- Mắt liên tục xuất hiện các tia chớp sáng chói lòa trong bóng tối, đi kèm với cơn "mưa" các đốm đen/ruồi bay dày đặc, hoặc nhìn thấy các đường thẳng bị bẻ cong, móp méo tại trung tâm thị giác [CẤP CỨU].
- Cơ chế của tình trạng cấp cứu này là hệ thống màng thần kinh võng mạc đang bị xé rách cơ học và bong tróc khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng (Retinal Detachment), hoặc hệ thống động mạch trung tâm võng mạc đang bị bít tắc hoàn toàn bởi cục máu đông (Central Retinal Artery Occlusion - CRAO). Sự tách rời khỏi lớp mạch máu nuôi dưỡng sẽ cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất. Mạng lưới hàng triệu tế bào cảm quang và sợi trục thần kinh thị giác sẽ bị thiếu máu cục bộ, nhồi máu và hoại tử vĩnh viễn chỉ trong vòng vài giờ đến vài ngày. Mức độ khẩn cấp chuyên môn tính bằng giờ; thời gian ở đây là cấu trúc thần kinh.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người lớn tuổi khi đột ngột thấy một mắt tối sầm, hoặc thấy chớp sáng kèm bầy ruồi đen thường mắc chung một lầm tưởng tự trấn an vô cùng độc hại: "Chắc do cục cườm (đục thủy tinh thể) của tôi tự nhiên nó chín trắng xóa che lấp con ngươi rồi, cứ đi ngủ một giấc chờ sáng mai hoặc đợi đến cuối tuần rảnh rỗi con cái đưa đi bệnh viện rạch mổ lấy cườm ra là sáng lại thôi".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa tuyến đầu kịch liệt đập tan tư duy trì hoãn chết người này. Đục thủy tinh thể là một khối protein xơ cứng dần theo năm tháng, TUYỆT ĐỐI KHÔNG THỂ "chín đột ngột" hay nhảy ra che kín nhãn cầu chỉ trong vài phút. Mất thị lực đột ngột hoặc mưa ruồi bay đen là tiếng chuông báo tử của dây thần kinh thị giác. Bức màn đen mà bệnh nhân nhìn thấy chính là phần màng thần kinh đang bong tróc, nhăn nhúm và chết ngạt do thiếu oxy. Việc bệnh nhân quyết định đi ngủ và chờ đợi đồng nghĩa với việc họ đang ký giấy khai tử cho đôi mắt của chính mình, vì mô thần kinh trung ương một khi đã hoại tử thì y học hiện đại vô phương cứu chữa, dù sau này có phẫu thuật thay thủy tinh thể tối tân nhất thế giới cũng vô ích.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC đổ lỗi cho bệnh đục thủy tinh thể khi có triệu chứng mất thị lực đột ngột, chớp sáng, hoặc bầy ruồi đen. Bệnh nhân TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC đi ngủ chờ đợi tự hết hay mua thuốc nhỏ mắt. Hành động khẩn cấp bắt buộc là phải di chuyển ngay lập tức đến trung tâm cấp cứu nhãn khoa có đơn vị võng mạc - dịch kính (bất kể ngày đêm), yêu cầu bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử và soi đáy mắt khẩn cấp để can thiệp bắn laser bao vây vết rách hoặc phẫu thuật cấp cứu giữ lại sinh mạng cho màng thần kinh võng mạc.
