[8.4] Những dấu hiệu nào trong quá trình theo dõi viêm màng bồ đào cần đến cơ sở chuyên khoa mắt ngay.
[8] Người mắc viêm màng bồ đào cần chăm sóc và sinh hoạt như thế nào?
8.4.1 Đau nhức nhãn cầu dữ dội đột ngột, đau lan lên đỉnh đầu kèm theo buồn nôn (Dấu hiệu của nghẽn đồng tử và Glôcôm góc đóng cấp tính)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đang trong quá trình theo dõi bệnh viêm màng bồ đào bỗng nhiên cảm thấy một bên mắt đau buốt dữ dội, cảm giác như có một mũi khoan đâm xuyên từ hốc mắt đâm thẳng lên não. Mắt đỏ ngầu, thị lực giảm sút chỉ còn thấy bóng bàn tay, và khi lấy ngón tay ấn nhẹ qua mi mắt thì thấy nhãn cầu căng cứng như một hòn bi ve, đồng thời bụng trào lên từng cơn buồn nôn nôn mửa.
- (2) Phân tích cơ chế: Dấu hiệu này tuyệt đối không phải là sự mệt mỏi điều tiết. Về mặt sinh lý bệnh, lượng protein fibrin tiết ra từ quá trình viêm màng bồ đào trước đã kết dính toàn bộ 360 độ bờ mống mắt vào mặt trước thủy tinh thể (gọi là dính mống mắt sau hoàn toàn - seclusio pupillae). Sự dính chặt này khóa chết lỗ đồng tử, khiến thủy dịch sinh ra từ thể mi ở hậu phòng không thể thoát ra tiền phòng. Thủy dịch ứ đọng đẩy vồng toàn bộ mống mắt ra phía trước (hiện tượng iris bombé - mống mắt hình cà chua), ép bẹp và đóng sập hoàn toàn nếp góc tiền phòng. Về biểu hiện chức năng, bệnh nhân đau đớn tột độ và mờ mắt. Về bản chất giải phẫu học, nhãn áp trong mắt lúc này đã tăng vọt từ mức sinh lý 15 mmHg lên ngưỡng tàn phá 50 - 60 mmHg. Áp lực vật lý khổng lồ này trực tiếp chèn ép và cắt đứt nguồn cung cấp máu mạch mạc cho đầu dây thần kinh thị giác tại lá sàng củng mạc, gây thiếu máu cục bộ cấp tính sợi trục thần kinh.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh tự hợp lý hóa cơn đau này bằng cách nghĩ: "Chắc do thời tiết thay đổi nên tôi bị đau nửa đầu (migraine) hoặc viêm xoang thôi, nằm nghỉ ngơi nhắm mắt lại ngủ một giấc đến sáng là sẽ tự hết".
- Phản biện bằng giải phẫu học: Cơn đau lan lên đầu kèm nôn mửa này là do nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ số 5) phân bố tại giác mạc và củng mạc bị kéo căng tột độ bởi áp suất nước nội nhãn, kích thích chéo sang nhân thực vật thần kinh phế vị gây nôn. Việc đi ngủ và trì hoãn cấp cứu không thể tự bẻ gãy khối dính mống mắt cơ học. Nếu nhãn áp 60 mmHg duy trì quá 24 đến 48 giờ, toàn bộ các bó sợi thần kinh thị giác sẽ bị hoại tử hoàn toàn do nhồi máu. Ngay cả khi sau đó nhãn áp được hạ xuống, thị lực cũng vĩnh viễn không thể phục hồi do nơ-ron thần kinh thị giác trung ương không thể tái sinh.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát và thứ phát xác định đây là một trong những tối cấp cứu nhãn khoa hàng đầu, yêu cầu phải can thiệp hạ nhãn áp bằng thuốc đường tĩnh mạch và phẫu thuật tạo hình mống mắt bằng laser (LPI) ngay lập tức để giải phóng bế tắc cơ học.
8.4.2 Sự xuất hiện đột ngột của một mảng tối che khuất thị trường như một bức màn đen rủ xuống (Dấu hiệu của bong võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính ồ ạt)
- (1) Ví dụ: Người bệnh đang sinh hoạt bình thường bỗng thấy một góc tầm nhìn của mình bị mất đi, giống như có một tấm rèm vải đen từ từ kéo sập xuống che khuất một phần khung hình, dù có chớp mắt hay dụi mắt bao nhiêu lần thì mảng đen đó cũng không biến mất và ngày càng lan rộng vào vùng trung tâm.
- (2) Phân tích cơ chế: Bệnh viêm màng bồ đào mạn tính, đặc biệt là viêm màng bồ đào trung gian và viêm màng bồ đào sau, gây ra sự thoái hóa và hóa lỏng buồng dịch kính (syneresis). Các tế bào viêm tạo ra các dải xơ sẹo bám chặt vào màng giới hạn trong của võng mạc. Khi buồng dịch kính co rút tự nhiên, các dải xơ này tạo ra lực kéo cơ học cực mạnh, xé rách một lỗ trên võng mạc thần kinh. Nước dịch kính lập tức chui qua lỗ rách này, bóc tách lớp tế bào quang thụ (tế bào nón, tế bào que) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) nuôi dưỡng bên dưới, tạo thành bệnh lý bong võng mạc. Về mặt biểu hiện chức năng, bệnh nhân mất hoàn toàn thị lực tại vùng mảng tối đó. Về bản chất giải phẫu bệnh, mảng tối đó chính là hình chiếu của một mảng võng mạc đang chết ngạt vì bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ màng mạch.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Người bệnh thường tự an ủi: "Chắc do tác dụng phụ của thuốc nhỏ mắt hoặc do hôm nay tôi nhìn màn hình máy tính quá nhiều nên mắt bị ảo giác chói sáng tạo ra bóng đen tạm thời, để tôi mua thêm lọ thuốc nhỏ mắt nhân tạo tra vào là hết".
- Phản biện bằng sinh lý bệnh: Không có bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay sự mệt mỏi sinh lý nào có thể tạo ra một bức màn đen cố định che khuất thị trường. Bức màn đen đó là bằng chứng lâm sàng trực tiếp cho thấy một cấu trúc giải phẫu sinh học (võng mạc thần kinh) đang bị lột bong ra khỏi thành nhãn cầu. Tế bào quang thụ có nhu cầu tiêu thụ oxy cao nhất trong toàn bộ cơ thể người. Khi bị bóc tách khỏi mạch máu nuôi dưỡng, chúng sẽ khởi động quá trình chết rụng tế bào (apoptosis) chỉ trong vòng vài ngày. Việc trì hoãn đi khám để nhỏ nước mắt nhân tạo là hành động vô nghĩa tuyệt đối, vì nước mắt nhân tạo chỉ nằm ở lớp phim nước mắt ngoài cùng của giác mạc, không thể xuyên qua củng mạc để dán lại lớp võng mạc đang rách nát ở tận đáy mắt.
- Bằng chứng y khoa: Các hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) về Bong võng mạc khẳng định bong võng mạc có vết rách (rhegmatogenous retinal detachment) là chỉ định phẫu thuật khẩn cấp. Nếu mảng bong chưa lan tới vùng hoàng điểm (macula-on), việc phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24-48 giờ là bắt buộc để cứu vãn thị lực trung tâm.
8.4.3 Hiện tượng ruồi bay (vẩn đục dịch kính) tăng vọt đột biến kèm theo chớp sáng nhấp nháy liên tục (Dấu hiệu của đợt viêm bùng phát cấp tính hoặc rách võng mạc sắp bong)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đột nhiên nhìn thấy một "đám mây" gồm hàng chục, hàng trăm chấm đen, mạng nhện hoặc vệt máu lơ lửng bùng phát dữ dội trước mắt, giống như ai đó ném một nắm tro tàn vào trước ống kính. Kèm theo đó, trong môi trường tối, bệnh nhân thấy những tia chớp sáng trắng nhấp nháy ở góc mắt giống như có người chụp ảnh flash liên tục vào mắt mình.
- (2) Phân tích cơ chế: Hiện tượng chớp sáng (photopsia) xảy ra khi khối dịch kính bị thoái hóa co rút, kéo giật cơ học vào bề mặt võng mạc thần kinh. Lực kéo vật lý này kích thích các tế bào quang thụ phát ra xung điện thần kinh ảo lên não bộ, khiến não dịch mã sai thành tín hiệu ánh sáng chớp. Đồng thời, sự xuất hiện đột ngột của hàng loạt chấm đen dày đặc là hệ quả của hai trường hợp giải phẫu bệnh lý cực kỳ nghiêm trọng: Hoặc là lực kéo cơ học đã xé toạc một mạch máu trên võng mạc, làm hồng cầu phun ồ ạt vào buồng dịch kính (xuất huyết dịch kính); hoặc là hàng rào máu - võng mạc nội nhãn đã hoàn toàn sụp đổ do đợt cấp của bệnh viêm màng bồ đào sau bùng phát, giải phóng một lượng khổng lồ các đám mủ bạch cầu (snowballs/snowbanks) vào không gian quang học. Cả hai bản chất giải phẫu này đều báo hiệu sự tổn thương vật lý và miễn dịch mãnh liệt đang tàn phá đáy mắt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Người bị bệnh viêm màng bồ đào lâu năm thường có sẵn một vài chấm ruồi bay nhỏ do di chứng sẹo cũ, nên khi thấy chấm đen tăng lên, họ chủ quan: "Tôi quen với hiện tượng ruồi bay này nhiều năm nay rồi, hôm nay nó có bay nhiều hơn một chút chắc do thiếu ngủ, tôi cứ đợi tháng sau đến lịch tái khám định kỳ rồi báo bác sĩ luôn một thể".
- Phản biện bằng sinh lý bệnh: Ruồi bay sinh lý mạn tính là những khối collagen đã ổn định và không đi kèm với chớp sáng. Nhưng sự tăng vọt đột biến (shower of floaters) đi kèm chớp chớp sáng là tiếng la hét cuối cùng của võng mạc trước khi bị xé rách. Chớp sáng chứng tỏ võng mạc đang bị kéo căng tới giới hạn đứt gãy. Đám mây đen đột ngột chính là máu tươi hoặc mủ viêm đang trào ra. Nếu đợi thêm vài tuần đến lịch khám định kỳ, vết rách nhỏ vài milimet đã bị nước dịch kính chui vào, xé toang toàn bộ võng mạc thành một mảng bong toàn phần, lúc này việc phẫu thuật cắt dịch kính cứu vãn thị lực sẽ vô cùng phức tạp và tiên lượng phục hồi cực kỳ tồi tệ.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng AAO PPP về Vẩn đục dịch kính và Tổn thương võng mạc ngoại vi yêu cầu mọi bệnh nhân có triệu chứng chớp sáng và ruồi bay mới khởi phát đột ngột phải được khám cấp cứu để soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa, nhằm tìm kiếm và bắn laser quang đông (laser photocoagulation) bít kín các vết rách võng mạc ngay trước khi nó tiến triển thành bong võng mạc thực sự.
8.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng: Đau nhức mắt lan lên đầu kèm nôn mửa [CẤP CỨU]; Xuất hiện màn đen che khuất một phần tầm nhìn [CẤP CỨU]; Đột ngột thấy chớp sáng kèm mưa ruồi bay dày đặc [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Đây không phải là các triệu chứng của sự suy nhược cơ thể, mà là các thảm họa giải phẫu đang diễn ra trực tiếp (live-action) bên trong nội nhãn. Áp suất nước 60 mmHg (Glôcôm cấp) đang bóp nghẹt và nhồi máu hệ thống sợi trục thần kinh. Sự lột bong bề mặt võng mạc (bong võng mạc) đang cắt đứt trực tiếp nguồn sống của hàng triệu tế bào quang thụ. Khi màng tế bào thần kinh đã bị xé rách hoặc hoại tử do thiếu máu, quá trình này là không thể đảo ngược (irreversible).
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tính bằng giờ. Cửa sổ vàng để can thiệp hạ nhãn áp cứu dây thần kinh hoặc mổ áp lại võng mạc trước khi hoàng điểm bị bong chỉ kéo dài từ 12 đến 48 giờ.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hàng nghìn bệnh nhân tự đánh mất cơ hội cứu đôi mắt của mình bằng cách viện cớ: "Nửa đêm rồi, chắc do mình huyết áp thấp hoặc tiền đình nên đau đầu nôn mửa thôi. Cứ lấy tay day day dụi mắt rồi uống viên thuốc ngủ, nằm chịu trận đến sáng mai hẵng tính". Hoặc: "Chắc cái mảng đen mờ mờ kia do kính áp tròng bị bẩn, cứ tháo kính ra đi ngủ để mắt tự hồi phục".
- (2) Phản biện đanh thép: Việc bạn đi ngủ không làm cho các cấu trúc giải phẫu đang rách nát ngừng chảy máu hay nhãn áp tự xẹp xuống. Khi bạn nằm xuống nhắm mắt nhẫn nhịn cơn đau, chính là lúc bạn đang đồng lõa để áp lực nước bóp chết ngạt từng sợi thần kinh của mình. Hành động lấy tay day dụi vào mắt khi đang có chớp sáng lại càng tàn khốc hơn, lực ép vật lý từ ngón tay của bạn sẽ trực tiếp ấn mạnh vào nhãn cầu, tiếp thêm một lực xé cơ học làm rách toạc vết nứt mỏng manh trên võng mạc thành một mảng bong khổng lồ. Mọi sự hợp lý hóa về mệt mỏi, tiền đình hay đau nửa đầu trong hoàn cảnh này đều là ngụy biện dẫn tới mù lòa vĩnh viễn. Tế bào thần kinh thị giác bị hoại tử do thiếu máu không bao giờ mọc lại được.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC day dụi mắt, không được dùng tay ấn ép vào nhãn cầu. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC uống thuốc giảm đau, thuốc ngủ để che giấu triệu chứng và ở nhà chờ đợi. Bắt buộc bạn phải nhờ người thân đưa ngay lập tức đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc bệnh viện đa khoa lớn nhất gần nhất, bất kể là nửa đêm hay rạng sáng, yêu cầu bác sĩ đo nhãn áp và soi đáy mắt khẩn cấp. Thời gian lúc này chính là thị lực của bạn.
[9] Viêm màng bồ đào có thể phòng ngừa được không?
