[10.4] Người chăm sóc người mắc viêm nội nhãn cần thực hiện những biện pháp vệ sinh nào để phòng ngừa lây nhiễm các bệnh nhiễm khuẩn khác, mặc dù viêm nội nhãn không phải là bệnh lây truyền qua tiếp xúc thông thường.
[10] Viêm nội nhãn có lây không?
việc chăm sóc một bệnh nhân mắc viêm nội nhãn (Endophthalmitis) đặt ra những yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn vô cùng khắt khe. Mặc dù bản thân bệnh viêm nội nhãn không tự lây lan qua đường tiếp xúc không khí hay giọt bắn thông thường, nhưng hệ sinh thái vi sinh vật trên bề mặt con mắt bị bệnh và trên cơ thể người chăm sóc lại là những nguồn hiểm họa khổng lồ. Việc thực hành vệ sinh sai cách không chỉ làm lây nhiễm các bệnh lý bề mặt cho người chăm sóc, mà nghiêm trọng hơn là cấy thêm các mầm bệnh ngoại lai vào nhãn cầu vốn đang suy sụp của người bệnh (bội nhiễm).
10.4.1 Biện pháp thiết lập và duy trì vành đai vô khuẩn bàn tay trước khi tiếp xúc hệ thống nhãn khoa
- (1) Ví dụ: Người chăm sóc vừa hắt hơi, che miệng bằng tay không, sau đó chỉ dùng nước lạnh rửa qua loa và tiến hành vạch mi mắt của bệnh nhân viêm nội nhãn để nhỏ thuốc. Vài ngày sau, bệnh nhân xuất hiện thêm tình trạng loét giác mạc dọa thủng do trực khuẩn mủ xanh hoặc nấm từ tay người chăm sóc cấy trực tiếp vào vết mổ giác mạc đang hở.
- (2) Phân tích: Bàn tay của người chăm sóc là ổ chứa khổng lồ của hệ vi sinh vật thường trú (normal flora) và vi khuẩn vãng lai từ môi trường. Trong khi đó, giác mạc (cornea) và củng mạc (sclera) của bệnh nhân viêm nội nhãn đang ở trạng thái mất hoàn toàn hàng rào bảo vệ cơ học do vết mổ phẫu thuật, lỗ kim tiêm, hoặc chấn thương xuyên thủng. Quá trình biểu mô hóa (epithelialization) đang bị đình trệ bởi tình trạng viêm nội nhãn. Nếu người chăm sóc không khử khuẩn tay bằng xà phòng y tế hoặc cồn 70 độ trong ít nhất 30 giây, vi khuẩn từ tay sẽ bám vào bờ mi (eyelid margin). Thông qua hiệu ứng hút mao dẫn (capillary action) của nước mắt, mầm bệnh này sẽ chui lọt qua các khe hở vi thể trên vết mổ để trào vào tiền phòng (anterior chamber), gây ra một thảm họa nhiễm trùng thứ cấp (superinfection) chồng chéo lên hệ vi khuẩn đang tàn phá bên trong nhãn cầu.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người nhà bệnh nhân thường mang lầm tưởng vô cùng phổ biến và nguy hiểm: "Bệnh nhân đã được bác sĩ tiêm thuốc kháng sinh liều cao vào mắt rồi, nên mắt đang chứa đầy thuốc sát khuẩn, tay tôi có hơi bẩn chạm vào thì vi khuẩn cũng bị thuốc trong mắt tiêu diệt ngay, không thể nhiễm thêm bệnh được". Bằng chứng dược lý giải phẫu đập tan lầm tưởng này: Kháng sinh tiêm nội nhãn (intravitreal injection) bị cô lập tuyệt đối bên trong buồng dịch kính (vitreous cavity) ở sâu phía sau mắt, chúng không hề rỉ ra ngoài để bảo vệ bề mặt giác mạc hay kết mạc. Bề mặt nhãn cầu lúc này hoàn toàn không có màng chắn kháng sinh, cộng thêm hệ miễn dịch tại chỗ đang cạn kiệt. Việc chạm tay bẩn vào mắt bệnh nhân tương đương với việc trực tiếp gieo hạt giống vi khuẩn lên một mảnh đất trống, chúng sẽ lập tức sinh sôi, ăn mòn lớp nhu mô giác mạc (corneal stroma) và tạo ra thảm họa loét giác mạc vĩnh viễn không thể cứu vãn.
- Bằng chứng y khoa: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong Hướng dẫn Vệ sinh tay trong Chăm sóc y tế (Hand Hygiene in Health Care) quy định nghiêm ngặt việc rửa tay vô khuẩn là rào cản sinh học số một để ngăn chặn nhiễm trùng chéo tại vị trí vết thương hở của các cơ quan nhạy cảm như nhãn cầu.
10.4.2 Biện pháp quản lý, cô lập và tiêu hủy dịch tiết nhãn khoa của người bệnh viêm nội nhãn
- (1) Ví dụ: Người chăm sóc dùng khăn mặt vải cotton của gia đình để lau nước mắt và mủ rỉ ra từ mắt bệnh nhân viêm nội nhãn, sau đó đem giặt và phơi trong nhà tắm. Ngày hôm sau, một thành viên khác vô tình dùng chiếc khăn đó lau mặt và ngay lập tức bị viêm kết mạc mủ cấp tính (purulent conjunctivitis) nặng nề do vi khuẩn bám trên sợi vải xâm nhập.
- (2) Phân tích: Mặc dù mủ viêm nội nhãn bị giam trong dịch kính, nhưng sự sưng nề mô làm cho dịch tiết bề mặt ở kết mạc (conjunctiva) và bờ mi (eyelid margin) chứa nồng độ khổng lồ các cytokine viêm và vi khuẩn bề mặt đang sinh sôi mất kiểm soát. Các chủng vi khuẩn như tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) thường trực ẩn nấp trong các rỉ dịch này. Khăn vải ẩm ướt là môi trường sinh thái hoàn hảo để vi khuẩn xây dựng lớp màng sinh học (biofilm) và tồn tại nhiều ngày. Khi vi khuẩn từ dịch tiết này lây sang niêm mạc mắt nguyên vẹn của người khỏe mạnh thông qua vật dụng trung gian (fomite transmission), chúng sẽ bám dính vào lớp biểu mô và gây ra các bệnh lý nhiễm trùng bề mặt. Việc dùng gạc y tế vô khuẩn dùng một lần (single-use sterile gauze) lau dịch rỉ và vứt bỏ ngay vào túi rác y tế đóng kín là biện pháp cơ học duy nhất cắt đứt chuỗi lây truyền vật lý này.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều người chăm sóc ngụy biện rằng: "Chỉ là nước mắt chảy ra do bệnh nhân cộm xót thôi, tôi giặt khăn bằng xà phòng chà xát thật mạnh rồi phơi nắng thì bào tử vi khuẩn chết sạch, không cần tốn tiền mua bông gạc y tế dùng một lần vứt đi liên tục". Phân tích vi sinh vật học bác bỏ hoàn toàn sự chủ quan này: Màng sinh học (biofilm) của các loại vi khuẩn gây bệnh bề mặt nhãn khoa vô cùng kiên cố, chúng miễn nhiễm với xà phòng giặt thông thường và nhiệt độ phơi nắng tự nhiên. Khi cấu trúc vi khuẩn đã chui sâu vào mạng lưới sợi cotton của khăn mặt, chúng đi vào trạng thái ngủ đông (dormant state). Ngay khi chiếc khăn được làm ẩm trở lại và chà xát lên mắt người khỏe mạnh, các sợi vải sẽ cào xước vi thể lớp màng biểu mô giác mạc (corneal epithelium), tạo đường hầm mở toang cho vi khuẩn sống lại và xâm nhập ồ ạt vào trong.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) quy định mọi dịch tiết từ niêm mạc người đang có tình trạng viêm nhiễm, bao gồm cả nước mắt và rỉ mắt, phải được xử lý như rác thải lây nhiễm sinh học, nghiêm cấm sử dụng vật liệu thấm hút tái sử dụng.
10.4.3 Biện pháp cách ly cơ học trong kỹ thuật nhỏ thuốc nhãn khoa (Chống lây nhiễm ngược dòng)
- (1) Ví dụ: Người chăm sóc cầm lọ thuốc kháng sinh, để đầu nhựa của lọ quệt sát vào bờ mi và lông mi đang bám đầy chất tiết của bệnh nhân viêm nội nhãn. Lọ thuốc đó ngay lập tức bị nhiễm khuẩn toàn bộ. Trong những lần nhỏ thuốc tiếp theo, người chăm sóc thực chất đang bơm trực tiếp vi khuẩn từ lọ thuốc vào lại trong mắt người bệnh.
- (2) Phân tích: Sự vô khuẩn của một lọ thuốc nhỏ mắt chỉ được duy trì nếu đầu nhỏ giọt (dropper tip) không chạm vào bất kỳ cấu trúc sinh học nào. Lông mi (eyelashes) và bờ mi của bệnh nhân viêm nội nhãn là rào cản tập trung hàng triệu vi khuẩn và tế bào viêm hoại tử. Khi đầu lọ nhựa chạm vào bề mặt này, áp suất âm bên trong lọ khi giải phóng giọt thuốc sẽ tạo ra hiệu ứng hút ngược (vacuum reflux), kéo trực tiếp vi khuẩn bề mặt vào hòa lẫn với dung dịch thuốc bên trong. Môi trường thuốc nhỏ mắt, dù có chất bảo quản, sẽ lập tức bị đánh gục bởi tải lượng vi khuẩn khổng lồ này. Hậu quả là ở các cữ thuốc sau, người chăm sóc đang thực hiện quá trình tự lây nhiễm (auto-inoculation), biến dung dịch chữa bệnh thành một bồn chứa mầm bệnh rót liên tục qua vết thương hở của nhãn cầu. Bắt buộc phải duy trì khoảng cách thả giọt tự do ít nhất 2 đến 3 centimet từ đầu lọ thuốc đến bề mặt kết mạc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Hành vi sai lầm mang tính bản năng của người chăm sóc thường là: "Mắt bệnh nhân đang sưng húp rất khó vạch ra, bệnh nhân lại sợ hãi chớp liên tục, nên tôi phải ấn sát đầu lọ thuốc vào kẽ mắt hoặc chạm hẳn vào lòng trắng để đảm bảo giọt thuốc không bị rơi ra ngoài lãng phí". Phân tích cơ học nhãn khoa đập tan lầm tưởng này: Việc ấn sát đầu lọ thuốc không chỉ làm hỏng toàn bộ lọ thuốc, mà lực đâm cơ học từ đầu lọ nhựa sắc nhọn sẽ tàn phá lớp biểu mô giác mạc (corneal epithelium) vô cùng mong manh của người bệnh viêm nội nhãn. Tổn thương cơ học này có thể vô tình đâm toạc mép phẫu thuật chưa liền, đẩy nhanh tốc độ bục vỡ nhãn cầu. Thuốc rơi ra ngoài có thể dùng bông lau đi, nhưng nhãn cầu bị xé rách bởi đầu lọ thuốc đâm vào thì vĩnh viễn không thể vá lại được nữa.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về kỹ năng sử dụng thuốc nhỏ mắt chỉ định rõ nguyên tắc "No-touch technique" (kỹ thuật nhỏ không chạm) là rào cản bắt buộc để bảo vệ sự vô khuẩn của thuốc và cấu trúc toàn vẹn của biểu mô nhãn cầu.
10.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng lâm sàng khẩn cấp: Đột ngột đau nhức mắt dữ dội tăng vọt lên vùng trán [CẤP CỨU], thị lực suy giảm tồi tệ hơn (chỉ còn nhận biết bóng tối) [CẤP CỨU], xuất hiện mảng loét trắng đục bám trên lòng đen (giác mạc) [CẤP CỨU], rỉ mủ màu xanh hoặc vàng ứa ra liên tục bất thường [CẤP CỨU], vết mổ phẫu thuật có dấu hiệu toác miệng rỉ nước mắt [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương: Việc người chăm sóc thực hành vệ sinh sai cách (tay bẩn, lọ thuốc chạm mắt) cấy trực tiếp thêm các vi khuẩn ngoại lai cực độc (như Pseudomonas hay nấm) vào mắt bệnh nhân đang bị viêm nội nhãn. Quá trình này kích hoạt thảm họa bội nhiễm (superinfection). Các độc tố từ mầm bệnh mới sẽ kết hợp với ổ viêm cũ, tiết ra lượng khổng lồ enzyme collagenase và protease, trực tiếp nung chảy bề mặt giác mạc và tiêu hủy hoàn toàn lớp võng mạc thần kinh nhạy cảm bên trong. Sự hoại tử màng lưới tế bào thần kinh thị giác do độc tố viêm là quá trình phân hủy vĩnh viễn, không thể đảo ngược, không thể tái sinh sinh học.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Bội nhiễm bề mặt trên nền viêm nội nhãn là thảm họa cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp. Mức độ phá hủy tính bằng GIỜ. Cửa sổ thời gian vàng để dùng hóa dược khống chế tiến trình hoại tử giác mạc dọa thủng thường chỉ giới hạn trong vòng 12 đến 24 giờ kể từ khi xuất hiện các triệu chứng bùng phát.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người chăm sóc khi thấy mắt người bệnh đột ngột đỏ rực lên, ứa mủ xanh mủ vàng sau khi mình nhỏ thuốc hoặc lau mắt xong, thường tự ngụy biện để che giấu sự lo lắng: "Chắc do thuốc nhỏ mắt tác dụng mạnh quá nên mắt bị xót tấy lên", "Mủ chảy ra ngoài nhiều tức là bệnh đang đẩy độc tố ra ngoài, đang tốt dần lên", hoặc "Thôi cứ đi ngủ một giấc, nhắm mắt tĩnh dưỡng qua đêm sáng mai mủ sẽ tự khô lại".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa mắt nghiêm khắc cảnh báo: Những suy nghĩ tự hợp lý hóa trên là một tội ác đối với con mắt của người bệnh. Mủ ứa ra liên tục và đau nhức dữ dội KHÔNG BAO GIỜ là biểu hiện "thải độc" hay đáp ứng thuốc tốt. Đó là dấu hiệu nhãn cầu đang bị vi khuẩn ngoại lai từ bàn tay hoặc lọ thuốc bẩn tiêu hóa sinh học từ trong ra ngoài. Nếu người chăm sóc quyết định để bệnh nhân nhắm mắt đi ngủ chờ đến sáng nhằm theo dõi thêm, bạn đang đẩy người bệnh vào bóng tối vĩnh viễn. Khoảng thời gian qua đêm là đủ để các enzyme vi khuẩn nung chảy toàn bộ vỏ bọc nhãn cầu. Ngày hôm sau, dù đưa đến bệnh viện tuyến cao nhất, bác sĩ cũng chỉ có thể khoét bỏ con mắt đã biến thành ổ mủ hoại tử nhằm cứu mạng sống người bệnh, chứ tuyệt đối không thể vãn hồi được 1% thị lực.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng tay, khăn mặt chưa giặt vô khuẩn hay bất kỳ vật dụng sinh hoạt nào chạm vào mắt người bệnh; TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ bất kỳ loại thuốc nào khi đầu lọ thuốc đã chạm vào bờ mi.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi ngủ chờ qua đêm, không theo dõi thêm tại nhà khi thấy tình trạng chảy mủ đau nhức bùng phát.
- BẮT BUỘC PHẢI HÀNH ĐỘNG NGAY LẬP TỨC: Người chăm sóc phải đưa bệnh nhân đến Bệnh viện chuyên khoa Mắt hoặc khoa Mắt trực cấp cứu ngay trong đêm. Bắt buộc phải thông báo với bác sĩ: "Bệnh nhân đang điều trị viêm nội nhãn nhưng đột ngột bùng phát đau nhức và ứa mủ nghiêm trọng" để hệ thống cấp cứu lập tức chọc hút xét nghiệm dịch viêm mới, thay đổi phác đồ kháng sinh và cứu vãn sự toàn vẹn của nhãn cầu trước khi quá muộn.
