[7.2] Xuất huyết kết mạc tái phát nhiều lần và ý nghĩa lâm sàng.

7.2.1. Ý nghĩa lâm sàng của xuất huyết dưới kết mạc tái phát trong việc cảnh báo bệnh lý quá tải áp lực thủy tĩnh hệ thống (Tăng huyết áp vô căn hoặc thứ phát)

• (1) Ví dụ: Một nam bệnh nhân 55 tuổi, trong vòng 6 tháng qua bị xuất huyết dưới kết mạc ở cả hai mắt lặp đi lặp lại 4 lần. Các đợt xuất huyết tự tan sau khoảng 2 tuần nhưng liên tục tái phát bất ngờ ngay cả khi bệnh nhân đang ngồi đọc sách, không hề ho, rặn hay mang vác vật nặng.
• (2) Phân tích: Xuất huyết dưới kết mạc tái phát nhiều lần mà hoàn toàn không có yếu tố khởi phát cơ học (như chấn thương hay dụi mắt) là bằng chứng giải phẫu sinh lý học đặc hiệu của một hệ thống mạch máu đang phải chịu đựng áp lực tưới máu vượt ngưỡng chịu đựng sinh lý trong thời gian dài. Mao mạch kết mạc là hệ thống vi mạch có vách cực kỳ mỏng, thiếu vắng lớp áo giữa cơ trơn dày dặn để chống đỡ áp lực như các động mạch lớn. Khi bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp mạn tính không được kiểm soát, áp lực thủy tĩnh nội mạch liên tục búa đập vào màng đáy và lớp nội mô biểu mô mạch máu. Sự tái phát nhiều lần thể hiện rằng toàn bộ thành mạch máu nhãn cầu đã bị suy yếu mạn tính, mất đi tính đàn hồi tự nhiên và xuất hiện các vi nứt liên tục. Khối xuất huyết trên tròng trắng thực chất mang ý nghĩa lâm sàng như một "van xả áp" cảnh báo sớm của một hệ tuần hoàn đang chực chờ bục vỡ ở các cơ quan trọng yếu khác nằm sâu bên trong cơ thể.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh là: "Mắt tôi bị chảy máu lặp đi lặp lại chắc là do cơ địa mắt nhạy cảm với thời tiết, tôi chỉ cần nhỏ thuốc làm mát mắt của Nhật và kiêng ra gió là mạch máu sẽ tự lành lại, không cần phải đi đo huyết áp vì tôi không hề thấy đau đầu hay chóng mặt hụt hơi". Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải phản biện bằng giải phẫu bệnh học hệ mạch máu: Cảm giác "không đau đầu" hoàn toàn không chứng minh được chỉ số huyết áp của bạn đang ở mức an toàn sinh lý. Tăng huyết áp được y văn mệnh danh là "kẻ giết người thầm lặng" chính vì nó phá hủy cấu trúc lớp nội mô thành mạch một cách vô cảm và không phát ra tín hiệu đau. Việc bạn nhỏ thuốc làm mát mắt lên bề mặt kết mạc không thể kéo giảm đi dù chỉ là một milimet thủy ngân (mmHg) áp lực máu nào đang ép lên mao mạch võng mạc hay động mạch não. Nếu bạn tự hợp lý hóa bằng "cơ địa nhạy cảm" và phớt lờ việc kiểm soát áp lực thủy tĩnh toàn thân, đợt áp lực tái phát tiếp theo có thể sẽ không chọn xé rách màng kết mạc vô hại, mà sẽ xé toạc màng đáy của động mạch não, dẫn đến thảm họa đột quỵ xuất huyết não gây liệt nửa người hoặc tử vong ngay lập tức.
• Bằng chứng: Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn được công bố trên Tạp chí Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Journal of Ophthalmology - AJO) chứng minh sự tương quan thuận vô cùng chặt chẽ giữa tần suất xuất huyết dưới kết mạc tái phát và tình trạng xơ vữa động mạch mạn tính cùng các cơn tăng huyết áp giấu mặt (masked hypertension).

7.2.2. Ý nghĩa lâm sàng của xuất huyết dưới kết mạc tái phát trong chẩn đoán sự suy sụp hệ thống đông cầm máu toàn thân

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ 30 tuổi, liên tục xuất hiện các mảng xuất huyết dưới kết mạc tự phát luân phiên giữa mắt trái và mắt phải, đi kèm với các nốt xuất huyết dạng chấm đỏ li ti (chấm xuất huyết) ở vùng da dưới cẳng tay, chảy máu chân răng và tình trạng rong kinh kéo dài.
• (2) Phân tích: Khi đã loại trừ hoàn toàn nguyên nhân gia tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch, dấu hiệu xuất huyết dưới kết mạc tái phát mang ý nghĩa lâm sàng sống còn về một sự đứt gãy của dòng thác đông máu sinh lý toàn thân. Ở người bình thường khỏe mạnh, những thao tác vật lý nhỏ giọt hàng ngày như chớp mắt liên tục, dụi mắt nhẹ hay sự thay đổi nhiệt độ môi trường luôn tạo ra các vi chấn thương làm xé rách tế bào nội mô mao mạch kết mạc. Tuy nhiên, hệ thống tiểu cầu và các yếu tố đông máu hòa tan trong huyết tương sẽ ngay lập tức tạo thành nút chặn bít kín vết rách trong thời gian tính bằng giây, khiến hồng cầu không kịp tràn ra khoang dưới kết mạc. Sự xuất hiện của xuất huyết dạng mảng lặp lại nhiều lần chứng tỏ cơ thể bệnh nhân đang thất bại hoàn toàn trong việc duy trì cấu trúc lưới Fibrin cầm máu này. Nguyên nhân giải phẫu bệnh học có thể xuất phát từ sự sụt giảm nghiêm trọng số lượng tiểu cầu (ví dụ: Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn - ITP), sự rối loạn chất lượng kết dính tiểu cầu, hoặc sự thiếu hụt các yếu tố đông máu sinh tổng hợp từ gan (do xơ gan, viêm gan mạn) hay thậm chí là bệnh lý ung thư máu (Leukemia) tàn phá tủy xương.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng của nhiều dược sĩ nhà thuốc thiếu chuyên môn và người bệnh là: "Mắt hay bị vỡ mạch máu chảy máu tái đi tái lại là do cơ thể thiếu vitamin C trầm trọng làm thành mạch máu giòn, chỉ cần mua các loại thực phẩm chức năng sủi bọt chứa vitamin C liều cao và hoạt chất Rutin hoa hòe uống liên tục 3 tháng là sẽ khỏi tiệt nọc". Bác sĩ nhãn khoa bẻ gãy lầm tưởng này bằng sinh lý học đông cầm máu: Phân tử Vitamin C đúng là có tham gia vào quá trình sinh tổng hợp các sợi Collagen để củng cố màng đáy thành mạch, nhưng nó hoàn toàn vô giá trị và bất lực trong việc thay thế tiểu cầu hay tạo ra mạng lưới Fibrin để cầm máu. Nếu một bệnh nhân đang mắc bệnh ung thư tủy xương khiến nhà máy sản xuất tiểu cầu ngừng hoạt động, việc uống hàng tấn Vitamin C cũng không thể làm máu ngừng chảy khi cấu trúc mao mạch kết mạc bị xé rách tự nhiên. Việc tự ý điều trị bằng thực phẩm chức năng dựa trên chẩn đoán cơ địa xằng bậy này sẽ làm bệnh nhân đánh mất "thời gian vàng" để được tầm soát huyết tủy đồ, dẫn đến nguy cơ tử vong không thể đảo ngược do xuất huyết nội tạng ồ ạt.
• Bằng chứng: Hướng dẫn Thực hành của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) bắt buộc mọi trường hợp xuất huyết dưới kết mạc tái phát nhiều lần mà không rõ nguyên nhân chấn thương cơ học trực tiếp hoặc tăng huyết áp thì BẮT BUỘC phải thực hiện xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (đặc biệt là đếm số lượng tiểu cầu) và xét nghiệm sinh hóa chức năng đông máu (PT, aPTT, INR) toàn diện.

7.2.3. Ý nghĩa lâm sàng của xuất huyết dưới kết mạc tái phát tại một vị trí giải phẫu cố định trong cảnh báo khối u hoặc dị dạng vi mạch nhãn cầu

• (1) Ví dụ: Một thanh niên 25 tuổi liên tục bị xuất huyết dưới kết mạc 5 lần trong vòng 1 năm qua. Khác với xuất huyết do nguyên nhân toàn thân, đặc điểm chung của thanh niên này là mọi đợt chảy máu ĐỀU xuất phát từ duy nhất một vị trí cố định ở góc phần tư phía thái dương của mắt phải. Sau khi các đại thực bào dọn dẹp sạch mảng máu tụ, tại đúng tọa độ đó luôn xuất hiện một búi mạch máu cuộn xoắn tít mù, giãn to màu hồng nhạt.
• (2) Phân tích: Sự lặp lại xuất huyết tại đúng một tọa độ giải phẫu cố định (trên cùng một mắt) mang ý nghĩa lâm sàng chuyên biệt về sự tồn tại của một tổn thương cấu trúc mạch máu mang tính chất khu trú (local anatomical defect). Bản chất giải phẫu bệnh học ở đây là sự phát triển của các khối u mạch máu lành tính hoặc ác tính (như u mạch máu thể hang - cavernous hemangioma, u bạch mạch kết mạc - lymphangioma) hoặc sự dị dạng giãn tĩnh mạch kết mạc khu trú (conjunctival varix). Các tổ chức tân sinh này sở hữu một mạng lưới mạch máu vô cùng dị dạng với lớp tế bào nội mô mỏng bất thường và đặc biệt là không có tế bào quanh mạch (pericytes) hỗ trợ bao bọc bên ngoài. Do khuyết thiếu hoàn toàn bộ khung mô liên kết nâng đỡ, các búi mạch tân tạo này vô cùng giòn và cực kỳ dễ vỡ dưới bất kỳ sự thay đổi áp lực nội nhãn hay áp lực tĩnh mạch vi thể nào (như chỉ cần một cái hắt hơi, ho nhẹ, hoặc thói quen nằm dốc đầu xuống thấp), dẫn đến hiện tượng bục vỡ thành mạch và chảy máu lặp đi lặp lại ở cùng một vị trí.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của một số bác sĩ tuyến cơ sở khi chẩn đoán hời hợt là: "Thấy bệnh nhân chỉ chảy máu ở đúng một góc mắt nhiều lần, chắc chắn bệnh nhân có thói quen ngủ nghiêng đè cọ xát gối chăn vào góc mắt đó gây xước mạch máu, chỉ cần khuyên bệnh nhân đổi tư thế ngủ và đeo kính bảo hộ ban đêm là xong". Phản biện bằng giải phẫu bệnh học nhãn khoa: Sự cọ xát cơ học vật lý vào ban đêm lên bề mặt nhãn cầu (như trong hội chứng nắp mi lỏng lẻo - Floppy Eyelid Syndrome) thường gây ra phản ứng viêm kết mạc gai nhú hoặc xước trợt biểu mô giác mạc gây đau cộm, chứ cực kỳ hiếm khi gây vỡ mạch máu sâu đến mức xuất huyết tụ thành mảng lặp lại ở đúng một tọa độ mà không có chấn thương mạnh. Nếu bác sĩ nhãn khoa bỏ qua đặc điểm giải phẫu "tái phát tại một điểm cố định" và đổ lỗi cho tư thế ngủ, bác sĩ đang bỏ lọt một dị dạng mạch máu bẩm sinh hoặc một khối u vi mạch đang lớn dần. Khối u tân mạch này nếu không được sinh thiết cắt bỏ bằng phẫu thuật hoặc đốt hàn mạch bằng tia laser, nó sẽ tiếp tục phát triển nhân lên, xâm lấn vào các mô lân cận và có thể gây biến chứng chảy máu ồ ạt không thể tự cầm.
• Bằng chứng: Dữ liệu từ các báo cáo ca bệnh lâm sàng (Case reports) trên tạp chí chuyên ngành nhãn khoa Cornea khẳng định nguyên tắc bất di bất dịch: Hiện tượng xuất huyết dưới kết mạc tái phát khu trú định khu nhiều lần luôn đòi hỏi sự đánh giá bằng sinh hiển vi ở độ phóng đại cực cao và xem xét thủ thuật sinh thiết cắt bỏ (excisional biopsy) vùng cuộn mạch để xác định bản chất mô bệnh học, nhằm loại trừ tận gốc các dị dạng tân mạch nguy hiểm.

7.2.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu: Tình trạng xuất huyết kết mạc tái phát liên tục lớn hơn 2 lần trong vòng 6 tháng [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], đi kèm với sự giảm sút thị lực trung tâm từ từ hoặc nhìn các đường thẳng bị cong méo biến dạng [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Khi bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết kết mạc tái phát nhiều lần mà không chịu tìm kiếm nguyên nhân cốt lõi, áp lực mạch máu hệ thống hoặc tình trạng rối loạn dòng chảy sẽ liên tục giáng những đòn tàn phá lên hệ thống vi mạch nội nhãn. Cấu trúc mao mạch võng mạc (lớp phim cảm nhận ánh sáng bên trong mắt) hoàn toàn không có lớp biểu mô kết mạc dày dặn che chắn. Dưới áp lực thủy tĩnh cao mạn tính, các mao mạch võng mạc này sẽ hình thành các vi phình mạch, bục vỡ và làm rò rỉ huyết tương trực tiếp vào vùng điểm vàng (hoàng điểm) gây ra bệnh lý phù hoàng điểm. Đồng thời, sự xơ cứng động mạch do huyết áp cao sẽ đè bẹp các tĩnh mạch võng mạc tại các điểm bắt chéo, làm tắc nghẽn hoàn toàn dòng chảy thoát lưu, gây thiếu máu võng mạc cục bộ trên diện rộng.
• (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự hoại tử do thiếu máu của các tế bào nón và tế bào que tại võng mạc diễn ra hoàn toàn âm thầm, không gây đau nhức, và sẽ phá hủy vĩnh viễn thị lực trung tâm của bệnh nhân trong vòng vài tháng đến vài năm.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường dùng chính kinh nghiệm sai lầm của bản thân để tự hợp lý hóa: "Tôi đã quen với việc mắt tôi hay bị vỡ mạch máu tròng trắng rồi, năm nào chả bị vài lần. Lần nào nó cũng đỏ vài tuần rồi tự tan sạch bong, mắt vẫn nhìn rõ chữ. Bệnh này tự đến tự đi không cần dùng thuốc, nên cứ kệ nó, đi bệnh viện khám tổng quát, xét nghiệm máu chọc kim làm gì cho đau và tốn kém".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa cảnh cáo tư duy chủ quan này chính là con đường đưa bạn thẳng đến mù lòa vĩnh viễn và đột quỵ tử vong. Việc cục máu bầm ở lớp vỏ ngoài cùng của mắt tự tan đi nhờ đại thực bào dọn dẹp KHÔNG CÓ BẤT KỲ GIÁ TRỊ NÀO trong việc bảo chứng cho sự an toàn của đôi mắt và tính mạng của bạn. Những tổn thương tàn khốc thực sự đang diễn ra ở phía sau nhãn cầu - nơi bạn không thể soi gương nhìn thấy được. Các tĩnh mạch võng mạc của bạn đang bị bóp nghẹt, hoàng điểm của bạn đang sưng phù vì ngập trong dịch rò rỉ. Khi bạn phát hiện ra mắt mình không còn nhìn rõ mặt người đối diện, mọi cấu trúc thần kinh cảm thụ ánh sáng đã chết mục. Không có một phẫu thuật hay phép màu nào có thể phục sinh được tế bào thần kinh võng mạc đã hoại tử do biến chứng mạch máu mạn tính.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC lờ đi triệu chứng nếu mắt bạn chảy máu tròng trắng tái phát nhiều lần. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải thực hiện ngay hai hành động: Thứ nhất, đến khám tại chuyên khoa Nội Tim mạch - Huyết học để xét nghiệm toàn diện chức năng đông máu, chức năng gan và đo holter huyết áp 24h. Thứ hai, BẮT BUỘC yêu cầu bác sĩ nhãn khoa nhỏ thuốc giãn đồng tử tối đa để soi quét toàn bộ vùng võng mạc trung tâm và ngoại vi, nhằm truy tìm và bắn tia laser hàn gắn các mạch máu đang trực chờ bục vỡ bên trong mắt.

• [3.1] Đặc điểm lâm sàng điển hình của Xuất huyết kết mạc (mảng đỏ tươi dưới kết mạc, thường không đau, không giảm thị lực).
• [2.3] Vai trò của thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu gây xuất huyết kết mạc (thuốc chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu và một số thuốc khác).
• [7.4] Các trường hợp xuất huyết kết mạc cần phối hợp khám chuyên khoa mắt với các chuyên khoa khác.