[3.2] Các dấu hiệu thực thể của Glôcôm góc đóng cấp khi khám mắt.
[3] Glôcôm góc đóng cấp có những triệu chứng gì?
3.2.1 Hiện tượng cương tụ rìa (Ciliary flush) và sự ứ trệ hệ tuần hoàn tĩnh mạch nhãn cầu
- (1) Ví dụ: Hiện tượng này giống hệt như một vụ tắc nghẽn giao thông nghiêm trọng trên tuyến đường cao tốc chính, khiến cho toàn bộ các tuyến đường nhánh kết nối cũng bị ùn ứ xe cộ, tạo thành một mạng lưới đỏ rực trên bản đồ. Tại nhãn cầu, khi áp lực nước trong mắt quá cao, dòng máu tĩnh mạch không thể thoát ra ngoài, làm mạng lưới vi mạch bao quanh lòng đen (giác mạc) phình to.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), dấu hiệu thực thể đầu tiên đập vào mắt bác sĩ là tình trạng mắt đỏ rực. Tuy nhiên, đặc điểm giải phẫu bệnh ở đây là sự cương tụ rìa (circumcorneal congestion). Khi nhãn áp (Intraocular Pressure - IOP) tăng vọt đột ngột, nó chèn ép mạnh mẽ vào mạng lưới tĩnh mạch thượng củng mạc (episcleral veins) và các tĩnh mạch lốc (vortex veins) - vốn là những lối thoát máu của nhãn cầu. Sự ứ trệ hồi lưu máu này làm giãn nở toàn bộ mạng lưới mao mạch nằm bao quanh vùng rìa giác mạc (rìa lòng đen), tạo thành một vành đai màu đỏ sẫm hoặc tím nhạt. Đặc điểm của hệ thống mạch máu này là mạch máu nằm sâu, bất động khi bác sĩ dùng tăm bông lay nhẹ kết mạc.
- (3) Phản biện: Lầm tưởng cực kỳ tai hại của nhiều bệnh nhân và nhân viên y tế tuyến cơ sở là: "Thấy mắt bệnh nhân đỏ lừ, cộm xốn và chảy nước mắt thì chắc chắn là bệnh đau mắt đỏ (viêm kết mạc) do vi khuẩn hoặc virus, chỉ cần kê thuốc nhỏ mắt kháng sinh là xong". Bác sĩ nhãn khoa dùng sinh lý bệnh để đập tan lầm tưởng chẩn đoán này: Bệnh đau mắt đỏ (viêm kết mạc) có đặc trưng là đỏ toàn bộ tròng trắng, mạch máu nằm nông trên kết mạc, và có tiết tố (ghèn/dỉ mắt) đục bẩn. Ngược lại, mắt đỏ trong cơn Glôcôm góc đóng cấp là mắt đỏ do ứ máu cơ học bởi áp suất, hoàn toàn không có vi khuẩn hay virus nào cả, và mắt hoàn toàn không có dỉ mủ. Việc nhỏ thuốc kháng sinh vào một đôi mắt đang bị Glôcôm góc đóng cấp là hành vi vô tác dụng, làm mất thời gian vàng cấp cứu, để mặc cho áp lực nước tiếp tục bóp nghẹt dây thần kinh thị giác.
3.2.2 Tình trạng phù giác mạc cấp tính (Corneal edema) do sự quá tải của bơm nội mô
- (1) Ví dụ: Khi quan sát giác mạc của bệnh nhân, bác sĩ sẽ thấy lòng đen giống hệt như một tấm kính chắn gió ô tô bị hấp hơi sương mù dày đặc từ bên trong. Lớp sương mù ngậm nước này che khuất toàn bộ tầm nhìn, khiến bác sĩ soi đèn vào không thể nhìn rõ chi tiết của con ngươi hay mống mắt phía sau tấm kính đó.
- (2) Phân tích: Trạng thái trong suốt hoàn hảo của giác mạc (lòng đen) được duy trì nhờ hoạt động liên tục của hệ thống bơm chủ động Na+/K+-ATPase nằm trên lớp tế bào nội mô giác mạc (corneal endothelium). Lớp tế bào này liên tục bơm nước thừa từ nhu mô giác mạc trả về tiền phòng để giữ cho giác mạc luôn ở trạng thái tương đối mất nước. Trong cơn Glôcôm góc đóng cấp, mức nhãn áp bùng nổ (thường vượt mức 50 mmHg) tạo ra một áp lực thủy tĩnh khổng lồ, ép nước chảy ngược vào trong nhu mô giác mạc, đánh bại hoàn toàn sức đẩy của bơm nội mô. Sự tích tụ dịch thủy dịch này làm bẻ gãy cấu trúc sắp xếp song song và đồng nhất của các sợi collagen trong nhu mô, đồng thời hình thành các vi nang nước (microcysts) trên biểu mô. Hậu quả thực thể là giác mạc dày lên, mất đi độ bóng nhẵn, và trở nên mờ đục.
- (3) Phản biện: Lầm tưởng của nhiều người nhà bệnh nhân là: "Thấy tròng đen của người già bị đục trắng xóa thì khẳng định ngay là do đục thủy tinh thể tự nhiên ở tuổi già, đợi vài tháng nữa đi mổ thay thủy tinh thể cũng chưa muộn". Giải phẫu quang học phản bác mạnh mẽ điều này: Thể thủy tinh nằm sâu tít phía sau mống mắt, trong khi phù giác mạc (trong cơn Glôcôm) là tổn thương nằm ngay lớp vỏ bề mặt ngoài cùng của nhãn cầu, diễn ra cực kỳ đột ngột chỉ trong vài giờ. Sự đục sương mù này là tín hiệu cảnh báo nhãn áp đang ở mức thảm họa. Nếu bác sĩ nhãn khoa dùng thuốc hạ nhãn áp khẩn cấp kịp thời, áp lực giảm xuống, bơm nội mô sẽ hoạt động lại và rút hết nước, trả lại độ trong suốt cho giác mạc. Nếu bệnh nhân cố chấp "đợi đi mổ cườm khô", lớp tế bào nội mô sẽ chết hoại tử do áp suất cao kéo dài, dẫn đến giác mạc bị đục sẹo vĩnh viễn, khi đó dù có mổ hạ nhãn áp thì mắt cũng không thể nhìn thấy lại.
3.2.3 Sự liệt cơ vòng mống mắt gây giãn đồng tử trung bình cố định (Mid-dilated, fixed pupil)
- (1) Ví dụ: Đồng tử của bệnh nhân Glôcôm giống như một cánh cửa tự động bị chập điện và kẹt cứng ở trạng thái mở hé một nửa. Dù bác sĩ có dùng đèn pin y khoa chiếu ánh sáng chói lóa vào mắt (giống như phát tín hiệu đóng cửa), thì cánh cửa đồng tử đó vẫn đứng im bất động, không hề co nhỏ lại.
- (2) Phân tích: Khi thăm khám dưới sinh hiển vi (slit-lamp), dấu hiệu đặc trưng nhất của Glôcôm góc đóng cấp là trạng thái đồng tử giãn trung bình (khoảng 4 đến 6 mm), có thể méo mó xoắn vặn theo chiều dọc, và hoàn toàn mất phản xạ với ánh sáng (non-reactive pupil). Bản chất giải phẫu bệnh của tình trạng này xuất phát từ sự chèn ép vi mạch máu. Mức nhãn áp cực cao làm thiếu máu cục bộ (ischemia) trực tiếp hệ thống cơ vòng mống mắt (iris sphincter muscle) - bó cơ có nhiệm vụ co đồng tử khi gặp ánh sáng. Thiếu máu và thiếu oxy làm cơ vòng bị tê liệt chức năng hoặc hoại tử cục bộ, không thể co thắt được nữa. Trạng thái giãn trung bình cố định này lại tiếp tục duy trì diện tích tiếp xúc lớn nhất giữa mống mắt và thể thủy tinh, vĩnh viễn khóa chặt cơ chế nghẽn đồng tử (pupillary block) nếu không có can thiệp cơ học bằng tia laser.
- (3) Phản biện: Lầm tưởng của một số sinh viên y khoa hoặc nhân viên điều dưỡng chưa có kinh nghiệm nhãn khoa là: "Khám thấy đồng tử giãn to và không phản xạ với ánh sáng, bệnh nhân lại nôn mửa, đau đầu dữ dội, chắc chắn bệnh nhân đang bị xuất huyết não hoặc u não chèn ép dây thần kinh sọ số III". Phản biện sinh lý học thần kinh: Dù triệu chứng toàn thân có vẻ giống bệnh lý thần kinh trung ương, nhưng sự giãn liệt đồng tử trong cơn Glôcôm góc đóng cấp là một tổn thương thiếu máu cơ học mang tính chất cục bộ ngay tại mống mắt của nhãn cầu, chứ KHÔNG PHẢI do liệt dây thần kinh sọ não từ trung ương tủy não. Việc bác sĩ cấp cứu nội khoa cho đi chụp cắt lớp vi tính (CT não) thay vì mời hội chẩn bác sĩ Mắt để đo nhãn áp sẽ tước đoạt toàn bộ "thời gian vàng" cứu lấy dây thần kinh thị giác.
3.2.4 Tiền phòng nông cạn kiệt, mống mắt vồng và nhãn áp cao như đá tảng
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ đặt ngón tay cái lên trên mi mắt của bệnh nhân và ấn nhẹ vào nhãn cầu (xúc chẩn), nhãn cầu không có độ đàn hồi sinh lý như một quả bóng cao su căng vừa phải, mà nó cứng ngắc, chắc nịch như sờ vào một hòn bi ve bằng thủy tinh hay một tảng đá.
- (2) Phân tích: Khám nghiệm sâu hơn bằng kỹ thuật quang học, bác sĩ đánh giá độ sâu tiền phòng bằng nghiệm pháp Van Herick trên sinh hiển vi sẽ thấy độ dày của lớp nước ở chu vi tiền phòng gần như bằng không (< 1/4 bề dày giác mạc). Mống mắt bị áp lực thủy dịch từ hậu phòng đẩy vồng cong lên phía trước (Iris bombe). Khi đặt Kính soi góc tiếp xúc (Gonioscopy) lên mắt bệnh nhân, bác sĩ sẽ thấy toàn bộ cấu trúc rào vùng bè (trabecular meshwork) ở cả 4 góc phần tư (360 độ) bị bít lấp hoàn toàn bởi chân mống mắt. Kết quả đo nhãn áp bằng Nhãn áp kế áp tròng Goldmann (Goldmann Applanation Tonometer) thường ghi nhận các chỉ số bùng nổ từ 50 mmHg đến 80 mmHg (trong khi mức sinh lý là từ 10 đến 21 mmHg). Sự bít tắc góc 100% kèm nhãn áp khổng lồ này là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh Glôcôm góc đóng cấp.
- (3) Phản biện: Lầm tưởng của rất nhiều người bệnh là: "Tôi tự lấy ngón tay sờ qua mi mắt thấy mắt vẫn mềm mềm, không cứng lắm nên chắc chắn chưa bị cườm nước (tăng nhãn áp), chỉ là đau nhức do mỏi mắt mà thôi". Đây là một sự chủ quan có thể trả giá bằng cả đôi mắt. Cảm nhận độ cứng của nhãn cầu bằng xúc chẩn qua đầu ngón tay (tactile tension) là vô cùng chủ quan và có độ sai số khổng lồ, ngay cả với các bác sĩ lành nghề. Nhãn áp ở mức 30-40 mmHg (đã đủ sức mạnh để bóp nghẹt và giết chết dây thần kinh thị giác nếu kéo dài) thường KHÔNG đủ để bệnh nhân cảm nhận sự "cứng như đá" qua đầu ngón tay. Việc xác định nhãn áp BẮT BUỘC phải được thực hiện bằng hệ thống Nhãn áp kế tiêu chuẩn y khoa, tuyệt đối không được dùng cảm giác chủ quan của cá nhân để loại trừ thảm họa Glôcôm góc đóng cấp.
3.2.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Cơn Glôcôm góc đóng cấp là thảm họa cấp tính số 1 trong chuyên ngành nhãn khoa. Bệnh nhân và bác sĩ cần nhận diện lập tức các dấu hiệu thực thể mang tính sinh tử: Mắt đỏ sẫm cương tụ vùng rìa [CẤP CỨU]; Nhãn áp tăng vọt làm nhãn cầu căng cứng như hòn đá [CẤP CỨU]; Giác mạc mất độ bóng, phù đục sương mù [CẤP CỨU]; Đồng tử méo mó, giãn trung bình và bất động trước ánh sáng [CẤP CỨU].
- Về cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Nhãn áp tăng trên mức 60 mmHg tạo ra áp lực khổng lồ vượt qua huyết áp tâm trương của động mạch mi sau ngắn. Điều này lập tức cắt đứt toàn bộ dòng máu tưới nuôi đầu dây thần kinh thị giác. Trạng thái thiếu máu cục bộ (ischemia) tàn khốc này phá hủy hệ thống vận chuyển sợi trục thần kinh, kích hoạt chu trình chết tự nhiên (apoptosis) của hàng triệu tế bào hạch võng mạc với tốc độ hủy diệt tính bằng phút.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn tính bằng giờ. Sự hoại tử tế bào thần kinh diễn ra liên tục, càng để lâu thần kinh thị giác càng teo lõm. Nếu không được cấp cứu hạ nhãn áp và mở góc tiền phòng, bệnh nhân sẽ vĩnh viễn rơi vào bóng tối mù lòa không thể đảo ngược chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan: Một sai lầm chết người rất hay gặp là khi bệnh nhân thấy tròng đen bị đục mờ, mắt đỏ rực và đau nhức tột độ, bệnh nhân lại tự ngụy biện: "Triệu chứng này chắc là bị nhiễm trùng nặng, viêm giác mạc hoặc đau mắt đỏ có mủ thôi". Từ suy nghĩ đó, bệnh nhân ra hiệu thuốc mua nước muối sinh lý, các loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh hoặc tệ hơn là thuốc nhỏ mắt chứa Corticoid (như Polydexa, Dexacol) về tự nhỏ và nằm nhắm mắt chờ khỏi bệnh.
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định một cách đanh thép, tình trạng đục giác mạc và đỏ mắt này hoàn toàn KHÔNG PHẢI là nhiễm trùng hay viêm kết mạc, mà đó là bằng chứng thực thể của việc nhãn cầu đang ngập nước và dây thần kinh thị giác đang bị đè bẹp đến hoại tử. Hành động tự ý nhỏ thuốc kháng sinh hay Corticoid của bạn là một sự vô tri tàn nhẫn đối với chính đôi mắt của mình. Các loại thuốc này không có bất kỳ tác dụng sinh lý nào trong việc rút nước hay mở lại góc tiền phòng đang bị đóng sập. Việc nằm chờ thuốc ngấm đồng nghĩa với việc bạn đang cho phép áp lực nước tiếp tục bóp nghẹt hệ thần kinh thị giác diễn ra liên tục không ngừng nghỉ.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc uống giảm đau nào để tự điều trị. Hành động sống còn và khẩn cấp duy nhất bắt buộc phải làm ngay lập tức là nhờ người nhà đưa thẳng đến phòng cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa Mắt hoặc khoa Mắt của bệnh viện Đa khoa tuyến cao nhất. Tại đây, bác sĩ sẽ phải lập tức thiết lập đường truyền tĩnh mạch dung dịch thẩm thấu (Mannitol) để rút cạn lượng nước ứ đọng trong nhãn cầu, và sử dụng năng lượng vi phẫu tia laser bắn thủng mống mắt (phẫu thuật LPI) để giành giật lại từng tế bào thần kinh thị giác cuối cùng cho bạn.
