[3.3] Đặc điểm triệu chứng theo từng nguyên nhân gây loét giác mạc.
[3] Loét giác mạc có những triệu chứng gì?
Mỗi mầm bệnh có một vũ khí sinh học riêng, tạo ra những dấu vết tàn phá giải phẫu và hệ thống triệu chứng cơ năng hoàn toàn khác biệt.
3.3.1. Vi khuẩn Gram âm (điển hình là trực khuẩn mủ xanh - Pseudomonas aeruginosa) và bệnh cảnh hoại tử cấp tính ướt
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân trẻ sử dụng kính tiếp xúc (contact lens) đi ngủ qua đêm. Chỉ sau 12 giờ thức dậy, bệnh nhân thấy nhãn cầu đau nhức dữ dội, không thể mở mắt. Trên bề mặt lòng đen xuất hiện một ổ loét màu vàng xanh, ướt nhẹp, tiết ra rất nhiều mủ dính chặt vào lông mi, và thị lực sụt giảm chỉ còn phân biệt được sáng tối.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Đặc trưng lâm sàng cốt lõi của vi khuẩn Gram âm là triệu chứng diễn biến cực kỳ bùng nổ và tính chất tổn thương "ướt". Về mặt sinh lý bệnh, ngay khi bám dính vào bề mặt giác mạc bị xước, Pseudomonas aeruginosa lập tức xả ra một lượng khổng lồ các enzyme ngoại bào bao gồm protease, elastase và collagenase. Các enzyme này đóng vai trò như một chất hóa học nung chảy, trực tiếp cắt đứt các liên kết peptide của mạng lưới collagen type I trong lớp nhu mô giác mạc (stroma). Hệ quả giải phẫu bệnh là toàn bộ cấu trúc chịu lực của nhãn cầu bị phân rã thành một khối chất lỏng hoại tử (liquefactive necrosis), hòa lẫn với hàng triệu bạch cầu đa nhân trung tính chết, tạo thành chất tiết mủ xanh nhầy nhụa trên lâm sàng. Kết quả chức năng là cơn đau buốt tột độ do các đầu mút thần kinh bị bộc lộ và ăn mòn hóa học, kèm theo sự mù lòa lập tức do mủ che lấp trục quang học trung tâm.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số người làm y tế không chuyên khoa thường lầm tưởng rằng: "Mắt tiết ra càng nhiều mủ xanh mủ vàng tức là cơ thể đang phản ứng tốt để đẩy vi khuẩn và chất độc ra ngoài, chỉ cần lấy bông gạc lau sạch liên tục là ổ loét sẽ khô và khỏi bệnh". Phản biện bằng bệnh học và giải phẫu: Khối mủ xanh nhầy nhụa đó hoàn toàn không phải là "độc tố bị đẩy ra", mà thực chất chính là phần thịt (collagen) của giác mạc đang bị vi khuẩn tiêu hóa và nung chảy. Việc lau chùi cơ học trên bề mặt chỉ là dọn dẹp hệ quả, hoàn toàn bất lực trong việc khóa chặt các enzyme đang tiếp tục ăn thủng lớp nhu mô ở đáy ổ loét. Nếu không đưa kháng sinh nồng độ cao vào để chặn đứng nguồn sinh enzyme, giác mạc sẽ bị ăn thủng hoàn toàn chỉ trong vài chục giờ bất chấp việc bệnh nhân có lau sạch mủ đến đâu.
- Bằng chứng y khoa: Bệnh cảnh lâm sàng hoại tử ướt, mủ xanh và nguy cơ thủng giác mạc tối cấp tính do Pseudomonas aeruginosa được xác định là tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chuyên đề Viêm giác mạc do vi khuẩn.
3.3.2. Nấm sợi (Filamentous Fungi) và bệnh cảnh xâm nhập âm thầm với ổ loét khô
- (1) Ví dụ: Một người thợ mộc bị mùn cưa bắn vào mắt. Sau hai tuần, mắt chỉ hơi đỏ và cộm nhẹ, không có nhiều mủ chảy ra. Tuy nhiên, trên giác mạc xuất hiện một mảng đục màu trắng xám, bề mặt khô, gồ ghề, có bờ lởm chởm như hình lông chim (feathery edges) và xung quanh có các đốm trắng nhỏ rời rạc (tổn thương vệ tinh).
- (2) Phân tích chuyên sâu: Đặc điểm lâm sàng định hướng của nấm sợi (như Aspergillus hoặc Fusarium) là sự bất tương xứng giữa triệu chứng cơ năng tương đối nghèo nàn và tổn thương thực thể lan rộng, mang tính chất "khô". Về mặt vi sinh và mô học, nấm sợi không tiết enzyme nung chảy mô ồ ạt như vi khuẩn. Thay vào đó, chúng phát triển bằng cách vươn dài các sợi nấm (hyphae). Các sợi này sử dụng áp lực cơ học để chui lách qua các khe hở giữa các bó sợi collagen, tạo thành mạng lưới rễ cây đâm sâu vào nhu mô. Quá trình này kích thích phản ứng viêm chậm chạp hơn, ít tạo mủ lỏng, dẫn đến ổ loét trông có vẻ khô ráo và nổi gồ lên. Các sợi nấm lan xa ra khỏi ổ viêm chính tạo thành các vi áp xe (microabscesses) được gọi là tổn thương vệ tinh. Về mặt giải phẫu bệnh, tính chất tàn khốc của nấm nằm ở chỗ sợi nấm có thể đâm thủng lớp màng Descemet (Descemet's membrane) dù lớp màng này vẫn nguyên vẹn, để đưa bào tử nấm thẳng vào buồng tiền phòng (anterior chamber) gây viêm nội nhãn mạn tính.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân nông thôn thường chủ quan lầm tưởng: "Ổ loét trên con ngươi nhìn rất khô ráo, không chảy mủ ướt và mắt cũng không đau đớn dữ dội, chứng tỏ bệnh đang rất nhẹ hoặc tự khỏi, chỉ cần nhỏ vài giọt thuốc sát trùng thông thường là đủ". Phản biện bằng bệnh học và giải phẫu vi thể: Sự "khô ráo" và ít đau của loét giác mạc do nấm là một cái bẫy lâm sàng vô cùng nguy hiểm. Nó không chứng minh bệnh đang thuyên giảm, mà chỉ ra rằng mầm bệnh đang không phá hủy bề mặt nông có nhiều thần kinh, mà đang âm thầm đào đường hầm đâm xuyên vào lớp sâu của nhãn cầu. Nếu chủ quan dừng điều trị vì thấy "ít đau", toàn bộ nhãn cầu sẽ bị mạng lưới sợi nấm nung nấu từ bên trong, dẫn đến hậu quả mù lòa vĩnh viễn và bác sĩ phải múc bỏ nhãn cầu để tránh nấm lan lên não.
- Bằng chứng y khoa: Đặc trưng lâm sàng bờ lông chim, ổ viêm vệ tinh và cơ chế đâm xuyên màng Descemet sinh lý được mô tả rõ ràng trong AAO PPP chuyên đề Viêm giác mạc do nấm.
3.3.3. Virus Herpes Simplex (HSV) và bệnh cảnh tổn thương hình cành cây kèm mất cảm giác
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân thấy mắt chảy nước giàn giụa, chói sáng nhưng tuyệt đối không có mủ viêm. Khi bác sĩ nhỏ thuốc nhuộm Fluorescein, trên bề mặt lòng đen rực lên một vết xước màu xanh lá cây có hình dáng phân nhánh rẽ ngoặt y hệt một cành cây khô (dendritic ulcer). Kỳ lạ là khi bác sĩ dùng tăm bông chạm trực tiếp vào lòng đen, bệnh nhân không hề có phản xạ chớp mắt hay kêu đau.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Loét giác mạc do HSV có hai dấu hiệu lâm sàng kinh điển: tổn thương biểu mô hình cành cây và sự suy giảm/mất hoàn toàn cảm giác giác mạc (corneal hypoesthesia). Về mặt sinh lý bệnh học vi rút, HSV xâm nhập và nhân lên bên trong các tế bào biểu mô (epithelium) dọc theo đường đi của các nhánh thần kinh cảm giác, làm vỡ tế bào và tạo ra hình ảnh lở loét phân nhánh đặc trưng. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh tàn khốc nhất nằm ở lớp dưới: Virus HSV sử dụng cơ chế vận chuyển ngược dòng và xuôi dòng theo sợi trục (axonal transport) của thần kinh sinh ba (nhánh V1) để di chuyển. Quá trình này trực tiếp tàn phá và làm thoái hóa vỏ myelin cũng như các đầu mút thần kinh cảm giác. Kết quả chức năng là giác mạc trở nên vô cảm. Sự mất thần kinh này cắt đứt nguồn cung cấp các yếu tố dinh dưỡng thần kinh (neurotrophic factors), khiến biểu mô mất khả năng tự tái tạo, mở đường cho biến chứng loét giác mạc do suy thần kinh (neurotrophic keratopathy) vĩnh viễn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người bệnh thường lầm tưởng: "Mắt bị loét phân nhánh nhưng tôi không thấy đau buốt gì cả, chứng tỏ đây là một bệnh lành tính, cứ để cơ thể tự đề kháng là sẽ tự liền lại như các vết xước ngoài da". Phản biện bằng sinh lý thần kinh học: Bác sĩ nhãn khoa phải đập tan sự chủ quan này bằng việc khẳng định sự "không đau" trong tổn thương Herpes là một thảm họa giải phẫu. Cảm giác đau là hệ thống báo động sinh tồn cơ bản của nhãn cầu để tạo phản xạ chớp mắt bảo vệ và tiết nước mắt. Khi giác mạc hoàn toàn vô cảm, điều đó chứng tỏ mạng lưới dây thần kinh bề mặt đã bị virus tiêu diệt hoàn toàn. Một giác mạc mất thần kinh sẽ nhanh chóng khô héo, mỏng dần và tự nứt vỡ (hoại tử vô khuẩn) dù virus đã bị tiêu diệt. Việc không đau chính là dấu hiệu bệnh đã tiến triển sang giai đoạn suy nhược cấu trúc tồi tệ nhất.
- Bằng chứng y khoa: Mối tương quan lâm sàng giữa viêm giác mạc hình cành cây do Herpes và sự thoái hóa thần kinh cảm giác giác mạc được chứng minh qua các nghiên cứu đa trung tâm HEDS (Herpes Eye Disease Study) và các hướng dẫn của AAO.
3.3.4. Ký sinh trùng Acanthamoeba và bệnh cảnh đau đớn tột độ bất tương xứng
- (1) Ví dụ: Một sinh viên có thói quen bơi lội khi đang đeo kính tiếp xúc. Sau vài ngày, bệnh nhân ôm mặt la hét, quằn quại vì cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội, cộm xốn như bị cào xé. Tuy nhiên, khi bác sĩ soi bề mặt giác mạc, chỉ thấy một vài chấm xước biểu mô rất nhỏ, hoàn toàn không có ổ mủ khổng lồ nào giải thích cho cơn đau điên cuồng đó.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Dấu hiệu lâm sàng đặc thù nhất của Acanthamoeba là hội chứng bất tương xứng cực độ giữa triệu chứng cơ năng (đau buốt tận óc) và dấu hiệu thực thể (tổn thương vi thể rất nghèo nàn ở giai đoạn đầu). Cơ chế sinh lý bệnh cốt lõi giải thích cho hiện tượng này là tình trạng viêm quanh thần kinh tia (radial keratoneuritis). Các thể hoạt động (trophozoites) của amip Acanthamoeba có ái lực sinh học cực kỳ mạnh với mô thần kinh. Chúng không tập trung ăn mòn bề mặt biểu mô ngay, mà xâm nhập sâu và bám dọc theo mạng lưới dây thần kinh cảm giác trong lớp nhu mô giác mạc. Tại đây, chúng tiết ra enzyme phá hủy lớp vỏ bảo vệ thần kinh, trực tiếp kích thích và gây viêm các thụ thể đau (nociceptors). Về mặt giải phẫu, bề mặt nhãn cầu có thể trông vẫn toàn vẹn, nhưng toàn bộ mạng lưới thần kinh bên trong đang bị ký sinh trùng gặm nhấm, tạo ra cơn đau rễ thần kinh tàn khốc. Về sau, tổn thương sẽ tập hợp lại tạo thành một vòng thâm nhiễm hình nhẫn (ring infiltrate) kinh điển.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số dược sĩ thường có hướng xử lý sai lầm: "Mắt đau quá không chịu nổi, cứ mua thuốc nhỏ mắt có chứa chất gây tê bề mặt (như Tetracaine) nhỏ liên tục để cắt đứt cơn đau, cho hệ thần kinh được nghỉ ngơi phục hồi". Phản biện bằng dược lý học và bệnh học: Việc lạm dụng thuốc tê bề mặt trong trường hợp này là một hành vi tự sát sinh học đối với nhãn cầu. Thuốc gây tê bề mặt có độc tính tế bào tột độ, nó trực tiếp gây hoại tử và lột sạch lớp tế bào biểu mô đang lành lặn của giác mạc. Hành động đánh lừa cảm giác đau này không những không giết được amip, mà còn vô tình mở toang toàn bộ hàng rào bảo vệ sinh lý, tạo một đại lộ thênh thang để Acanthamoeba chuyển sang thể bào nang (cysts) và đâm xuyên thẳng vào lớp nhu mô sâu nhất, gây mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn.
3.3.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Góc độ chuyên môn:
- Bất chấp nguyên nhân là vi sinh vật nào, khi giác mạc phát ra các tín hiệu báo động sau đây, hệ thống y tế phải lập tức kích hoạt quy trình cấp cứu: Tầm nhìn đột ngột tối sầm lại hoặc bị một màn sương dày đặc che phủ [CẤP CỨU], xuất hiện ngấn mủ lóng lánh dưới đáy lòng đen (mủ tiền phòng) [CẤP CỨU], hoặc cơn đau nhức mắt dữ dội giật lên từng cơn kèm theo chảy nước mắt liên tục không thể mở mi [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự xuất hiện của mủ tiền phòng hoặc sự sụt giảm thị lực đột ngột là bằng chứng giải phẫu bệnh khẳng định ngoại độc tố của vi khuẩn, nấm hoặc ký sinh trùng đã xuyên thủng qua vòm giác mạc và tấn công vào buồng nội nhãn. Quá trình hoại tử collagen ở lớp nhu mô đang diễn ra theo cấp số nhân, đe dọa trực tiếp làm bục vỡ màng Descemet. Một khi nhãn cầu bị thủng, toàn bộ mủ và vi sinh vật sẽ tràn ồ ạt vào khoang dịch kính. Phản ứng viêm nội nhãn (endophthalmitis) này sẽ nung chảy toàn bộ các lớp tế bào nón và tế bào que của võng mạc. Nơ-ron thần kinh thị giác một khi đã bị nhiễm độc và chết đi sẽ không bao giờ có khả năng phân bào tái tạo, đồng nghĩa với bản án mù lòa vĩnh viễn đóng sập lại mọi cơ hội nhìn thấy ánh sáng.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này được tính bằng đơn vị giờ. Bệnh nhân cần được lấy mẫu bệnh phẩm nuôi cấy ngay lập tức và bơm kháng sinh/kháng nấm đặc hiệu nồng độ cao liên tục mỗi 30 phút để đóng băng sự nung chảy giác mạc.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Ví dụ về sự chủ quan: Người bệnh, đặc biệt là người dùng kính tiếp xúc hoặc người lao động nông nghiệp, khi thấy mắt cộm nhức đỏ ngầu và nổi đốm trắng, thường tự hợp lý hóa nguyên nhân: "Chắc là do đi xe máy ngoài đường bị con thiêu thân bay vào mắt gây xước, hoặc do dạo này thức khuya nên mắt bị tăng áp lực, cứ chạy ra hiệu thuốc mua lọ nước nhỏ mắt nhãn hiệu V-Rohto hay các loại thuốc nhỏ mắt phối hợp có chứa Corticoid về nhỏ là sẽ trắng trong trở lại".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc tuyên bố, việc tự ý nhỏ bất kỳ loại thuốc nào không theo chỉ định lên một nhãn cầu đang bị tổn thương giác mạc là hành vi tàn phá cấu trúc mắt dã man nhất. Đặc biệt, việc sử dụng nhầm thuốc nhỏ có chứa Corticosteroid trên nền một ổ loét do nấm hay trực khuẩn mủ xanh sẽ lập tức làm tê liệt toàn bộ hệ thống miễn dịch của bạch cầu tại chỗ. Bệnh nhân đang tự tay tắt đi hệ thống phòng thủ duy nhất của cơ thể, biến nhãn cầu thành một đĩa petri khổng lồ để mầm bệnh ăn thịt giác mạc với tốc độ kinh hoàng. Mắt có thể giảm đỏ tạm thời do thuốc co mạch, nhưng thực chất bên trong, vi khuẩn đang ăn rỗng con ngươi. Hậu quả tàn khốc là bệnh nhân sẽ vĩnh viễn mất đi con mắt chỉ sau vài ngày tự điều trị mù quáng.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự chẩn đoán bệnh theo kinh nghiệm. TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ bất cứ dung dịch gì vào mắt (kể cả thuốc nhỏ mắt rẻ tiền hay đắp các loại lá cây) khi thấy mắt đau nhức, chảy nước và mờ đục. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải dừng mọi hoạt động, tháo kính tiếp xúc (nếu có), dùng một chiếc kính bảo hộ cứng che chắn bên ngoài để tránh va đập, và lập tức yêu cầu người thân chở thẳng đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cuối ngay trong ngày để được đánh giá sinh hiển vi và cứu lấy nhãn cầu.
