[5.4] Chẩn đoán Đục dịch kính do tuổi già - Các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ khi khó quan sát võng mạc.

[5.4.1] Khảo sát không gian bằng Siêu âm B (B-scan Ultrasonography) khi mất hoàn toàn môi trường quang học

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân cao tuổi đến khám với tình trạng thị lực sụt giảm chỉ còn nhận biết được ánh sáng lờ mờ trước mắt. Nguyên nhân do bệnh nhân có đục thể thủy tinh (cataract) giai đoạn quá chín trắng xóa, hoặc buồng dịch kính chứa đầy máu đặc do tĩnh mạch võng mạc bị xé rách. Bác sĩ dùng kính soi đáy mắt chiếu ánh sáng vào nhưng chỉ nhận lại một màn sương đục ngầu phản chiếu, hoàn toàn không thể nhìn thấy cấu trúc võng mạc phía sau.
• (2) Phân tích: Khi giới hạn vật lý của ánh sáng bị chặn lại bởi quá trình tán xạ và hấp thụ của các đám xuất huyết dày đặc hoặc nhân thể thủy tinh xơ cứng, sóng âm thanh trở thành công cụ cứu cánh duy nhất để vẽ lại bản đồ giải phẫu nội nhãn. Siêu âm B (B-scan Ultrasonography) sử dụng sóng siêu âm tần số cao (thường từ 10 MHz đến 20 MHz) truyền qua các môi trường chất lỏng và mô mềm mà hoàn toàn không bị cản trở bởi độ đục quang học. Khi chùm sóng âm thanh này lan truyền trong nhãn cầu và va chạm với các bề mặt có trở kháng âm học (acoustic impedance) khác biệt – ví dụ như ranh giới giữa dịch kính lỏng và các dải xơ collagen co cụm, hoặc ranh giới giữa dịch lỏng nội nhãn và lớp màng võng mạc thần kinh – sóng âm sẽ dội ngược lại đầu dò. Hệ thống máy tính sẽ chuyển đổi thời gian và cường độ của âm vang dội lại này thành mặt cắt hình ảnh giải phẫu hai chiều (2D). Về mặt chẩn đoán phân biệt trên siêu âm B, màng dịch kính bị bong (Posterior Vitreous Detachment - PVD) sẽ hiển thị là một dải màng mỏng, có âm vang (echogenicity) yếu đến trung bình, và dao động rất mạnh mẽ, uyển chuyển khi bệnh nhân liếc mắt. Trong khi đó, nếu võng mạc đã bị xé rách và lột bong, nó sẽ hiển thị dưới dạng một dải màng dày, cho âm vang cực kỳ mạnh, hình chữ V với đỉnh bám chặt vào gai thị thần kinh và di động rất hạn chế. Cần phân định rạch ròi: việc bệnh nhân mất thị lực mù lòa (chức năng) trong trường hợp này có thể chỉ do xuất huyết che khuất, nhưng bản chất giải phẫu phía sau (võng mạc còn bám hay đã bong rách) lại quyết định sự sống còn của nhãn cầu, và chỉ có sóng âm mới bóc tách được sự thật này.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của người bệnh khi đứng trước chỉ định này là: "Mắt tôi đang chảy máu đỏ ngầu, đục ngầu bên trong, nếu bác sĩ lại lấy cái đầu dò siêu âm đè mạnh lên mi mắt thì sẽ tạo áp lực làm máu chảy ồ ạt hơn, vết rách võng mạc sẽ to toạc ra. Tốt nhất là tôi về nhà uống thuốc tiêu huyết, chườm lạnh chờ vài tuần cho máu trong lại rồi bác sĩ soi đèn khám sau". Phản biện: Cần dùng nguyên lý vật lý và giải phẫu để đập tan sự trì hoãn này. Đầu dò của máy siêu âm B chỉ tiếp xúc nhẹ nhàng ngoài mi mắt thông qua một lớp gel dẫn âm, nó phát ra sóng siêu âm chẩn đoán với năng lượng cực kỳ thấp. Loại sóng âm thanh cơ học này hoàn toàn không sinh nhiệt, không tạo bọt khí xâm thực (cavitation) như sóng siêu âm công suất cao dùng trong phẫu thuật phá hủy mô, và tuyệt đối không tạo ra động năng hay áp lực nội nhãn (IOP) đủ lớn để bóc tách màng thần kinh hay phá vỡ thêm thành mạch máu võng mạc. Việc từ chối siêu âm B với lý do "sợ làm bệnh nặng thêm" sẽ tước đi cơ hội duy nhất để phát hiện một vết rách võng mạc đang tiến triển ngầm đằng sau vũng máu. Máu nội nhãn có thể mất nhiều tháng mới tiêu biến, trong khi các tế bào thần kinh hoàng điểm (điểm vàng) sẽ chết hoại tử không thể đảo ngược chỉ sau vài ngày nếu võng mạc bị rách và lột bong.
• Bằng chứng: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), trong mọi trường hợp bệnh nhân có triệu chứng ruồi bay, chớp sáng hoặc mất thị lực mà môi trường quang học bị đục hoàn toàn (như xuất huyết dịch kính) không cho phép quan sát võng mạc, chỉ định siêu âm B là tiêu chuẩn vàng bắt buộc và khẩn cấp để loại trừ rách và bong võng mạc thần kinh.

[5.4.2] Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) đánh giá vi thể ranh giới dịch kính - võng mạc

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị đục dịch kính tuổi già phàn nàn rằng ngoài việc thấy các sợi xơ trôi nổi, dạo gần đây khi họ nhìn vào các khung cửa sổ hoặc đường kẻ ô ly trên tập vở, các đường thẳng đứng lại bị bẻ cong, méo mó và lượn sóng (hội chứng metamorphopsia). Bác sĩ nhỏ đồng tử và soi đèn đáy mắt thấy võng mạc vẫn hồng hào, không có vết rách lớn nào, nhưng không thể phân định được những sợi dịch kính vi thể đang co kéo lên khu vực trung tâm điểm vàng.
• (2) Phân tích: Khi môi trường quang học không bị mù đặc hoàn toàn mà vẫn còn khe sáng cho phép thấu kính xuyên qua, Chụp cắt lớp kết hợp quang học (Optical Coherence Tomography - OCT) là vũ khí cận lâm sàng vi thể tối thượng. Khác với siêu âm B dùng sóng âm học có độ phân giải hàng chục milimet, OCT sử dụng nguyên lý giao thoa kế ánh sáng dải thông rộng (cận hồng ngoại, bước sóng khoảng 840 nm đến 1050 nm) để đo lường độ trễ thời gian và cường độ của ánh sáng phản xạ từ các lớp mô tế bào. Hệ thống thiết bị này cung cấp mặt cắt ngang giải phẫu sinh thiết quang học (optical biopsy) với độ phân giải siêu cao ở mức 3 đến 5 micromet (nhỏ hơn đường kính của một tế bào hồng cầu). Trên bản đồ OCT, bác sĩ có thể bóc tách rõ rệt từng lớp trong số 10 lớp của màng lưới võng mạc. Phương tiện này cho phép quan sát trực tiếp mặt phẳng giao diện dịch kính - hoàng điểm (Vitreomacular Interface), nhìn thấy rõ ràng màng hyaloid sau của dịch kính đang áp sát, đang bong róc một phần, hay đang bám dính một cách dai dẳng và dồn lực co kéo trực tiếp lên lớp tế bào nón, tế bào que ở rãnh hố trung tâm (Vitreomacular Traction - VMT). Phân định rạch ròi bản chất lâm sàng: Triệu chứng hình ảnh bị bẻ cong (méo hình) thuần túy là chức năng thị giác bị sai lệch; nguyên nhân giải phẫu bệnh cốt lõi là do dải xơ collagen dịch kính chưa đứt hẳn, chúng tạo lực kéo nhô lớp màng giới hạn trong (ILM) của võng mạc lên cao, làm biến dạng trục sắp xếp song song nguyên thủy của các tế bào quang thụ bên dưới, khiến não bộ nhận tín hiệu không gian bị méo mó.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân có điều kiện kinh tế tin vào một lầm tưởng y khoa phổ biến: "Mắt tôi nhìn méo hình, chắc chắn có khối u thần kinh hoặc tổn thương mạch máu vi thể. Máy đo thị lực thông thường không đáng tin. Tôi yêu cầu được chụp Cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não hốc mắt hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI) cực kỳ đắt tiền thì mới hiển thị hết được mọi bệnh lý nhỏ nhất trong mắt, đục dịch kính hay kéo màng võng mạc chụp CT là ra ngay". Phản biện: Cần dùng bản chất vật lý của công nghệ chẩn đoán hình ảnh để đập tan sự lãng phí và lầm tưởng này. Cắt lớp vi tính (CT) sử dụng tia X, và Cộng hưởng từ (MRI) sử dụng từ trường để tái tạo các cấu trúc mô lớn (như khối xương hốc mắt, khối u não, tổn thương cơ nhãn cầu). Độ phân giải không gian của CT và MRI chỉ dừng lại ở đơn vị milimet. Trong khi đó, các lớp tế bào thần kinh hoàng điểm và màng collagen dịch kính mỏng manh chỉ có kích thước vài micromet (nhỏ hơn hàng nghìn lần so với độ phân giải của CT/MRI). Tia X từ máy CT sẽ xuyên thấu hoàn toàn qua các màng mô mềm này mà không tạo ra bất kỳ sự cản quang hay tương phản nào để bộc lộ tổn thương. Nếu chụp CT cho bệnh nhân bị co kéo dịch kính hoàng điểm, kết quả sẽ trả về là "Nhãn cầu hoàn toàn bình thường". Do đó, CT và MRI hoàn toàn bị "mù" trước các tổn thương vi thể ranh giới dịch kính võng mạc; thiết bị duy nhất có khả năng sinh thiết mô mềm võng mạc bằng quang học là hệ thống máy OCT.
• Bằng chứng: Theo Hướng dẫn lâm sàng của Trường Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) và các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá bệnh lý ranh giới dịch kính hoàng điểm, chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) là tiêu chuẩn vàng không thể thay thế để chẩn đoán xác định, đo lường độ dày hoàng điểm và lập kế hoạch phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy) trong các hội chứng co kéo dịch kính điểm vàng.

5.4.3. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đột ngột sụt giảm thị lực trầm trọng (chỉ còn đếm ngón tay hoặc nhận biết ánh sáng mờ) kèm theo tầm nhìn bị che phủ hoàn toàn bởi một mảng đen/đỏ đục [CẤP CỨU]; Môi trường nội nhãn hoàn toàn không thể quan sát bằng thiết bị soi quang học [CẤP CỨU].
• (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Khi buồng dịch kính bị đục đặc hoàn toàn (do xuất huyết ồ ạt từ mạch máu võng mạc bị đứt gãy), khối chất lỏng đục này trở thành một "bức rèm đen" hoàn hảo che giấu hoàn toàn lớp màng thần kinh phía sau. Nguy cơ tàn khốc nằm ở chỗ: xuất huyết dịch kính trong bối cảnh bong dịch kính sau cơ học chính là chỉ điểm lâm sàng cho thấy lực kéo xé đã quá mạnh, cày rách cả thành mạch máu lẫn toàn bộ bề dày lớp võng mạc thần kinh. Đằng sau vũng máu đó, dịch lỏng nội nhãn đang ồ ạt chui qua vết rách, tách róc màng thần kinh võng mạc ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng (RPE). Việc lớp tế bào quang thụ bị lột bong cắt đứt ngay lập tức nguồn cung cấp oxy tuần hoàn từ hắc mạc. Tình trạng đói oxy cực đoan này kích hoạt quá trình chết hoại tử tế bào thần kinh theo chương trình (apoptosis) hoàn toàn không thể đảo ngược trên bình diện giải phẫu bệnh.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Vết rách và mảng bong võng mạc ẩn giấu phía sau màn máu đục có thể tiến triển lan tràn qua vùng hoàng điểm (điểm vàng) trung tâm chỉ trong vòng vài giờ đến vài ngày. Mất thị lực trung tâm vĩnh viễn là hậu quả tất yếu nếu không chẩn đoán kịp thời để can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính và dán võng mạc.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân thường tự hợp lý hóa sự nguy hiểm để trốn tránh khám nghiệm bằng cách nói: "Mắt tôi tự nhiên tối sầm, đỏ ngầu, bác sĩ vừa dùng đèn soi mạnh bảo là không nhìn thấy đường vào đáy mắt. Nếu bác sĩ đã bó tay không soi thấy gì thì đi siêu âm cũng thế thôi. Thôi tôi xin về nhà kiếm mấy thang thuốc nam, thuốc lá, hay uống thuốc tây cho tan máu đi đã, tháng sau máu tan trong vắt thì tôi lên soi lại cho dễ khám".
• (2) Phản biện đanh thép: Suy nghĩ chờ máu tan để khám lại là hành vi trực tiếp đẩy đôi mắt của bạn vào bóng tối mù lòa vĩnh viễn. Máu chảy trong buồng dịch kính không phải là bệnh lý cốt lõi, nó chỉ là "hiện trường vụ tai nạn". Kẻ thù thực sự đang giết chết thị lực của bạn chính là vết rách võng mạc đang tiến triển đằng sau vũng máu đó. Máu đặc trong buồng dịch kính không thể tự tan trong ngày một ngày hai, nó cần nhiều tháng trời ròng rã mới tiêu biến. Tuy nhiên, nếu đằng sau vũng máu đó là lớp võng mạc đang bị bong tróc, hàng triệu tế bào thần kinh thị giác của bạn sẽ chết đói và hoại tử thành sẹo xơ cứng chỉ trong vòng chưa đầy một tuần lễ. Khi bạn thong thả chờ một tháng sau quay lại khám, lớp màng thần kinh đó đã chết hoàn toàn, không có bất kỳ một cuộc phẫu thuật y khoa thần thánh nào trên thế giới có thể làm sống lại các tế bào thần kinh đã hoại tử. Con mắt đó của bạn coi như đồ bỏ đi.
• (3) Lời khuyên hành động: Khi đột ngột mất thị lực và được bác sĩ thông báo môi trường nội nhãn bị đục/chảy máu che khuất, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý bỏ về nhà uống thuốc tan máu hay thuốc nam. Bạn BẮT BUỘC phải yêu cầu hoặc đồng ý thực hiện ngay lập tức thủ thuật Siêu âm B nhãn cầu. Nếu siêu âm B phát hiện võng mạc đã bong rách phía sau màn máu, bạn phải tuân thủ tuyệt đối chỉ định chuyển mổ cấp cứu (phẫu thuật cắt dịch kính, hút máu trong nội nhãn và áp lại màng võng mạc) của bác sĩ chuyên khoa sâu ngay trong ngày để cứu vãn phần thị lực trung tâm còn sót lại.

[6] Đục dịch kính do tuổi già có tự hết không?

• [5.2] Chẩn đoán Đục dịch kính do tuổi già - Khám đáy mắt để đánh giá dịch kính và võng mạc.
• [3.1] Đục dịch kính do tuổi già - Các trường hợp đục dịch kính lành tính liên quan đến lão hóa.
• [4.3] Nguyên nhân nào gây đục dịch kính do tuổi già - Vai trò của tuổi tác và các yếu tố thúc đẩy thoái hóa dịch kính.