[5.1] Mối liên hệ giữa co quắp điều tiết và sự thay đổi kết quả đo khúc xạ.
[5] Co quắp điều tiết có làm tăng độ cận thật không?
5.1.1 Sự sai lệch kết quả theo hướng cận thị hóa (Myopic shift) do sự gia tăng công suất khúc xạ thặng dư
- (1) Ví dụ: Mối liên hệ này giống như việc sử dụng một chiếc cân điện tử bị kẹt một vật nặng 2kg trên đĩa cân từ trước. Bất kể vật thể thực sự được đặt lên cân có khối lượng bao nhiêu, màn hình luôn hiển thị một kết quả lớn hơn thực tế 2kg. Trong đo lường khúc xạ, lực co thắt của cơ thể mi (ciliary muscle) chính là "vật nặng 2kg" đang đánh lừa hệ thống cảm biến của máy đo.
- (2) Phân tích: Khi bệnh nhân mắc hội chứng co quắp điều tiết, hệ thống thần kinh phó giao cảm liên tục duy trì trạng thái kích thích, ép cơ vòng của cơ thể mi co thắt. Quá trình co thắt này làm chùng hệ thống dây chằng Zinn (zonules of Zinn), cho phép thủy tinh thể (crystalline lens) phồng lên tối đa. Về mặt sinh lý học quang học, sự gia tăng độ vồng của mặt trước và mặt sau thủy tinh thể tạo ra một công suất hội tụ (Diopter) khổng lồ cho toàn bộ nhãn cầu. Khi tiến hành đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động (autorefractometer), chùm tia hồng ngoại của máy sẽ đi qua hệ thống quang học đang ở trạng thái hội tụ quá mức này. Máy đo tự động chỉ tính toán tổng công suất khúc xạ dựa trên góc khúc xạ của tia sáng phản hồi từ võng mạc (màng lưới), hoàn toàn không phân biệt được công suất đó đến từ chiều dài trục nhãn cầu hay từ thủy tinh thể. Hệ quả là, kết quả in ra sẽ luôn bị dịch chuyển theo hướng âm (Myopic shift), tức là hiển thị độ cận thị lớn hơn thực tế, hoặc biến một mắt chính thị (không có tật khúc xạ) thành một mắt cận thị. Về bản chất giải phẫu bệnh, sự sai lệch kết quả này hoàn toàn là sự nhiễu loạn động học của thủy tinh thể, trong khi cấu trúc vật lý tĩnh của trục nhãn cầu (axial length) không hề có sự giãn lồi hay kéo dài nào. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Khúc xạ học, mọi kết quả đo khúc xạ khách quan chưa qua liệt điều tiết trên nền tảng bệnh nhân có triệu chứng nhìn mỏi đều phải bị nghi ngờ về tính chính xác do nhiễu loạn công suất từ cơ thể mi.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của nhiều bệnh nhân và kỹ thuật viên là "Máy đo khúc xạ điện tử hiện đại có khả năng đo đạc chính xác tuyệt đối cấu trúc mắt, kết quả in ra âm bao nhiêu Diop thì nhãn cầu đang bị cận bấy nhiêu Diop". Phản biện: Không có bất kỳ phần mềm hay cảm biến hồng ngoại ngoại nhãn nào có khả năng đo lường hay triệt tiêu được trương lực cơ học đang diễn ra bên trong nội nhãn. Ví dụ phản biện, một bệnh nhân có chiều dài trục nhãn cầu chuẩn xác 23.5mm và độ cong giác mạc hoàn hảo (tương đương 0.00 Diop giải phẫu). Tuy nhiên, ngay tại thời điểm áp cằm vào máy đo, cơ thể mi của bệnh nhân đang bị co rút tột độ do vừa nhìn điện thoại nhiều giờ, tạo ra một công suất thặng dư -2.50 Diop. Máy đo lập tức in ra kết quả -2.50 Diop. Con số -2.50 Diop này là kết quả của trạng thái rối loạn chức năng thần kinh - cơ tại thời điểm đo, hoàn toàn không phản ánh bản chất giải phẫu học của một nhãn cầu không hề bị cận thị.
5.1.2 Sự dao động liên tục và tính không nhất quán của thông số khúc xạ giữa các lần đo
- (1) Ví dụ: Mối liên hệ này giống như việc dùng thước dây để đo chiều dài của một con lò xo đang liên tục bị nén và nhả bởi một động cơ điện chập chờn. Mỗi lần đặt thước vào, bạn sẽ thu được một con số khác nhau. Trong nhãn khoa, "con lò xo" là thủy tinh thể và "động cơ chập chờn" chính là hệ thống thần kinh tự chủ đang kiểm soát cơ thể mi.
- (2) Phân tích: Sự thay đổi kết quả đo khúc xạ trong co quắp điều tiết không tạo ra một con số sai lệch tĩnh, mà tạo ra sự dao động (fluctuation) liên tục. Cơ chế cốt lõi xuất phát từ sự biến thiên nồng độ chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine tại khe synapse của thụ thể muscarinic trên cơ trơn cơ thể mi. Tình trạng co quắp điều tiết thường không duy trì một lực co thắt ổn định tuyệt đối mà thay đổi tùy thuộc vào mức độ mệt mỏi của tế bào, thời điểm trong ngày, mức độ tập trung thị giác trước đó, và cả tâm lý của người bệnh. Do đó, bán kính độ cong của thủy tinh thể liên tục thay đổi vi mức trong quá trình đo lường. Hệ quả chức năng là nếu thực hiện đo khúc xạ 5 lần liên tiếp trên cùng một mắt, máy đo khúc xạ tự động (autorefractometer) sẽ cho ra 5 kết quả với sự chênh lệch có thể lên đến 1.00 - 2.00 Diop (ví dụ: lần 1: -1.00D, lần 2: -2.50D, lần 3: -1.75D). Sự dao động này là minh chứng rõ ràng nhất về sự hiện diện của trương lực cơ thể mi, tách biệt hoàn toàn với bản chất cấu trúc giải phẫu vật lý của nhãn cầu vốn là một khối hằng định không thể tự co giãn trong vài phút.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng của người bệnh là "Độ cận thay đổi lên xuống giữa buổi sáng và buổi chiều là do mắt bị yếu đi và đang thoái hóa rất nhanh, hoặc do máy đo bị hỏng". Phản biện: Vỏ củng mạc (sclera) bao bọc nhãn cầu là một tổ chức mô liên kết vô cùng vững chắc, không thể giãn ra hay co lại nhiều milimet chỉ trong vài giờ đồng hồ để tạo ra sự dao động Diop lớn như vậy. Sự biến thiên kết quả đó thuần túy là do sự kiệt quệ năng lượng ATP nội bào của cơ thể mi. Ví dụ phản biện, đo khúc xạ vào lúc 8 giờ sáng khi cơ thể mi mới được nghỉ ngơi sau một đêm, mức co quắp có thể nhẹ, máy báo -1.00 Diop. Nhưng đo vào lúc 5 giờ chiều sau 8 tiếng làm việc trước máy tính, cơ thể mi bị ứ đọng canxi nội bào và rơi vào trạng thái chuột rút cực đại, máy báo -3.00 Diop. Bản chất giải phẫu nhãn cầu không thay đổi, chỉ có trạng thái sinh lý thần kinh - cơ thay đổi, gây nhiễu loạn hoàn toàn các thông số quang học trên mặt giấy.
5.1.3 Hiện tượng che lấp (Masking effect) và làm biến dạng hoàn toàn bản chất của tật viễn thị và loạn thị
- (1) Ví dụ: Sự che lấp này giống như một lớp vữa trét rất dày bao phủ bên ngoài một bức tường gạch. Nếu chỉ đo đạc từ bên ngoài lớp vữa (đo khúc xạ tự động), bạn sẽ nhầm tưởng bức tường rất phẳng và dày (cận thị giả). Chỉ khi đập bỏ lớp vữa (dùng thuốc liệt điều tiết), bạn mới thấy bản chất bức tường bên trong bị lõm và nứt nẻ (tật viễn thị và loạn thị thực sự).
- (2) Phân tích: Tác động nguy hiểm nhất của tình trạng co quắp điều tiết lên kết quả đo khúc xạ là khả năng lật ngược hoàn toàn bản chất cấu trúc của nhãn cầu. Đối với một nhãn cầu có trục trước - sau ngắn hơn sinh lý bình thường (bản chất giải phẫu là tật viễn thị trục), hình ảnh sẽ rơi ra phía sau võng mạc. Để sinh tồn thị giác, hệ thống thần kinh trung ương liên tục kích thích cơ thể mi co thắt để tăng độ hội tụ. Khi sự co thắt này vượt ngưỡng và biến thành co quắp điều tiết, công suất hội tụ thặng dư không chỉ bù lấp hết độ viễn thị mà còn vượt qua điểm 0, đẩy tiêu điểm ra phía trước võng mạc. Kết quả đo trên máy tự động sẽ hiển thị là độ cận thị (khúc xạ âm), hoàn toàn che lấp tật viễn thị (khúc xạ dương) bên dưới. Thêm vào đó, khi cơ thể mi co thắt không đồng đều theo chu vi 360 độ, nó sẽ làm khối thủy tinh thể bị nghiêng (tilt) hoặc biến dạng không đồng tâm. Hiện tượng này sinh ra một lượng loạn thị nội tại (internal lenticular astigmatism). Máy đo khúc xạ sẽ lập tức ghi nhận và in ra các thông số loạn thị (Cylinder) và trục loạn thị (Axis) hoàn toàn giả tạo. Về mặt bằng chứng y văn, hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về một hằng số cố định dự đoán mức độ loạn thị giả do cơ mi gây ra, nhưng thực tế lâm sàng khẳng định sự biến dạng trục loạn thị trên kết quả đo chưa liệt điều tiết là vô cùng phổ biến.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng trầm trọng của các cơ sở cắt kính thiếu chuyên môn là "Kết quả máy đo in ra có cả độ cận và độ loạn thị (ví dụ: -2.00 Diop Cận, -1.00 Diop Loạn) thì có nghĩa là giác mạc của bệnh nhân đang bị méo mó đa chiều và cần phải cắt kính loạn thị ngay lập tức để nắn chỉnh". Phản biện: Các thông số loạn thị hiển thị trên máy điện tử chưa qua liệt điều tiết có thể hoàn toàn là ảo ảnh quang học do sự co thắt bất đối xứng của cơ thể mi tạo ra, chứ không xuất phát từ hình thái giải phẫu của bề mặt giác mạc (corneal topography). Ví dụ phản biện, nếu mù quáng dựa trên kết quả -1.00 Diop loạn thị đó để mài một thấu kính trụ (cylinder lens) gắn vào mắt kính, bệnh nhân đang từ một giác mạc có độ cong hình cầu hoàn hảo sẽ bị thấu kính trụ ép hệ thống quang học phải bóp méo hình ảnh thật. Vỏ não thị giác sẽ nhận được hình ảnh biến dạng, dẫn đến chóng mặt dữ dội và buồn nôn. Khi tiến hành nhỏ thuốc liệt điều tiết phong bế hoàn toàn cơ thể mi, thủy tinh thể xẹp xuống và cân bằng trở lại, toàn bộ độ loạn thị -1.00 Diop trên máy đo lập tức bốc hơi, chứng minh cấu trúc giác mạc nguyên bản là hoàn toàn trơn láng và bình thường.
5.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Trạng thái suy nhược thị giác mạn tính và nhược thị (amblyopia) do mang sai kính [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Sự phá hủy vĩnh viễn hệ thống cân bằng vận nhãn dẫn đến lác trong biểu hiện (esotropia) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Nguy cơ phì đại cơ trơn nội nhãn dẫn đến mất biên độ điều tiết tuyệt đối [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc chức năng lâu dài xuất phát trực tiếp từ việc biến các kết quả đo khúc xạ nhiễu loạn do co quắp điều tiết thành các can thiệp quang học thực tế. Khi bệnh nhân mang một thấu kính phân kì (kính cận) được thiết kế dựa trên một kết quả đo sai lệch, hệ thống quang học của nhãn cầu bị ép phải mang một gánh nặng trái tự nhiên. Thấu kính phân kì đẩy tiêu điểm ra sau võng mạc, kích hoạt mãnh liệt cung phản xạ ly tâm thần kinh số III. Cơ thể mi, vốn đã đang co quắp, nay phải gồng gánh thêm lực để chống lại thấu kính mới, dẫn đến thoái hóa cấu trúc cơ học (hypertrophy). Đồng thời, sự kích thích điều tiết quá mức (hyper-accommodation) này kéo theo sự quy tụ quá mức (hyper-convergence) của hai cơ trực trong (medial rectus muscles), phá vỡ tỷ lệ AC/A. Mắt mất khả năng duy trì trục song song, dẫn đến sự lệch trục nhãn cầu vĩnh viễn và triệt tiêu khả năng hợp thị ba chiều của vỏ não thùy chẩm.
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn diễn ra âm thầm nhưng tốc độ tàn phá rất nhanh. Tổn thương phì đại cơ thể mi và sự lệch trục cơ vận nhãn có thể trở thành tình trạng mạn tính không thể tự phục hồi chỉ sau 6 tháng đến 1 năm duy trì việc đeo kính sai chỉ định lâm sàng.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh và phụ huynh cực kỳ chủ quan và thường tự hợp lý hóa: "Máy tính đo điện tử thì sao mà sai được, cứ cắt kính theo đúng số máy in ra, lúc nào mỏi mắt quá thì nhỏ thuốc tẩm bổ rồi ngủ một giấc là độ tự giảm", hoặc "Trẻ con đeo kính loạn thị vào thấy nhìn rõ chữ hơn thì cứ đeo, không cần quan tâm là loạn giả hay loạn thật".
- (2) Phản biện đanh thép: Đây là tư duy máy móc tàn phá hệ thống thị giác một cách khốc liệt nhất. Con số trên tờ giấy in của máy đo khúc xạ tự động không phải là bản án tử hình cho cấu trúc đôi mắt, mà đó chỉ là một kết quả rác do sự rối loạn thần kinh - cơ của cơ thể mi tạo ra. Việc mù quáng đem một kết quả rác đi cắt thành một thấu kính vật lý và ốp lên đôi mắt chính là hành động bức tử cơ thể mi. Việc ép mắt phải nhìn qua một thấu kính phân kì và thấu kính trụ không đúng với cấu trúc giải phẫu sẽ vắt kiệt năng lượng của nhãn cầu, biến đôi mắt từ trục thẳng thành lác chéo, và tước đoạt hoàn toàn khả năng lấy nét tự nhiên vĩnh viễn của bệnh nhân.
- (3) Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tin tưởng và sử dụng các kết quả đo khúc xạ từ các loại máy tự động tại các cửa hàng kính thương mại để làm cơ sở cắt kính khi chưa có sự can thiệp của thuốc liệt điều tiết.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý điều chỉnh độ kính lên xuống theo cảm tính nhìn mờ tạm thời.
- Lộ trình hành động khắc phục chuẩn y khoa bắt buộc: Bắt buộc phải đưa bệnh nhân đến các bệnh viện và trung tâm nhãn khoa chuyên sâu. Tại đây, bác sĩ nhãn khoa phải thực hiện quy trình bóc tách bằng dược lý chuẩn mực (quy trình nhỏ thuốc liệt điều tiết Cycloplegic refraction) để đánh sập hoàn toàn tình trạng co quắp điều tiết, loại trừ 100% các chỉ số khúc xạ nhiễu loạn, từ đó mới đo lường được tật khúc xạ giải phẫu thực sự và đưa ra phác đồ điều trị chính xác.
