[4.2] Phân biệt viêm kết mạc do vi khuẩn với viêm kết mạc dị ứng.

4.2.1. Bản chất sinh lý bệnh của phản ứng viêm: Nhiễm trùng ngoại bào (Vi khuẩn) so với Quá mẫn Type I (Dị ứng)

• (1) Ví dụ: Một ca lâm sàng viêm kết mạc vi khuẩn điển hình là mắt đỏ ngầu, mi mắt dính chặt vào nhau bởi mủ vàng xanh dính đặc sau một đêm ngủ dậy. Ngược lại, một ca lâm sàng viêm kết mạc dị ứng (ví dụ do bệnh nhân tiếp xúc với phấn hoa hoặc lông chó mèo) sẽ biểu hiện bằng tình trạng mắt ngứa điên cuồng, mi mắt sưng húp lên nhanh chóng như mọng nước, kèm theo chất tiết là dịch nhầy trong suốt, dai có thể kéo thành dải như dây thun.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), cơ chế cốt lõi của hai bệnh lý này nằm ở hai hệ thống phản ứng hoàn toàn khác nhau. Viêm kết mạc do vi khuẩn là quá trình xâm nhập ngoại bào; vi khuẩn tiết ngoại độc tố phá hủy tế bào biểu mô kết mạc, thu hút bạch cầu đa nhân trung tính đến "ăn" vi khuẩn. Xác vi khuẩn, tế bào hoại tử và bạch cầu chết tạo thành mủ vàng/xanh đặc trưng. Trong khi đó, viêm kết mạc dị ứng là một phản ứng quá mẫn Type I (thông qua trung gian kháng thể IgE). Khi kháng nguyên (dị nguyên) xâm nhập màng phim nước mắt, chúng gắn vào các kháng thể IgE có sẵn trên bề mặt tế bào mast (tế bào dưỡng bào) nằm ẩn rất phong phú ở lớp đệm kết mạc. Sự gắn kết này làm màng tế bào mast vỡ ra (hiện tượng khử hạt), giải phóng ồ ạt histamine. Histamine gắn vào thụ thể H1 trên các đầu mút thần kinh giác-kết mạc gây ra cảm giác ngứa dữ dội (triệu chứng cốt lõi của dị ứng, hiếm khi có ở vi khuẩn). Đồng thời, histamine gắn vào thụ thể H2 trên thành mạch máu gây giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch làm huyết tương thoát ra khoảng kẽ, gây ra tình trạng phù nề kết mạc (chemosis) dạng thạch trong suốt mà hoàn toàn không có sự hoại tử tế bào màng đáy.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng phổ biến ở cả người bệnh và một số dược sĩ đứng quầy là: "Thấy mắt đổ nhiều ghèn nhầy, dính dính kéo thành sợi dài chứng tỏ là bị nhiễm trùng vi khuẩn rất nặng, cần phải nhỏ kháng sinh mạnh ngay lập tức". Phản biện bằng sinh lý bệnh học: Ghèn nhầy dai, có thể kéo thành sợi (ropy discharge) thực chất là đặc trưng sinh lý của viêm kết mạc dị ứng mạn tính (đặc biệt là viêm kết mạc mùa xuân). Chất nhầy này được tạo ra do sự kích thích tăng tiết mucin từ hệ thống tế bào đài (goblet cells) bởi các cytokine dị ứng, trộn lẫn với bạch cầu ái toan (eosinophils) chứ hoàn toàn không có xác vi khuẩn. Việc nhỏ kháng sinh phổ rộng vào mắt dị ứng không thể tiêu diệt được "kháng nguyên" hay làm bền vững màng tế bào mast. Ngược lại, hóa chất bảo quản (như Benzalkonium chloride) trong chai thuốc kháng sinh sẽ đóng vai trò là một kháng nguyên mới hoặc một chất gây độc trực tiếp, kích hoạt tế bào mast vỡ ra nhiều hơn, làm mắt ngứa, đỏ và phù nề tồi tệ hơn rất nhiều.

4.2.2. Đặc điểm biến đổi cấu trúc lớp đệm kết mạc: Sự toàn vẹn tương đối (Vi khuẩn) so với Tái cấu trúc nhú gai khổng lồ (Dị ứng)

• (1) Ví dụ: Khi bác sĩ nhãn khoa lật mi trên của bệnh nhân viêm kết mạc do vi khuẩn, kết mạc mi thường đỏ rực, phù nề nhưng bề mặt tương đối phẳng hoặc chỉ có những nhú nhỏ li ti mọc rải rác. Tuy nhiên, khi lật mi của bệnh nhân viêm kết mạc dị ứng (như viêm kết mạc mùa xuân hoặc dị ứng kính áp tròng khổng lồ), bác sĩ sẽ quan sát thấy các khối lồi lên khổng lồ, cứng chắc, xếp sát nhau như những viên đá lát đường (cobblestone papillae).
• (2) Phân tích: Về mặt giải phẫu bệnh, vi khuẩn thường gây ra một đợt bùng phát cấp tính, tiêu diệt tế bào trên bề mặt chứ hiếm khi gây ra sự thay đổi cấu trúc sâu bên trong lớp đệm kết mạc. Ngược lại, phản ứng dị ứng mạn tính kéo dài sẽ kích hoạt quá trình tái cấu trúc tổ chức (tissue remodeling) mạnh mẽ. Sự thâm nhiễm liên tục của tế bào lympho, bạch cầu ái toan và sự tăng sinh của nguyên bào sợi (fibroblasts) làm cho lớp đệm kết mạc phì đại quá mức. Khối mô đệm này đẩy lớp biểu mô kết mạc lồi hẳn lên, tạo thành các nhú gai khổng lồ. Ở trung tâm của mỗi nhú gai này luôn có một mạng lưới mao mạch mới được hình thành (tân mạch) chạy dọc lên để nuôi dưỡng khối mô phì đại. Đây là bằng chứng giải phẫu cho thấy cơ thể đang phải huy động một lượng lớn mô liên kết và mạch máu mới để chống chọi với tình trạng viêm dị ứng kéo dài.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân soi gương lật mi mắt lên và mang một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm: "Các hạt lồi lên to đùng ở mi mắt này là do cặn bẩn, sạn vôi hoặc tổ kén vi khuẩn tích tụ lại, cần phải nhờ người lấy kim chích hoặc nặn bóp cho nát ra để thoát mủ". Phản biện bằng giải phẫu học: Các nhú gai khổng lồ trong bệnh dị ứng hoàn toàn là mô sống cấu trúc nên mi mắt của chính bệnh nhân (bao gồm sợi collagen, mạng lưới biểu mô đang phì đại và một lõi mạch máu thần kinh sống cực kỳ phong phú). Chúng không hề chứa mủ, vi khuẩn hay dị vật bên trong. Việc dùng kim chích hay cố tình nặn bóp các nhú gai này không những không lấy được bất cứ thứ gì ra, mà còn trực tiếp cắt đứt các mao mạch trung tâm nuôi dưỡng nhú, gây chảy máu ồ ạt dưới lớp kết mạc. Thảm họa hơn, sự can thiệp cơ học thô bạo này sẽ tạo ra đường vào cho vi khuẩn thực sự xâm nhập, đồng thời kích hoạt quá trình xơ hóa sẹo, làm co rút và biến dạng sụn mi vĩnh viễn, tước đi chức năng nhắm mở cơ học bình thường của mi mắt.

4.2.3. Tổn thương thứ phát trên giác mạc: Loét do men tiêu sừng (Vi khuẩn) so với Loét hình khiên do cơ học và hóa học vi thể (Dị ứng)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân viêm kết mạc vi khuẩn có thể bị viêm loét giác mạc với một ổ loét màu trắng đục, bờ nham nhở, ranh giới không rõ ràng lan sâu vào trung tâm. Ngược lại, một bệnh nhân viêm kết mạc dị ứng mùa xuân nặng cũng bị loét giác mạc, nhưng ổ loét có hình bầu dục nằm ngang (gọi là loét hình khiên - shield ulcer), thường nằm ở nửa trên giác mạc, bờ nhẵn, đáy khô và phẳng.
• (2) Phân tích: Sự khác biệt về hình thái ổ loét xuất phát từ bản chất sinh lý bệnh học hoàn toàn đối lập. Vi khuẩn lây lan từ kết mạc sang giác mạc sẽ tiết ra các men protease và collagenase. Các men này trực tiếp làm tan chảy và hoại tử các bó sợi collagen xếp lớp song song của nhu mô giác mạc, ăn mòn từ ngoài vào trong một cách không quy luật, tạo ra ổ loét nham nhở đầy xác tế bào. Ngược lại, ổ loét hình khiên trong viêm kết mạc dị ứng lại có bản chất là chấn thương cơ học kết hợp hóa học vô khuẩn. Các nhú gai khổng lồ cứng chắc ở mi trên (như đã phân tích ở 4.2.2) hoạt động như những tờ giấy nhám, liên tục cọ xát và bào mòn lớp biểu mô giác mạc mỗi khi bệnh nhân chớp mắt. Cùng lúc đó, các bạch cầu ái toan (eosinophils) tập trung tại khu vực này tiết ra một lượng lớn Protein cơ bản chủ yếu (Major Basic Protein - MBP). MBP là một chất hóa học cực kỳ độc hại, trực tiếp bẻ gãy các cầu nối thể liên kết (desmosomes) giữa các tế bào biểu mô giác mạc, làm tế bào biểu mô chết và bong tróc hàng loạt.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa phổ biến là: "Thấy giác mạc bị loét trong đợt viêm kết mạc dị ứng chứng tỏ đã có vi khuẩn ăn vào mắt, giải pháp duy nhất là phải dùng kháng sinh diệt khuẩn liều cao". Phản biện bằng sinh lý bệnh học: Vì bản chất ban đầu của ổ loét hình khiên hoàn toàn vô khuẩn (không do vi khuẩn phá hủy collagen), việc lạm dụng kháng sinh liều cao với nồng độ chất bảo quản đậm đặc sẽ càng làm ngộ độc biểu mô giác mạc. Hóa chất này ức chế trực tiếp sự tăng sinh và di cư của tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells) - lực lượng duy nhất có khả năng trượt lên để lấp đầy ổ loét. Thay vào đó, hướng điều trị chuẩn mực phải nhắm vào bản chất sinh lý: Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đặc hiệu (như Cyclosporine hoặc Tacrolimus) để dập tắt hoạt động tiết MBP của bạch cầu ái toan, kết hợp với các loại nước mắt nhân tạo dạng gel không chất bảo quản để tạo một lớp đệm bôi trơn, ngăn chặn sự ma sát cơ học giữa các nhú gai ở mi mắt và bề mặt giác mạc nhạy cảm.

4.2.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Bản chất của viêm kết mạc dị ứng là cảm giác ngứa dữ dội kích hoạt phản xạ day dụi mắt liên tục. Hành vi day dụi mắt mạn tính này là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh lý Giác mạc chóp (Keratoconus) - một tình trạng giãn lồi và mỏng giác mạc tiến triển.

• Dấu hiệu và hệ lụy cần nhận biết: Thị lực suy giảm liên tục không thể điều chỉnh đạt 10/10 dù đã thay kính gọng nhiều lần [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Xuất hiện độ loạn thị cao bất thường và tăng nhanh trong thời gian ngắn [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Nhìn ánh đèn thấy bị nhòe, chói sáng và nhân đôi hình ảnh bằng một mắt [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Về mặt sinh lý cơ sinh học, lực ép cơ học từ các đốt ngón tay khi day dụi mắt tạo ra áp lực cực lớn lên màng vỏ giác mạc. Lực xé (shear stress) này bẻ gãy các liên kết chéo (cross-links) giữa các sợi collagen cấu trúc nên nhu mô giác mạc. Đồng thời, lực ép cơ học giải phóng các enzyme viêm nội sinh (như MMPs - Matrix metalloproteinases) làm suy yếu thêm hệ thống lưới collagen. Theo thời gian, giác mạc mất đi độ cứng vững cấu trúc, bị áp lực nội nhãn đẩy lồi ra phía trước thành hình nón (chóp), làm trung tâm giác mạc bị mỏng đi nghiêm trọng và thay đổi hoàn toàn công suất khúc xạ tự nhiên của nhãn cầu.
• Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự biến dạng vỡ cấu trúc collagen này diễn ra âm thầm, tích lũy qua nhiều tháng đến nhiều năm với hàng ngàn lần day dụi mắt lặp đi lặp lại.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều bệnh nhân bị viêm kết mạc dị ứng ngụy biện cho thói quen của mình rằng: "Mắt ngứa quá không chịu nổi thì phải dụi cho đã ngứa, dụi mắt chỉ làm đỏ lên một lúc rồi thôi, cấu tạo mắt mềm dẻo dụi một tí không hỏng được".
• Phản biện đanh thép: Suy nghĩ tự hợp lý hóa này là bản án tử cho hình thái giải phẫu của nhãn cầu. Bác sĩ khẳng định: Giác mạc của bạn không phải là một khối cao su đàn hồi vĩnh cửu. Mỗi lần bạn dùng lực mạnh dụi mắt để "đã ngứa", bạn đang thực sự xé rách hàng triệu liên kết vi thể của cấu trúc collagen nhãn cầu. Khi giác mạc đã mỏng đi và lồi thành hình chóp, tổn thương này là không thể đảo ngược (vĩnh viễn). Kính gọng thông thường sẽ trở nên hoàn toàn vô dụng. Ở giai đoạn cuối, giác mạc mỏng đến mức vỡ màng Descemet gây phù nề trắng đục (hydrops cấp tính), mù lòa, và cách duy nhất để lấy lại ánh sáng là phải phẫu thuật ghép giác mạc từ người hiến tạng với rủi ro thải ghép cực kỳ phức tạp.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC chạm tay, day, ấn hay dụi mắt dưới bất kỳ hình thức nào khi cơn ngứa dị ứng bùng phát. Khi thấy ngứa, hành động chuẩn y khoa bắt buộc là: Ngay lập tức dùng một viên đá lạnh bọc trong khăn sạch chườm lên mi mắt đang nhắm để làm co mạch máu, giảm phù nề và ức chế dây thần kinh cảm giác. Đồng thời, phải đến gặp bác sĩ nhãn khoa để được kê đơn thuốc nhỏ mắt kháng Histamin kết hợp ổn định tế bào Mast (như Olopatadine) để cắt đứt chuỗi phản ứng sinh lý giải phóng chất gây ngứa ngay tại gốc rễ.

• [8.4] Tiên lượng sau điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả lâu dài.
• [7.2] Vai trò của thuốc kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân trong việc điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn và tiêu chí lựa chọn.
• [9.2] chăm sóc người Người bị viêm kết mạc do vi khuẩn Sử dụng thuốc nhỏ mắt đúng kỹ thuật và đúng thời gian.