[6.4] Điều trị chắp mi bằng Phẫu thuật rạch nạo chắp: chỉ định, quy trình và chăm sóc sau thủ thuật.
[6] Điều trị chắp mi bằng những phương pháp nào?
6.4.1 Chỉ định giải phẫu học và quang học đối với phẫu thuật rạch nạo chắp mi
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân có khối chắp mi đường kính 6mm nằm tại vị trí trung tâm sụn mi trên, đã tồn tại hơn 2 tháng. Bệnh nhân liên tục than phiền về tình trạng nhìn hình ảnh bị nhòe, song thị một mắt (monocular diplopia) và mi mắt sụp xuống che khuất một phần đồng tử, bất chấp việc đã tích cực chườm ấm và dùng thuốc bôi theo đơn mạn tính.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), chỉ định phẫu thuật rạch nạo chắp mi (surgical incision and curettage) được đặt ra tuyệt đối khi khối u hạt đã hình thành vỏ nang mô liên kết xơ (fibrous capsule) quá vững chắc, không đáp ứng với điều trị bảo tồn nội khoa sau 4 tuần, hoặc kích thước khối sưng đủ lớn để gây ra biến chứng cơ học. Về mặt sinh lý quang học, một khối sưng lớn trên sụn mi trên tạo ra áp lực tì đè liên tục lên giác mạc, làm thay đổi độ cong sinh lý của giác mạc và gây ra loạn thị thứ phát (induced astigmatism). Về mặt giải phẫu cơ học, trọng lượng của khối u hạt và sự phù nề của mô kẽ lân cận sẽ kéo ghì cơ nâng mi trên (levator palpebrae superioris) xuống, gây ra tình trạng sụp mi (ptosis). Phẫu thuật rạch nạo lúc này là phương pháp duy nhất để phá vỡ cấu trúc vỏ nang cơ học, lập tức giải phóng áp lực đè ép lên giác mạc và khôi phục lại trục thị giác bình thường cho người bệnh.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh, đặc biệt là phụ nữ, là từ chối phẫu thuật vì suy nghĩ: "Cứ rạch dao kéo vào mí mắt thì kiểu gì cũng để lại một vết sẹo dài xấu xí trên da mặt, ảnh hưởng đến thẩm mỹ vĩnh viễn". Phân tích giải phẫu vi phẫu thuật bác bỏ hoàn toàn nỗi sợ hãi vô căn cứ này. Trong kỹ thuật chuẩn nhãn khoa, bác sĩ hoàn toàn không sử dụng đường rạch ngoài da đối với các khối chắp mi thông thường. Thay vào đó, mi mắt sẽ được lật ngược lại 180 độ. Đường rạch vi phẫu sẽ được thực hiện ở mặt trong của mí mắt, xuyên qua lớp kết mạc sụn mi (tarsal conjunctiva). Do đó, sau khi phẫu thuật rạch nạo chắp mi hoàn tất và mi mắt lật trở lại vị trí cũ, vết rạch hoàn toàn nằm bên trong nhãn cầu, không hề phá vỡ cấu trúc biểu bì hạ bì của da mặt, đảm bảo tuyệt đối không có bất kỳ một vết sẹo nào hiển hiện trên da mi bề mặt.
6.4.2 Quy trình can thiệp cơ học và giải phẫu bóc tách lớp vỏ nang xơ
- (1) Ví dụ: Trên bàn phẫu thuật, bác sĩ sử dụng một dụng cụ kẹp mi chuyên dụng bằng kim loại kẹp chặt mí mắt bệnh nhân, lật ngược mi lên. Sau đó, bác sĩ rạch một đường dao vi phẫu theo chiều dọc thẳng đứng (vuông góc với bờ mi), dùng thìa nạo vét sạch chất bã dạng sáp bên trong và bắt buộc dùng kéo vi phẫu để cắt bóc tách lớp vỏ xơ cứng màu trắng đục bao quanh khối chắp, trước khi tháo kẹp mi.
- (2) Phân tích: Mỗi thao tác trong quy trình phẫu thuật rạch nạo chắp mi đều được tính toán nghiêm ngặt dựa trên giải phẫu học tuyến bã nhờn. Dụng cụ kẹp chắp mi (chalazion clamp) có một vòng khuyên hở và một mặt bít kín, khi siết chặt sẽ có tác dụng ép các mao mạch cung cấp máu cho mi mắt, tạo ra môi trường vô mạch (bloodless field) tạm thời để bác sĩ nhìn rõ cấu trúc khối u hạt. Đường rạch dao vi phẫu BẮT BUỘC phải là đường rạch dọc (vertical incision), chạy song song với chiều dọc của các ống tuyến Meibomius. Việc rạch dọc này nhằm mục đích lách dao vào giữa các ống tuyến, bảo tồn nguyên vẹn các tuyến Meibomius khỏe mạnh lân cận. Nếu rạch ngang, lưỡi dao sẽ lập tức cắt đứt ngang hàng loạt các ống tuyến tiết bã, gây khô mắt vĩnh viễn. Đặc biệt, thao tác nạo vét (curettage) không chỉ là lấy lõi lipid viêm ra ngoài. Bác sĩ bắt buộc phải dùng kéo hoặc thìa sắc để phá vỡ hoặc bóc bỏ lớp vỏ nang mô liên kết (capsulectomy). Nếu lớp vỏ xơ này không bị phá hủy, nó sẽ tiếp tục đóng vai trò là một khoang rỗng nhân tạo để chứa bã nhờn ứ đọng, dẫn đến tái phát chắp mi ngay tại vị trí cũ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân yêu cầu bác sĩ: "Bác sĩ chỉ cần dùng kim tiêm hoặc mũi dao chọc một lỗ thật nhỏ rồi nặn mủ ra như nặn mụn nhọt ngoài da cho nhanh và đỡ đau, không cần phải lôi thìa ra nạo vét hay cắt lách cách bên trong mắt". Tư duy giải phẫu bệnh học đập tan yêu cầu sai lệch này. Chắp mi hoàn toàn không phải là một ổ áp xe sinh mủ (abscess) chứa chất lỏng dễ dàng chảy ra ngoài qua một lỗ chọc. Lõi của chắp mi là những chất bã nhờn đã đông đặc thành dạng sáp cứng, bị bao bọc bởi nang xơ dai như cao su bám chặt vào sụn mi. Việc chọc lỗ nhỏ và cố sức bóp ép từ bên ngoài không thể tống xuất được chất sáp cứng này ra, mà ngược lại lực ép thô bạo sẽ làm vỡ nang viêm vào các mô xung quanh, gây viêm lan tỏa. Chỉ có quy trình rạch mở rộng đường rạch và đưa thìa vi phẫu vào cạo sạch toàn bộ cấu trúc xơ bám dính mới triệt tiêu tận gốc được nguồn gốc gây bệnh.
6.4.3 Chăm sóc sau thủ thuật và động học phục hồi biểu mô kết mạc
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân sau phẫu thuật rạch nạo chắp mi được bác sĩ băng ép chặt một cuộn gạc hình quả trám lên mắt bệnh trong vòng 4 đến 6 giờ đầu. Sau khi về nhà tự tháo băng, bệnh nhân được chỉ định nhỏ dung dịch sát khuẩn, tra thuốc mỡ kháng sinh kết hợp Corticosteroid vào mặt trong mi mắt liên tục trong 7 đến 10 ngày và kiêng tuyệt đối việc day dụi mắt.
- (2) Phân tích: Giai đoạn hậu phẫu quyết định sự toàn vẹn của cấu trúc mi mắt. Việc băng ép (pressure dressing) chặt vùng mắt ngay sau mổ không phải để tránh bụi, mà là một can thiệp cầm máu cơ học. Khi tháo kẹp chắp mi, máu từ các mao mạch bị đứt sẽ tuôn ra. Lực ép vật lý từ cuộn gạc giúp đẩy các thành mạch xẹp lại, tạo điều kiện cho nút tiểu cầu hình thành, ngăn chặn tuyệt đối biến chứng máu chảy rò rỉ vào khoang mô đệm sụn mi tạo thành khối máu tụ (hematoma). Sau khi tháo băng, vết rạch dọc trên kết mạc sụn mi là một vết thương hở. Việc tra thuốc mỡ kháng sinh - Corticosteroid (như Tobramycin/Dexamethasone) đóng vai trò kép: Kháng sinh tiêu diệt lượng vi khuẩn thường trú đang nhăm nhe xâm nhập vào vết thương hở, trong khi Corticosteroid ức chế phản ứng viêm phù nề thứ phát do chấn thương dao kéo. Quá trình biểu mô hóa kết mạc (conjunctival epithelialization) - tức là các tế bào màng nhầy trượt lên và hàn gắn kín lại vết rạch - sẽ diễn ra tự nhiên trong khoảng 48 đến 72 giờ, không cần phải khâu chỉ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phá hoại cực kỳ nguy hiểm của bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu là: "Vết mổ hở trong mắt rất dễ nhiễm trùng, nên tôi phải tuyệt đối kiêng tắm gội, kiêng rửa mặt cả tuần, đồng thời nấu nước lá trầu không hay nước muối tự pha đặc để xông và rửa mắt cho nhanh liền sẹo". Phân tích vi sinh và sinh lý học chứng minh đây là hành vi tự hủy hoại bề mặt nhãn cầu. Việc kiêng tắm gội khiến mồ hôi, bã nhờn và tế bào chết tích tụ quanh vùng da mi, tạo thành môi trường nuôi cấy lý tưởng (culture medium) cho vi khuẩn tụ cầu vàng phát triển mạnh mẽ và tràn vào vết mổ. Nước muối tự pha hoặc nước lá cây đun sôi thường không đảm bảo nồng độ đẳng trương (isotonic) và chứa đầy tạp chất, bào tử nấm. Khi xông hoặc đắp trực tiếp lên kết mạc đang có vết thương hở, hóa chất từ lá cây sẽ làm bỏng biểu mô giác mạc, bào tử nấm lập tức xâm nhập sâu vào sụn mi gây viêm loét nội nhãn vô phương cứu chữa. Hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu chuẩn y khoa yêu cầu bệnh nhân vẫn phải tắm rửa vệ sinh thân thể sạch sẽ hàng ngày, chỉ cần dùng gạc vô khuẩn thấm dung dịch nước muối sinh lý 0.9% đóng chai y tế để lau nhẹ quanh bờ mi, tuyệt đối cấm đắp bất kỳ loại lá cây hay bài thuốc dân gian nào.
6.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn:
- (1) Triệu chứng lâm sàng khẩn cấp sau phẫu thuật rạch nạo chắp mi BẮT BUỘC phải nhận biết bao gồm: Mi mắt sưng phù nề đỏ rực, căng bóng lan rộng ra quá giới hạn bờ mi, kéo dài tới tận vùng gò má hoặc cung mày [CẤP CỨU]; Nhãn cầu có xu hướng bị đẩy lồi ra phía trước, kèm theo tình trạng hạn chế vận động liếc mắt, nhìn một vật thành hai hình (song thị) [CẤP CỨU]; Bệnh nhân đau nhức hốc mắt dữ dội mỗi khi chớp hoặc đảo mắt [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn và đe dọa tính mạng: Vùng mi mắt có một rào cản giải phẫu cực kỳ quan trọng gọi là vách hốc mắt (orbital septum), ngăn cách tổ chức phần mềm bên ngoài với khoang thần kinh trung ương và mỡ bên trong hốc mắt. Nếu bệnh nhân vệ sinh sau phẫu thuật sai cách, vi khuẩn độc lực cao (như tụ cầu vàng hoặc liên cầu) sẽ xâm nhập qua vết rạch kết mạc chưa kịp lành, xuyên thủng vách hốc mắt và tiến thẳng vào khoang mỡ hậu nhãn cầu, gây ra bệnh lý Viêm mô tế bào hốc mắt (Orbital cellulitis). Khi vi khuẩn sinh mủ trong không gian kín của hốc mắt, áp lực tăng vọt sẽ bóp nghẹt các mạch máu nuôi dưỡng thần kinh thị giác. Nguy hiểm hơn, vi khuẩn có thể di chuyển ngược dòng theo mạng lưới tĩnh mạch mắt (không có van một chiều) để đi thẳng vào xoang tĩnh mạch hang ở não bộ, gây viêm màng não hoặc huyết khối tĩnh mạch hang.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ. Sự hoại tử thần kinh thị giác do chèn ép có thể diễn ra chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ. Biến chứng viêm màng não có tỷ lệ tử vong cực cao nếu không can thiệp kịp thời.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi thấy mi mắt mình sưng húp lên lan tận ra má và đau nhức sau hai ngày mổ chắp mi, người bệnh thường dùng tư duy tự xoa dịu: "Chắc do bác sĩ lôi kéo, lật mí mắt thô bạo quá và tiêm thuốc tê nhiều nên mắt mới sưng to, tím bầm phản ứng như vậy. Cứ chạy ra hiệu thuốc mua thêm viên thuốc giảm đau sưng nề Alpha Choay uống và lấy cục đá trong tủ lạnh ra chườm là vài bữa nó xẹp".
- (2) Phản biện đanh thép: Đây là sự ngụy biện đổi bằng mạng sống và đôi mắt của chính bạn. Bác sĩ khẳng định: Phản ứng sưng nề sinh lý do can thiệp cơ học sau phẫu thuật chắp mi BẮT BUỘC phải khu trú lại ở vùng mi mắt và có xu hướng giảm dần sau 24 giờ đầu tiên. Sự phù nề lan rộng ra gò má kèm theo đau nhức khi liếc mắt hoàn toàn không phải là "sưng phản ứng", mà là tiếng còi báo động vi khuẩn đã phá vỡ thành trì bảo vệ cuối cùng của nhãn cầu, đang ăn mòn các bó cơ vận nhãn và tiến sát vào màng não của bạn. Việc bạn chờ đợi và chườm đá vào lúc này là đang bao che cho vi khuẩn có thêm thời gian hoại tử nốt dây thần kinh thị giác nối với não bộ. Sự mù lòa vĩnh viễn hoặc tử vong do viêm màng não đang đếm lùi từng giờ.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý chườm đá, đắp lá tiêu sưng hay chỉ tự uống thêm thuốc giảm đau tại nhà khi xuất hiện các dấu hiệu kể trên. Bạn BẮT BUỘC phải lập tức lao thẳng đến phòng cấp cứu của bệnh viện mắt chuyên khoa gần nhất. Các bác sĩ cần phải nhập viện ngay cho bạn để tiêm truyền kháng sinh phổ rộng liều cao qua đường tĩnh mạch hòng xuyên qua rào cản máu-não, hoặc thậm chí phải rạch mở hốc mắt cấp cứu để dẫn lưu mủ, bảo vệ tính mạng và vớt vát thị lực.
[7] Chắp mi có nguy hiểm không? Có thể gây biến chứng gì?
