[5.2] Điều trị nội khoa Loét giác mạc (thuốc kháng khuẩn, kháng nấm, kháng virus, chống ký sinh trùng, thuốc hỗ trợ...).
[5] Loét giác mạc được điều trị như thế nào?
5.2.1. Liệu pháp kháng sinh chống vi khuẩn (Antibacterial Therapy) và cơ chế đánh sập hàng rào tế bào
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa). Bác sĩ không cho bệnh nhân uống hay truyền kháng sinh, mà chỉ định nhỏ luân phiên hai lọ thuốc kháng sinh tự pha chế với nồng độ cực cao (fortified antibiotics) như Tobramycin 14mg/ml và Cefazolin 50mg/ml, nhỏ liên tục mỗi 30 phút một lần, bất kể ngày đêm.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Cơ chế cốt lõi của việc sử dụng kháng sinh phổ rộng nồng độ cao tại chỗ là tạo ra một "vụ nổ dược lý" trên bề mặt giác mạc vô mạch. Giác mạc sinh lý không có mạch máu, nên việc đưa thuốc đến mô tổn thương hoàn toàn dựa vào sự khuếch tán thẩm thấu từ màng phim nước mắt. Các vi khuẩn Gram âm độc lực cao sở hữu các bơm tống thuốc (efflux pump) cực mạnh. Việc sử dụng thuốc nhỏ mắt nồng độ cao (cao gấp 5 đến 10 lần nồng độ thuốc thương mại ngoài thị trường) sẽ phá vỡ ngưỡng kháng cự của màng tế bào vi khuẩn, ức chế trực tiếp quá trình tổng hợp protein tại ribosome hoặc phá hủy vách peptidoglycan. Về mặt giải phẫu bệnh, sự bất hoạt vi khuẩn lập tức khóa chặt van xả của các enzyme tiêu protein (như collagenase, elastase), từ đó cứu vãn mạng lưới collagen của lớp nhu mô giác mạc (stroma) khỏi sự nung chảy thành chất lỏng. Chức năng thị lực có thể chưa phục hồi ngay lập tức do khối xác bạch cầu (mủ) vẫn còn, nhưng bản chất giải phẫu là độ dày chịu lực của vòm nhãn cầu đã được bảo toàn trước bờ vực thủng vỡ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng dai dẳng của bệnh nhân và thậm chí của một số nhân viên y tế không chuyên khoa là: "Mắt đang mưng mủ nặng thế này thì nhỏ vài giọt nước ra ngoài bề mặt sao ăn thua, phải yêu cầu bác sĩ cắm kim truyền tĩnh mạch kháng sinh liều cao nhất để thuốc đi từ đường máu vào tiêu diệt vi khuẩn từ gốc rễ". Phản biện bằng dược động học và giải phẫu tuần hoàn: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, truyền tĩnh mạch kháng sinh để trị loét giác mạc là một sự lãng phí vô ích và sai lầm nghiêm trọng về mặt sinh lý học. Nhãn cầu được bảo vệ bởi hàng rào máu - mắt (blood-ocular barrier), bao gồm các liên kết chặt của tế bào nội mô mạch máu. Kháng sinh lưu thông trong máu khi đến màng bồ đào sẽ bị hàng rào này chặn lại gần như hoàn toàn, tuyệt đối không thể thấm vào vùng trung tâm giác mạc vốn dĩ không có bất kỳ mạch máu nào. Thuốc nhỏ mắt nồng độ cao mới chính là vũ khí tác chiến đánh giáp lá cà đi thẳng vào lõi ổ viêm mà không gặp phải bất kỳ rào cản mạch máu nào.
- Bằng chứng y khoa: Phác đồ kháng sinh nhỏ mắt nồng độ cao (fortified topical antibiotics) là tiêu chuẩn vàng mang tính bắt buộc cho loét giác mạc nặng theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chuyên đề Viêm giác mạc do vi khuẩn.
5.2.2. Liệu pháp chống nấm (Antifungal Therapy) và cơ chế bóc dỡ rào cản sinh lý
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân bị loét giác mạc do nấm sợi (Aspergillus) được bác sĩ cấp cho một lọ thuốc hỗn dịch Natamycin 5%. Trước mỗi lần nhỏ, bệnh nhân phải lắc thật mạnh chai thuốc và nhỏ mỗi 1-2 giờ. Đều đặn hàng tuần, bác sĩ phải dùng dao vi phẫu cạo tróc mảng biểu mô trên bề mặt vết loét trước khi tiếp tục cho bệnh nhân nhỏ thuốc.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Điều trị loét giác mạc do nấm là một cuộc chiến dược lý vô cùng nan giải do cấu trúc màng tế bào của sinh vật nhân thực (eukaryotes). Khác với vi khuẩn, màng tế bào nấm chứa thành phần cấu trúc vững chắc là ergosterol. Thuốc chống nấm nhóm polyene (như Natamycin, Amphotericin B) hoạt động bằng cách liên kết trực tiếp với các phân tử ergosterol này, tạo ra lỗ thủng trên màng tế bào nấm, làm rò rỉ ion nội bào. Tuy nhiên, các phân tử thuốc chống nấm có trọng lượng vô cùng lớn và hòa tan kém, do đó chúng có khả năng xuyên thấu giác mạc rất thấp. Về mặt giải phẫu, biểu mô giác mạc (epithelium) còn sót lại chính là một rào cản vật lý ngăn thuốc ngấm xuống lớp nhu mô (stroma). Việc bác sĩ sử dụng dao cạo giác mạc (debridement) có mục đích sinh học cốt lõi là bóc đi hàng rào biểu mô này, mở toang "đường hầm" để phân tử thuốc khổng lồ chìm thẳng vào mạng lưới collagen, nơi các sợi nấm (hyphae) đang đâm rễ bám trụ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người bệnh thường mang lầm tưởng và cực kỳ dễ bỏ cuộc: "Tôi đã nhỏ thuốc chống nấm liên tục 2 tuần, mắt không còn đỏ hay đau nhức nhiều nữa, vết loét trông có vẻ khô ráp rồi nên tôi sẽ tự dừng thuốc để mắt tự liền sẹo, nhỏ nhiều hóa chất sợ hỏng con ngươi". Phản biện bằng sinh học vi sinh và giải phẫu mô học: Bác sĩ nhãn khoa tuyệt đối nghiêm cấm hành vi tự ý dừng thuốc này. Sự "khô ráo" của bề mặt giác mạc và sự thuyên giảm cơn đau không phản ánh việc mầm bệnh đã bị tiêu diệt hết. Đa số thuốc chống nấm tại chỗ chỉ có tác dụng kìm hãm sự phát triển của nấm (fungistatic) chứ không tiêu diệt nấm ngay lập tức (fungicidal). Sợi nấm có khả năng "ngủ đông" len lỏi cực sâu trong mạng lưới sợi collagen ở sát màng đáy giác mạc. Nếu bệnh nhân dừng thuốc sớm, nồng độ thuốc ức chế biến mất, các bào tử nấm sẽ lập tức nảy mầm bùng phát trở lại, đâm xuyên qua màng Descemet và đi thẳng vào trong buồng nội nhãn. Bắt buộc phải duy trì thuốc chống nấm từ nhiều tháng để hệ miễn dịch tự nhiên có đủ thời gian và không gian dọn dẹp tận gốc rễ tàn dư của sợi nấm.
- Bằng chứng y khoa: Cơ chế tác dụng kìm nấm và yêu cầu kéo dài thời gian điều trị nhiều tuần sau khi liền sẹo lâm sàng được quy định rõ trong AAO PPP chuyên đề Viêm giác mạc do nấm.
5.2.3. Liệu pháp kháng virus (Antiviral Therapy) và cơ chế phong tỏa thần kinh sinh ba
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân bị loét giác mạc hình cành cây do virus Herpes Simplex (HSV). Bác sĩ không chỉ kê thuốc mỡ Acyclovir 3% tra trực tiếp vào bề mặt nhãn cầu 5 lần/ngày, mà còn bắt buộc bệnh nhân uống thuốc viên Acyclovir liên tục mỗi ngày, ròng rã suốt 1 năm trời dù bề mặt lòng đen đã láng bóng hoàn toàn.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Điều trị loét giác mạc do Herpes đòi hỏi một chiến lược tác chiến hai mặt trận rạch ròi: mặt trận bề mặt nhãn cầu và mặt trận nội thần kinh. Thuốc kháng virus tại chỗ (như Acyclovir hoặc Ganciclovir) là các tiền chất tương tự nucleoside. Khi thâm nhập vào tế bào biểu mô giác mạc đang bị nhiễm virus, chúng đánh lừa enzyme DNA polymerase của virus sử dụng mình làm vật liệu, từ đó làm đứt gãy chuỗi DNA và dập tắt sự nhân lên của HSV ngay tại lòng đen. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu thần kinh của virus HSV là khả năng "ngủ đông" (latency). Sau lần nhiễm đầu tiên, virus đi ngược dòng sợi trục thần kinh cảm giác (retrograde axonal transport) và trú ẩn vĩnh viễn trong hạch sinh ba (trigeminal ganglion) nằm sâu trong sọ não. Thuốc nhỏ mắt hoàn toàn bất lực trong việc chạm tới hạch sọ não này. Việc sử dụng thuốc kháng virus đường uống kéo dài (Acyclovir/Valacyclovir) không nhằm chữa vết xước bề mặt mắt, mà tạo ra một nồng độ thuốc ức chế liên tục trong hệ thống mô thần kinh, khóa chặt virus tại hạch, cấm chúng đi xuôi dòng trở lại nhãn cầu để gây tái phát.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang suy nghĩ chủ quan và bất tuân thủ: "Vết loét hình cành cây trên mắt tôi đã liền lại thành da thịt lành lặn, mắt đã sáng trong suốt trở lại, việc bác sĩ bắt tôi uống thuốc kháng virus suốt 1 năm trời là một sự lạm dụng thuốc gây độc cho gan thận vô ích". Phản biện bằng bệnh học thần kinh và chức năng nhãn cầu: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, việc từ chối uống thuốc dự phòng sẽ dẫn đến sự hoại tử âm thầm của nhãn cầu. Virus HSV không bao giờ có thể bị đào thải hoàn toàn khỏi cơ thể. Mỗi lần bệnh nhân căng thẳng hay suy giảm miễn dịch, virus lại theo dây thần kinh trườn ra cắn xé giác mạc. Đáng sợ hơn, mỗi đợt tái phát sẽ phá hủy và tiêu diệt vĩnh viễn các đầu mút thần kinh cảm giác của giác mạc, gây ra bệnh lý viêm giác mạc do suy thần kinh (neurotrophic keratopathy). Hậu quả giải phẫu cuối cùng là giác mạc trở nên vô cảm, thiếu hụt yếu tố dinh dưỡng thần kinh và tự động thủng nát phân hủy vô khuẩn. Gan thận hoàn toàn có thể được bảo vệ bằng cách xét nghiệm máu định kỳ, nhưng mạng lưới thần kinh giác mạc một khi đã chết đi thì không có bất kỳ phép màu nào tái tạo lại được.
- Bằng chứng y khoa: Phác đồ dự phòng bằng Acyclovir đường uống kéo dài nhằm giảm tỷ lệ tái phát được tham chiếu trực tiếp từ các kết quả của Thử nghiệm Lâm sàng Bệnh mắt do Herpes (Herpes Eye Disease Study - HEDS) do Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) tài trợ.
5.2.4. Liệu pháp chống ký sinh trùng (Anti-Acanthamoeba Therapy) và cơ chế xuyên phá bào nang bọc thép
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm loét giác mạc do ký sinh trùng Acanthamoeba la hét quằn quại vì đau đớn rễ thần kinh. Bác sĩ bắt buộc phải sử dụng các loại hóa chất vốn dĩ dùng để sát trùng hồ bơi hoặc chất tẩy rửa cực mạnh, được pha loãng ở nồng độ y khoa vi thể (như dung dịch Polyhexamethylene biguanide - PHMB 0.02% hoặc Chlorhexidine 0.02%), để nhỏ thẳng vào nhãn cầu bệnh nhân liên tục trong vòng 6 tháng đến 1 năm.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Acanthamoeba là tác nhân vi sinh cứng đầu nhất trong nhãn khoa do khả năng biến hình sinh học. Khi ở môi trường thuận lợi, amip tồn tại ở thể hoạt động (trophozoites), di chuyển và ăn mòn mạng lưới thần kinh giác mạc. Thuốc nhóm Biguanide (như PHMB) mang điện tích dương mạnh, chúng sẽ bám vào và xé rách màng tế bào tích điện âm của thể hoạt động này. Tuy nhiên, thách thức giải phẫu bệnh khổng lồ nằm ở chỗ: khi gặp bất kỳ hóa chất điều trị nào, amip lập tức co tròn lại thành thể bào nang (cysts). Lớp vỏ đôi của bào nang này vô cùng kiên cố (chứa thành phần cellulose), có khả năng chống chọi lại hầu hết mọi loại kháng sinh, nhiệt độ sôi và axit. Về mặt dược lý, các chất sát trùng độc tính cao như PHMB được chỉ định chuyên biệt vì chúng là số ít hóa chất có khả năng dần dần bào mòn lớp vỏ đôi này để tiêu diệt phần nhân amip bên trong. Quá trình bào mòn hóa học này không thể tính bằng ngày, mà là sự kiên trì nhỏ thuốc ngấm sâu vào cấu trúc collagen của lớp nhu mô (stroma) trong nhiều tháng trời.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người dùng kính tiếp xúc (contact lenses) thường mang lầm tưởng chết người: "Các chai dung dịch ngâm rửa kính tiếp xúc đa năng (multipurpose solutions) hoặc nước muối sinh lý bán ngoài hiệu thuốc đều ghi rõ chức năng diệt khuẩn 99.9%. Nếu tôi bị viêm loét do amip thì cứ mua các nước này về nhỏ rửa mắt liên tục là sẽ sạch bệnh, không cần phải dùng hóa chất độc hại của bác sĩ". Phản biện bằng sinh học vi sinh và độc chất học: Bác sĩ cảnh báo, các dung dịch ngâm kính đa năng hay nước muối sinh lý hoàn toàn bất lực và vô dụng trước lớp vỏ bọc thép của thể bào nang Acanthamoeba. Khả năng diệt khuẩn 99.9% ghi trên nhãn chai chỉ tiêu diệt được các vi khuẩn màng mỏng yếu ớt, hoàn toàn vô hại đối với bào nang sinh tồn của amip. Việc bệnh nhân tự ý dùng nước ngâm kính nhỏ vào mắt không những không diệt được mầm bệnh, mà các hóa chất bảo quản trong chai dung dịch đó còn gây ngộ độc và lột tróc nốt lớp biểu mô bảo vệ còn sót lại của giác mạc, trực tiếp tạo ra đại lộ thênh thang cho bào nang amip chui thẳng vào sâu bên trong nội nhãn.
- Bằng chứng y khoa: Phác đồ off-label sử dụng các tác nhân nhóm Biguanide (PHMB, Chlorhexidine) kéo dài từ 6 đến 12 tháng để tiêu diệt thể bào nang được thống nhất trong mọi guideline của AAO và các hiệp hội giác mạc quốc tế.
5.2.5. Thuốc hỗ trợ Liệt điều tiết (Cycloplegics) và cơ chế phong bế vận động cơ học màng bồ đào
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đang đau nhức mắt dữ dội do loét giác mạc. Bác sĩ kê một lọ thuốc Atropine 1% (thuốc làm giãn đồng tử), dặn nhỏ mỗi ngày 1-2 lần. Khi nhỏ vào, con ngươi đen (đồng tử) của bệnh nhân nở to ngoác ra, bệnh nhân thấy mắt lóa, không thể nhìn rõ màn hình điện thoại ở khoảng cách gần và ra ngoài trời thì chói nắng khủng khiếp.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Thuốc giãn đồng tử (liệt điều tiết) là một thành phần hỗ trợ mang tính sinh tử trong đơn thuốc, hoàn toàn không phải thuốc giảm đau thần kinh bề mặt. Dưới góc độ sinh lý bệnh màng bồ đào, độc tố từ ổ loét giác mạc lan truyền vào nội nhãn kích hoạt phản ứng viêm mống mắt - thể mi (anterior uveitis). Tình trạng viêm này làm cơ thể mi (ciliary muscle) rơi vào trạng thái co thắt liên tục cực độ (ciliary spasm), tạo ra những cơn đau buốt sâu thẳm bên trong hốc mắt. Thuốc Atropine là chất đối kháng hệ phó giao cảm (anticholinergic), tác động trực tiếp phong bế các thụ thể muscarinic, khiến cơ vòng mống mắt và cơ thể mi bị liệt hoàn toàn. Về mặt chức năng, nó lập tức cắt đứt cơn co thắt cơ học, giải phóng cơn đau nhức nhãn cầu. Về mặt giải phẫu bệnh cốt lõi, việc duy trì đồng tử ở trạng thái mở rộng tối đa (giãn đồng tử) sẽ kéo bờ mống mắt đang bị viêm dính đầy tơ huyết (fibrin) lùi ra xa, không cho chạm vào mặt trước của thấu kính thủy tinh thể (lens). Thao tác cơ học không gian này ngăn chặn vĩnh viễn biến chứng dính mống mắt ra sau (posterior synechiae), bảo vệ nguyên vẹn đường thoát của hệ thống thủy dịch và ngăn ngừa thảm họa tăng nhãn áp (Glôcôm thứ phát) làm bóp nát thần kinh thị.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường gọi điện trách móc bác sĩ: "Bác sĩ kê nhầm thuốc độc cho tôi rồi. Từ lúc nhỏ lọ thuốc nắp đỏ (Atropine) này vào, mắt tôi tự nhiên lóa mù không nhìn thấy chữ gì trên điện thoại, ra nắng thì chói lóa không mở nổi mắt, con ngươi đen sì to bằng cái hột nhãn, tôi phải vứt ngay lọ thuốc này đi". Phản biện bằng quang học và giải phẫu màng bồ đào: Bác sĩ nhãn khoa phải giải thích thật đanh thép, tình trạng "lóa mắt, không nhìn gần được và giãn to con ngươi" hoàn toàn KHÔNG PHẢI là tác dụng phụ hay gây độc cho mắt, mà đó chính là MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ giải phẫu bắt buộc. Mắt không nhìn gần được là do cơ thể mi đang được làm "băng bột", liệt hoàn toàn để nghỉ ngơi không co bóp. Con ngươi to ra là để mống mắt không bị dính chặt vào thủy tinh thể tạo thành sẹo. Việc bệnh nhân tự ý vứt bỏ lọ thuốc này chỉ vì sự khó chịu lóa mắt tạm thời sẽ khiến mống mắt dính tịt lại thành một màng sẹo bít kín con ngươi. Thủy dịch không thoát được sẽ gây bão táp áp suất (tăng nhãn áp), trực tiếp nghiền nát dây thần kinh thị giác và gây mù lòa không thể đảo ngược.
- Bằng chứng y khoa: Việc kiểm soát phản ứng viêm màng bồ đào thứ phát bằng thuốc liệt điều tiết (như Atropine, Scopolamine) để phòng ngừa biến chứng dính góc tiền phòng là thủ tục y khoa bắt buộc trong điều trị mọi ca loét giác mạc theo hướng dẫn của AAO PPP.
5.2.6. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Góc độ chuyên môn:
- Việc sử dụng thuốc nội khoa trong tình trạng loét giác mạc đang tiến triển đe dọa trục thị giác là một chuỗi cấp cứu y khoa. Bất kỳ khi nào mắt bệnh nhân xuất hiện một ổ đục màu vàng/trắng trên lòng đen [CẤP CỨU], cơn đau nhức lan tỏa toàn bộ nửa đầu [CẤP CỨU], hoặc tầm nhìn đột ngột tối sầm lại [CẤP CỨU], phác đồ kháng sinh nồng độ cao phải được kích hoạt tính bằng giờ.
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Nếu can thiệp nội khoa chậm trễ hoặc sử dụng sai nhóm thuốc (như vi khuẩn kháng thuốc tiết enzyme), lớp nhu mô giác mạc (cấu trúc chịu lực) sẽ bị nung chảy hoàn toàn thành mủ. Lớp màng mỏng manh cuối cùng (màng Descemet) sẽ bị áp lực nội nhãn xé rách, dẫn đến nhãn cầu bị bục vỡ. Lỗ thủng sẽ là đường cao tốc dẫn hàng tỷ vi khuẩn độc lực cao từ môi trường xâm nhập trực tiếp vào buồng dịch kính vô trùng. Phản ứng viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) bùng phát sẽ ngâm toàn bộ tế bào thần kinh võng mạc vào bể độc tố. Tế bào nón, tế bào que và dây thần kinh thị giác sẽ hoại tử không thể đảo ngược chỉ sau vài chục giờ, tước đi vĩnh viễn chức năng nhận thức ánh sáng và bệnh nhân đối mặt với bản án mù lòa tuyệt đối.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này là tối khẩn cấp. Phải tiến hành nhỏ kháng sinh phổ rộng liều cao với tần suất lên tới mỗi 30 phút một lần, xuyên suốt cả ngày lẫn đêm, để đóng băng sự nung chảy collagen giác mạc.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Ví dụ về sự chủ quan: Người bệnh thường có tư duy tiết kiệm thời gian và tự huyễn hoặc bản thân: "Mắt đau nhức mưng mủ thế này, bác sĩ bắt nhỏ thuốc cách nhau 30 phút rắc rối quá. Ban đêm tôi buồn ngủ không thể canh giờ dậy nhỏ thuốc được, cứ trước khi đi ngủ tôi nhỏ gộp 5 giọt luôn một lúc cho thuốc ngấm thật sâu, rồi ngủ một giấc tới sáng thuốc vẫn sẽ phát huy tác dụng".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa tuyên bố nghiêm khắc, việc tự ý gom liều thuốc nhỏ mắt hoặc bỏ cữ thuốc nhỏ ban đêm là hành vi tự tay ném đi nhãn cầu của mình. Sức chứa của bề mặt mắt người cực kỳ nhỏ (chỉ chứa được 1 giọt thuốc duy nhất). Nhỏ 5 giọt cùng lúc thì 4 giọt rưỡi sẽ trào ra ngoài má, hoàn toàn không có khái niệm "ngấm sâu". Đáng sợ hơn, vi khuẩn hoại tử hoạt động và nhân lên liên tục 24/24. Việc ngủ một giấc dài 8 tiếng không nhỏ thuốc sẽ tạo ra một "khoảng trống dược lý" chết người. Trong lúc bệnh nhân ngủ, nồng độ thuốc trên mắt tụt về 0, vi khuẩn thoải mái sinh sôi và xả enzyme tiêu hủy cấu trúc nhãn cầu. Sự lười biếng một đêm đó sẽ phải trả giá đắt: sáng hôm sau thức dậy, giác mạc đã vỡ nát thành một lỗ thủng tàn khốc, và bệnh nhân phải vĩnh viễn lên bàn mổ để múc bỏ con mắt đó.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý thay đổi tần suất và liều lượng thuốc nhỏ mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG được phép ngủ xuyên đêm mà bỏ cữ thuốc nhỏ mắt khi đang trong giai đoạn tấn công cấp cứu. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải đặt báo thức liên tục mỗi 30 phút hoặc 60 phút suốt cả đêm để bật dậy nhỏ thuốc đúng theo y lệnh. Việc tuân thủ kỷ luật điều trị bằng tinh thần sắt đá trong những ngày đầu tiên là phương thức duy nhất để bảo vệ vòm nhãn cầu khỏi sự phân hủy và cứu vãn ánh sáng cho cuộc đời.
