2.4. Có trường hợp nào đeo kính làm thay đổi số đo độ cận không?
2. Đeo kính nhiều có làm tăng độ cận không?
2.4.1 Kính tiếp xúc cứng định hình giác mạc ban đêm (Orthokeratology/Ortho-K) và sự tái cấu trúc biểu mô giác mạc có thể đảo ngược
- (1) Ví dụ: Quá trình này hoạt động tương tự như việc sử dụng một chiếc đai nịt bụng định hình. Khi người dùng thắt đai liên tục trong nhiều giờ, các lớp mỡ và cơ mềm dưới da tạm thời bị ép dạt sang hai bên, làm vòng eo nhỏ lại một cách đáng kể. Tuy nhiên, tổng khối lượng cơ thể và cấu trúc xương chậu hoàn toàn không biến mất hay thay đổi; nếu tháo đai ra một thời gian, vòng eo sẽ trở về trạng thái phình to như cũ.
- (2) Phân tích: Kính tiếp xúc cứng định hình giác mạc ban đêm (Orthokeratology, gọi tắt là Ortho-K) là một thiết kế thấu kính đặc biệt được đeo sát vào bề mặt giác mạc (cornea) trong lúc ngủ. Về mặt sinh lý học và thủy động học, thiết kế cong ngược của thấu kính kết hợp với áp lực của mi mắt sẽ tạo ra một lực ép cơ học lên lớp nước mắt trung tâm giác mạc. Lực ép này khiến các tế bào biểu mô giác mạc (corneal epithelial cells) ở vùng trung tâm bị ép dẹt và di cư dạt ra phía vùng chu biên. Kết quả chức năng là độ cong giác mạc trung tâm trở nên phẳng hơn, làm giảm công suất hội tụ của giác mạc, giúp hình ảnh rơi đúng vào võng mạc và bệnh nhân đạt thị lực 10/10 vào ban ngày mà không cần kính gọng. Tuy nhiên, về mặt bản chất giải phẫu học, chiều dài trục nhãn cầu (axial length) - nguyên nhân gốc rễ của cận thị - hoàn toàn không bị rút ngắn lại. Sự thay đổi số đo khúc xạ ở đây chỉ là một biến đổi vi thể có tính chất tạm thời trên bề mặt biểu mô giác mạc.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của bệnh nhân là "đeo kính tiếp xúc cứng định hình giác mạc ban đêm một thời gian dài sẽ chữa khỏi dứt điểm bệnh cận thị, ép con mắt ngắn lại và biến mất số đo cận thị vĩnh viễn". Dưới góc độ giải phẫu bệnh học, đây là sự hiểu sai nghiêm trọng về bản chất độ đàn hồi của củng mạc. Củng mạc của nhãn cầu khi đã giãn nở và kéo dài ra thì không có bất kỳ lực cơ học nào từ bên ngoài bề mặt giác mạc có thể ép nó co ngắn lại được. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân có chiều dài trục nhãn cầu là 26.0 mm (tương đương cận -5.00 Diopter) sử dụng kính tiếp xúc cứng định hình giác mạc ban đêm liên tục trong 2 năm. Khi đo khúc xạ trên máy tự động vào ban ngày, kết quả hiển thị 0.00 Diopter. Nhưng ngay khi bệnh nhân ngừng đeo kính tiếp xúc cứng định hình giác mạc ban đêm trong 2 tuần, các tế bào biểu mô giác mạc lập tức tăng sinh và phân bố lại theo hình dáng cong nguyên thủy. Lúc này đo lại, số đo khúc xạ lập tức quay về -5.00 Diopter (hoặc cao hơn nếu có sự phát triển tự nhiên), và đo chiều dài trục nhãn cầu bằng siêu âm vẫn giữ nguyên 26.0 mm hoặc hơn. Bằng chứng giải phẫu này đập tan ảo tưởng về việc "chữa khỏi cận thị vĩnh viễn" bằng kính. (Bằng chứng: Theo các báo cáo đồng thuận của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về kiểm soát cận thị, kính tiếp xúc cứng định hình giác mạc ban đêm chỉ làm thay đổi khúc xạ bề mặt giác mạc có tính khả nghịch, hoàn toàn không làm đảo ngược sự dài ra của trục nhãn cầu).
2.4.2 Kính gọng kiểm soát cận thị (DIMS/HALT) và cơ chế kìm hãm tốc độ dài trục nhãn cầu
- (1) Ví dụ: Cơ chế này giống như một hệ thống phanh hãm tốc độ điện tử trên ô tô. Chiếc xe (trục nhãn cầu) vẫn đang trôi dốc (tăng số đo cận thị theo thời gian trưởng thành), nhưng hệ thống phanh này (cấu trúc vi thấu kính) tạo ra một lực cản liên tục, khiến chiếc xe trôi đi với tốc độ chậm hơn rất nhiều so với việc thả phanh tự do. Hệ thống phanh không thể đẩy chiếc xe đi ngược lên đỉnh dốc.
- (2) Phân tích: Các loại kính gọng kiểm soát cận thị thế hệ mới (như công nghệ DIMS - Defocus Incorporated Multiple Segments, hoặc HALT - Highly Aspherical Lenslet Target) có thiết kế bao gồm một vùng quang học nhìn rõ ở trung tâm và hàng trăm vi thấu kính (micro-lenslets) phân bố xung quanh. Khi ánh sáng đi qua hệ thống này, vùng trung tâm hội tụ ánh sáng ngay trên hoàng điểm giúp đạt thị lực chức năng tối đa. Trong khi đó, các vi thấu kính ngoại vi cố tình bẻ cong ánh sáng hội tụ thành một lớp tiêu điểm rơi vào phía TRƯỚC võng mạc chu biên, tạo ra hiện tượng cận thị chu biên (peripheral myopic defocus). Về mặt sinh lý học tế bào, tín hiệu cận thị chu biên này truyền xuống lớp biểu mô sắc tố võng mạc và hắc mạc, kích thích hắc mạc dày lên và tiết ra các chất ức chế enzyme phân giải collagen tại củng mạc. Quá trình sinh hóa này kìm hãm sự giãn nở của ma trận ngoại bào củng mạc. Kết quả giải phẫu là tốc độ dài ra của trục nhãn cầu chậm lại đáng kể. Do trục nhãn cầu chậm dài ra, số đo độ cận của bệnh nhân sẽ thay đổi chậm hơn (tăng độ ít hơn) so với tiến trình tự nhiên.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng của nhiều phụ huynh khi mua các dòng kính gọng đắt tiền này là "đeo kính kiểm soát cận thị sẽ làm số độ cận tụt xuống, hoặc ít nhất là đóng băng số độ hoàn toàn không tăng thêm một Diopter nào nữa". Bản chất sinh lý học sự phát triển cơ thể ở thanh thiếu niên phản bác lại kỳ vọng này. Nhãn cầu của trẻ em vẫn chịu sự chi phối của hormone tăng trưởng toàn thân. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhi đang trong giai đoạn dậy thì bứt phá chiều cao, đeo kính gọng khử tiêu cự quang học DIMS rất tuân thủ. Sau 1 năm, số đo khúc xạ của trẻ vẫn tăng thêm -0.25 Diopter. Phụ huynh kết luận "kính không có tác dụng và làm thay đổi số đo theo hướng xấu đi". Tuy nhiên, nếu đo lường chính xác bằng sinh trắc học nhãn cầu (biometry), trục nhãn cầu của trẻ đó chỉ dài thêm 0.1 mm/năm (tương ứng -0.25 Diopter), trong khi nếu đeo thấu kính phân kỳ đơn tròng thông thường, trục nhãn cầu có thể đã dài thêm 0.3 mm/năm (tương ứng -0.75 Diopter). Kính gọng đặc biệt này can thiệp làm thay đổi gia tốc của số đo, chứ không có năng lực phép thuật để vặn ngược thời gian hay đình chỉ hoàn toàn quá trình sinh lý tự nhiên. (Bằng chứng: Các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn về tròng kính DIMS của Lam và cộng sự, cũng như các nghiên cứu về công nghệ HALT đã được bình duyệt y văn chuyên sâu khẳng định hiệu quả làm chậm, chứ không triệt tiêu hoàn toàn sự tiến triển cận thị).
2.4.3 Sự sai lệch số đo khúc xạ do thấu kính phân kỳ quá số (Overcorrection) gây co quắp điều tiết
- (1) Ví dụ: Sự sai lệch này giống như việc đo chiều dài của một chiếc lò xo đang bị kéo căng tối đa bởi một lực tác động bên ngoài, thay vì đo nó ở trạng thái nằm yên nghỉ ngơi. Con số đo được khi lò xo bị kéo căng hoàn toàn không phản ánh chiều dài thực tế của cấu trúc thép tạo nên lò xo đó.
- (2) Phân tích: Trong trường hợp bệnh nhân được chỉ định hoặc tự ý đeo thấu kính phân kỳ có công suất lớn hơn độ cận thực tế (đeo kính quá số/overcorrection), tiêu điểm quang học của hình ảnh bị đẩy lùi sâu ra phía sau võng mạc. Về mặt sinh lý thần kinh - cơ, hệ thống thị giác bắt buộc phải kích hoạt một phản xạ tự động: cơ thể mi (ciliary muscle) co thắt mạnh mẽ để tăng độ phồng của thủy tinh thể (crystalline lens), nhằm kéo tiêu điểm từ phía sau võng mạc tiến lên rơi đúng vào hoàng điểm. Do phải đeo thấu kính quá số liên tục, cơ thể mi bị khóa chặt trong trạng thái co quắp mạn tính (accommodative spasm). Kết quả là, khi bệnh nhân đi kiểm tra thị lực tại các cơ sở đo khúc xạ thông thường mà không sử dụng thuốc liệt cơ thể mi, máy khúc xạ tự động sẽ đọc được một số đo khúc xạ cận thị rất cao. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh, chiều dài trục nhãn cầu thực tế không hề dài tương ứng với số đo cao đó; sự gia tăng số đo thuần túy là kết quả của khối cơ thể mi đang căng phồng giả tạo, tạo ra hiện tượng "cận thị giả" (pseudomyopia) chồng lên cận thị thật.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến là "chỉ sau vài tháng đeo kính, mắt tôi đã bị kính làm hỏng, số độ cận thực sự tăng vọt lên 1.5 đến 2.0 độ". Sự thật giải phẫu học chỉ ra rằng, cấu trúc lớp củng mạc (sclera) vô cùng vững chắc, không thể giãn nở nhanh đến mức tăng 2.0 Diopter (tương đương trục nhãn cầu dài thêm gần 1 mm) chỉ trong vòng vài tháng. Việc "thay đổi số đo" đột ngột này hoàn toàn là một ảo ảnh chức năng đo lường. Ví dụ phản biện: Một thanh niên có số đo khúc xạ tự nhiên là -2.00 Diopter nhưng đeo nhầm thấu kính -3.50 Diopter trong 3 tháng. Khi đo lại qua máy đo khúc xạ tự động thông thường, kết quả hiển thị -3.75 Diopter, khiến bệnh nhân hoảng loạn cho rằng nhãn cầu mình đã phình to. Nhưng ngay khi bác sĩ nhãn khoa can thiệp bằng cách nhỏ thuốc liệt cơ thể mi (cycloplegic agents như Cyclopentolate 1% hoặc Atropine), làm triệt tiêu hoàn toàn trương lực co thắt của cơ thể mi, kết quả khúc xạ khách quan lập tức quay trở lại đúng bản chất giải phẫu là -2.00 Diopter. Sự thay đổi số đo ở đây là do lỗi phương pháp đánh giá khi để cơ nội nhãn can thiệp, hoàn toàn không phải do trục nhãn cầu bị kéo dài thực sự. (Bằng chứng: Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO và Hội Nhãn khoa Nhi khoa Hoa Kỳ yêu cầu bắt buộc phải đo khúc xạ có liệt điều tiết đối với trẻ em và người trẻ tuổi để loại trừ sai số do cơ thể mi gây ra).
2.4.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu cần nhận biết: Tiến triển [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Co quắp điều tiết mạn tính khó phục hồi. Kéo theo [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Suy nhược thị giác sâu sắc (severe asthenopia) kèm theo các cơn đau đầu vùng trán đỉnh. Dẫn đến [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Tăng tốc độ dài ra thực sự của trục nhãn cầu nếu sự sai lệch khúc xạ ngoại vi không được khắc phục.
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc đánh giá sai lệch số đo khúc xạ do không sử dụng thuốc liệt cơ thể mi sẽ dẫn đến hệ lụy cấp đơn kính gọng quá số (overcorrection). Việc bệnh nhân duy trì đeo thấu kính quá số này buộc toàn bộ hệ thống cơ thể mi phải vận hành trong trạng thái gồng ép kiệt quệ 24/7. Tình trạng này không chỉ gây ra những cơn đau nhức nhãn cầu mạn tính mà còn làm thay đổi toàn bộ phân bố tiêu điểm quang học ở vùng chu biên võng mạc. Tín hiệu viễn thị chu biên cực mạnh do kính quá số tạo ra sẽ kích hoạt ồ ạt chuỗi phản ứng sinh hóa tiêu hủy collagen tại củng mạc. Từ một tình trạng "tăng số đo giả" ban đầu do gồng cơ, cấu trúc nhãn cầu sẽ phản ứng lại và bị biến đổi giải phẫu thực sự, làm cho trục nhãn cầu dài ra vĩnh viễn không thể đảo ngược.
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình chuyển từ co quắp cơ năng sang kéo giãn giải phẫu thực thể tích lũy kéo dài liên tục từ nhiều tháng đến nhiều năm.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân và phụ huynh thường vô cùng chủ quan, từ chối việc nhỏ thuốc liệt điều tiết tại phòng khám vì sợ mất thời gian chờ đợi hoặc sợ cảm giác lóa mắt, nhìn mờ tạm thời sau khi nhỏ thuốc. Họ dễ dãi chấp nhận việc cắt kính ngay lập tức chỉ dựa trên con số in ra từ máy đo khúc xạ tự động hoặc bài test đọc bảng chữ cái qua loa của người không có chuyên môn y khoa sâu sắc.
- (2) Phản biện đanh thép: Việc từ chối nhỏ thuốc liệt điều tiết để đo khúc xạ khách quan ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi là một sự thỏa hiệp chết người đối với cấu trúc giải phẫu nhãn cầu. Con số in ra từ máy tự động khi mắt chưa được làm liệt cơ chỉ là một dữ liệu rác mang đầy tính lừa dối do hệ thống thần kinh - cơ tạo ra. Căn cứ vào số đo rác đó để cắt một thấu kính phân kỳ quá số sẽ biến một con mắt vốn đang bình thường bị giam cầm trong trạng thái co quắp tột độ. Nó biến ảo giác tăng độ thành bản án tăng độ giải phẫu học thực sự. Di chứng kéo giãn mỏng lớp hắc võng mạc này là tiền đề cho bong rách võng mạc trong thập kỷ tiếp theo.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC chấp nhận cắt kính gọng điều trị tật khúc xạ cận thị dựa trên kết quả đo đạc thông thường nếu có bất kỳ sự biến động số đo bất thường nào hoặc ở lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân bắt buộc phải được thăm khám bởi bác sĩ chuyên khoa nhãn khoa, nhỏ các dung dịch thuốc liệt cơ thể mi chuẩn y khoa để "tắt" hoàn toàn sự can thiệp của cơ nội nhãn. Chỉ khi đó, số đo khúc xạ tĩnh (static refraction) đo được mới là bản chất giải phẫu học chân thực nhất, làm nền tảng duy nhất để cấp đơn kính chuẩn xác và bảo vệ đáy mắt dài hạn.
3.Làm sao để cận thị không tăng độ?
