2.1 Vai trò của hoạt động nhìn gần kéo dài trong sự hình thành co quắp điều tiết.

2.1.1 Sinh lý học của nhu cầu điều tiết liên tục và sự bão hòa chất dẫn truyền thần kinh tại khe synapse

• (1) Ví dụ: Quá trình này tương tự như việc một người công nhân phải cầm một xô nước nặng bằng cánh tay duỗi thẳng. Ban đầu, hệ thống cơ bắp hoàn toàn chịu đựng được lực kéo này, nhưng nếu bắt buộc người đó phải giữ nguyên tư thế duỗi tay suốt 8 tiếng đồng hồ không được phép đặt xô nước xuống, hệ thống cơ bắp sẽ cạn kiệt năng lượng, rơi vào trạng thái co cứng và người đó không thể tự gập cánh tay lại được nữa.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Bất kỳ hoạt động nhìn gần nào ở khoảng cách dưới 33 centimet đều tạo ra nhu cầu điều tiết (accommodative demand) khoảng +3.00 Diop. Về mặt sinh lý thần kinh, để đáp ứng nhu cầu quang học này, hệ thần kinh phó giao cảm sẽ liên tục truyền tín hiệu điện thế động qua dây thần kinh sọ số III, giải phóng ồ ạt phân tử dẫn truyền thần kinh acetylcholine vào khe synapse của cơ thể mi (ciliary muscle). Khi hoạt động nhìn gần bị duy trì kéo dài hàng giờ liền mà không có các nhịp nghỉ ngơi (relaxing phases), enzyme acetylcholinesterase tại khe synapse không kịp phân giải lượng acetylcholine khổng lồ này. Kết quả là các thụ thể muscarinic trên màng tế bào cơ trơn bị kích thích liên tục không ngừng nghỉ. Về mặt giải phẫu bệnh, vòng cơ thể mi bị khóa chặt ở trạng thái thu hẹp đường kính tối đa, làm chùng nhão hoàn toàn hệ thống dây chằng Zinn (zonules of Zinn) và ép thủy tinh thể (crystalline lens) phồng lên mạn tính. Phân định rạch ròi: Tình trạng sụt giảm thị lực nhìn xa của người bệnh (kết quả chức năng) hoàn toàn do sự ứ đọng hóa sinh tại khớp thần kinh - cơ gây ra độ lồi thấu kính quá mức, trong khi chiều dài vật lý của trục nhãn cầu (axial length) vẫn giữ nguyên trạng thái bình thường.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện đập tan lầm tưởng: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh là: "Nhìn màn hình điện thoại lâu bị mờ mắt là do ánh sáng xanh từ thiết bị điện tử làm cháy tế bào võng mạc, gây ra co quắp điều tiết". Bằng chứng sinh lý học đập tan lầm tưởng này: Ánh sáng xanh là yếu tố quang hóa (photochemical) tác động lên chu trình chuyển hóa của tế bào nón và tế bào que trên võng mạc (retina), hoàn toàn không có khả năng can thiệp vào trương lực cơ bắp ở bán phần trước của nhãn cầu. Ví dụ phản biện: Nếu bệnh nhân đọc một cuốn sách in bằng giấy nhám truyền thống, không hề phát ra bất kỳ tia ánh sáng xanh nào, nhưng đặt cuốn sách ở cự ly 15 centimet liên tục trong 10 tiếng, cơ thể mi vẫn bị vắt kiệt sức lực và rơi vào trạng thái co quắp điều tiết nặng nề y hệt như nhìn màn hình điện thoại. Điều này chứng minh tuyệt đối rằng khoảng cách lấy nét cố định (focal distance) mới là thủ phạm giải phẫu cơ học trực tiếp gây ra bệnh lý co quắp điều tiết, chứ không phải bản chất của loại ánh sáng phát ra từ vật thể.
• Bằng chứng y văn bảo vệ luận điểm: Cơ chế sinh lý thần kinh cơ của điều tiết và sự bão hòa cholinergic được quy định chi tiết trong Giáo trình Khoa học Lâm sàng và Cơ bản (Basic and Clinical Science Course - BCSC) phần Quang học Lâm sàng (Clinical Optics) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO).

2.1.2 Định luật quang học đảo ngược và sự bùng nổ quá tải cơ học trong hoạt động cực cận

• (1) Ví dụ: Tình trạng quá tải cơ học tuân theo nguyên lý đòn bẩy. Việc bạn gánh 10 kilogram trên vai ở tư thế đứng thẳng thăng bằng sẽ hoàn toàn khác biệt với việc bạn phải dùng cánh tay chìa ra xa tít để nâng cùng khối lượng 10 kilogram đó. Khoảng cách làm việc càng bất lợi, lực ép lên hệ thống cơ bắp càng nhân lên theo cấp số nhân.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Về mặt quang học nhãn khoa, công suất điều tiết cần thiết (tính bằng Diop) tỷ lệ nghịch tuyệt đối với khoảng cách làm việc (tính bằng mét) theo công thức D = 1/d. Khi bệnh nhân làm việc ở cự ly chuẩn 33 centimet, cơ thể mi chỉ cần co thắt để tạo ra +3.00 Diop. Tuy nhiên, nếu khoảng cách làm việc bị rút ngắn xuống cự ly cực cận là 15 centimet (thói quen cực kỳ phổ biến khi dùng điện thoại), cơ thể mi buộc phải vắt kiệt năng lượng để tạo ra hơn +6.60 Diop liên tục. Sự bùng nổ nhu cầu cơ học này vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của cơ thể mi, gây ra tình trạng thiếu oxy mô (tissue hypoxia) tại chỗ và tích tụ lượng lớn axit lactic. Sự cạn kiệt năng lượng nội bào Adenosine Triphosphate (ATP) khiến các đầu myosin không thể tách rời khỏi sợi actin trên cơ trơn, dẫn đến tình trạng co cứng uốn ván (tetanus). Phân định rạch ròi: Biểu hiện đau nhức hốc mắt và nhìn xa mờ nhòe (triệu chứng chức năng) là kết quả trực tiếp của việc cơ trơn thể mi bị chuột rút do thiếu ATP, chứ hoàn toàn không có bất kỳ tế bào thần kinh thị giác nào bị hoại tử hay thoái hóa ở giai đoạn này.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện đập tan lầm tưởng: Lầm tưởng vô cùng tai hại của nhiều bậc phụ huynh là: "Sử dụng máy tính bảng màn hình lớn (như iPad) sẽ an toàn cho mắt trẻ em hơn là dùng điện thoại màn hình nhỏ, vì chữ to hơn nên mắt không cần phải điều tiết nhiều gây co quắp". Bằng chứng quang học nhãn khoa phản biện đanh thép điều này: Cơ thể mi chỉ phản ứng duy nhất với một biến số quang học là "khoảng cách vật lý từ mắt đến vật thể" để xác định độ lồi của thủy tinh thể; cơ thể mi hoàn toàn mù tịt và không quan tâm đến "kích thước phông chữ". Ví dụ phản biện: Nếu một đứa trẻ ôm một chiếc máy tính bảng 12 inch với cỡ chữ khổng lồ nhưng dán mắt vào màn hình ở cự ly 15 centimet, thì cơ thể mi của trẻ vẫn bắt buộc phải gồng mình co thắt cực đại +6.60 Diop y hệt như khi nhìn vào một chiếc điện thoại 5 inch ở cùng cự ly đó. Kích thước màn hình lớn không có bất kỳ giá trị giải phẫu nào trong việc làm giãn cơ thể mi nếu khoảng cách lấy nét vẫn bị khóa chặt ở cự ly cực cận.
• Bằng chứng y văn bảo vệ luận điểm: Nguyên lý quang học hình học và nhu cầu điều tiết tỷ lệ nghịch với khoảng cách được chuẩn hóa trong các tài liệu Nhãn khoa cơ bản của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO).

2.1.3 Mất phản xạ chớp mắt và sự khuếch đại tình trạng co quắp điều tiết

• (1) Ví dụ: Quá trình làm việc sai lầm này giống như việc một động cơ xe hơi đang hoạt động hết công suất nhưng hệ thống bơm nước làm mát lại bị tắt đột ngột. Hệ quả là động cơ không chỉ bị quá tải về vòng tua cơ học mà còn bị thiêu rụi bởi nhiệt độ gia tăng mất kiểm soát.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Trong hoạt động nhìn gần kéo dài tập trung cao độ, tần số chớp mắt sinh lý của con người bị sụt giảm nghiêm trọng từ 15-20 lần/phút xuống chỉ còn 4-5 lần/phút. Về mặt giải phẫu sinh lý, sự sụt giảm này phá vỡ lớp phim nước mắt (tear film) bảo vệ trên bề mặt biểu mô giác mạc (corneal epithelium). Khi biểu mô giác mạc bị khô, sự phân bố quang học trên bề mặt trở nên gồ ghề và méo mó, tạo ra một hình ảnh nhiễu loạn truyền về vỏ não. Lúc này, trung khu điều tiết ở vỏ não nhận diện hình ảnh nhiễu loạn đó là một tín hiệu "chưa lấy nét đủ", và tiếp tục phát xung động thần kinh sai lầm xuống thần kinh sọ số III, ra lệnh cho cơ thể mi phải co thắt mạnh hơn nữa để cố gắng làm rõ hình ảnh vốn bị mờ do khô giác mạc. Phân định rạch ròi: Triệu chứng cộm xốn và mờ mắt dao động (chức năng) bắt nguồn từ sự bốc hơi phim nước mắt ở bề mặt nhãn cầu, nhưng hậu quả tai hại của nó lại là việc đẩy cơ thể mi bên trong nội nhãn vào vòng xoắn bệnh lý co thắt cơ học không ngừng nghỉ, trong khi bản chất độ cong cấu trúc của giác mạc vẫn không thay đổi.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện đập tan lầm tưởng: Lầm tưởng thường gặp của giới văn phòng là: "Khi mắt bị mờ do làm việc máy tính lâu, chỉ cần nhỏ vài giọt nước mắt nhân tạo là mắt sẽ tự động sáng rõ lại hoàn toàn vì đã hết khô". Bằng chứng sinh lý học đập tan lầm tưởng này: Nước mắt nhân tạo chỉ có tác dụng bôi trơn bề mặt biểu mô giác mạc, giúp khôi phục sự trơn láng của lớp phim nước mắt, nhưng thành phần của nó hoàn toàn không chứa hoạt chất kháng cholinergic. Ví dụ phản biện: Dù bệnh nhân có nhỏ hết cả một lọ nước mắt nhân tạo đắt tiền nhất, lớp phim nước mắt có bóng loáng trở lại, thì thị lực nhìn xa của họ vẫn mờ tịt. Bởi vì ở giai đoạn này, cơ thể mi đã rơi vào trạng thái co quắp uốn ván vững chắc bên trong bán phần trước của nhãn cầu. Nước mắt nhân tạo không thể thẩm thấu sâu vào nhãn cầu để bẻ gãy các liên kết hóa học đang khóa chặt bó cơ trơn này lại. Giải pháp dược lý duy nhất có khả năng mở khóa cơ thể mi là thuốc nhỏ liệt điều tiết chuyên dụng.
• Bằng chứng y văn bảo vệ luận điểm: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về một phác đồ độc lập đo lường định lượng tương tác tĩnh giữa phim nước mắt và trương lực cơ thể mi, tuy nhiên cơ chế phản xạ điều tiết sai lệch do bề mặt giác mạc không ổn định đã được mô tả chi tiết và bình duyệt trong các nghiên cứu lâm sàng về Hội chứng suy nhược thị giác (Asthenopia).

2.1.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Trạng thái mỏi cơ mạn tính kéo theo cơn đau đầu vùng trán dai dẳng, đánh sập khả năng tập trung thần kinh [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Trục nhãn cầu bị kích hoạt giãn nở, biến độ cận giả thành bệnh lý cận thị trục (axial myopia) vĩnh viễn [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài diễn ra khi bệnh nhân tiếp tục duy trì hoạt động nhìn gần cường độ cao kết hợp với việc xử lý sai lầm tình trạng mờ mắt. Khi cơ thể mi đang co quắp tạo ra độ cận giả, nếu bệnh nhân tự ý đeo kính phân kỳ (kính cận) để cố nhìn rõ, thấu kính này sẽ đẩy tiêu điểm ánh sáng vùng ngoại biên ra phía sau võng mạc, tạo ra hiện tượng mất nét viễn thị ngoại biên (peripheral hyperopic defocus). Thác tín hiệu sinh hóa từ sự mất nét này sẽ truyền qua màng mạch (choroid), kích thích các nguyên bào sợi ở củng mạc (sclera) tái cấu trúc chất nền ngoại bào. Hậu quả là vỏ củng mạc mất đi độ cứng cơ học, nhãn cầu phình dài ra phía sau vĩnh viễn.
• (3) Tiến trình suy giảm cấu trúc từ sự mệt mỏi chức năng sang sự biến dạng trục nhãn cầu thực thể và vĩnh viễn diễn ra âm thầm, liên tục, tính bằng nhiều tháng hoặc một vài năm.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường có tư duy chống đối, ngụy biện: "Do tính chất công việc phải dùng máy tính cả ngày, nhìn xa bị mờ là chuyện đương nhiên. Cứ ra tiệm kính đo máy tính rồi cắt kính cận đeo vào cho mắt sáng để làm việc tiếp là xong, không cần đến bệnh viện khám cho tốn kém".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa mắt xin khẳng định: Hành vi tự ý đeo kính cận trong lúc cơ thể mi đang bị "chuột rút" do làm việc nhìn gần quá tải là hành vi tự tàn phá hệ thống thị giác. Bạn đang nhầm lẫn tai hại giữa sự mệt mỏi của cơ bắp với cấu trúc thực sự của nhãn cầu. Việc mang chiếc kính cận sai số đó ép buộc một bó cơ đang co giật phải gánh thêm một khối lượng công việc khổng lồ nữa. Hậu quả tàn khốc là trục nhãn cầu của bạn sẽ bị ép dài ra mãi mãi để thích nghi với cặp kính sai lầm đó. Khi trục nhãn cầu đã giãn dài, bạn mang án chung thân với bệnh cận thị, không bao giờ có thể làm nhãn cầu ngắn lại được nữa, đồng thời đối mặt với nguy cơ rách võng mạc, bong võng mạc gây mù lòa trong tương lai.
• (3) Lời khuyên hành động bắt buộc: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý đo cắt kính ở các cơ sở thương mại để giải quyết tình trạng nhìn mờ sau thời gian làm việc kéo dài. TUYỆT ĐỐI KHÔNG mua thuốc nhỏ mắt bừa bãi để điều trị. Bạn bắt buộc phải đến bệnh viện chuyên khoa mắt để được bác sĩ thực hiện quy trình khám khúc xạ liệt điều tiết chuẩn y khoa, giúp bẻ gãy tình trạng co thắt cơ học, tìm ra khúc xạ thật của mắt và có phác đồ tư vấn kiểm soát khoảng cách làm việc/thời gian nghỉ ngơi chính xác nhất.

• 7.4 Các biện pháp thay đổi thói quen thị giác và môi trường làm việc gần trong điều trị Co quắp điều tiết.
• [10.4] Những biện pháp được quảng cáo giúp phòng ngừa co quắp điều tiết và mức độ bằng chứng khoa học hiện có.
• 7.3 Vai trò của thuốc liệt điều tiết trong điều trị Co quắp điều tiết một số trường hợp được lựa chọn.