[10.3] Khi nào người bị đục dịch kính do tuổi già cần đi khám ngay - Màn đen che một phần thị trường gợi ý bong võng mạc.

10.3.1 Bản chất giải phẫu học và sinh lý bệnh của hiện tượng "màn đen che khuất tầm nhìn" (Bong võng mạc có vết rách - Rhegmatogenous Retinal Detachment)

• (1) Ví dụ: Hiện tượng này giống hệt như việc tấm phim cảm biến ánh sáng nằm ở mặt sau của một chiếc máy ảnh đắt tiền đang bị nước ngấm vào và bóc tróc dần ra khỏi vách máy. Khu vực tấm phim bị bong ra sẽ mất hoàn toàn khả năng ghi nhận ánh sáng, tạo ra một vùng đen kịt trên bức ảnh cuối cùng. Bức màn đen mà bệnh nhân nhìn thấy chính là "vùng đen" của cảm biến sinh học đang bị bóc lóc đó.
• (2) Phân tích: Xét về mặt sinh lý học thần kinh và giải phẫu bệnh, màng thần kinh võng mạc (neurosensory retina) chứa các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptors) BẮT BUỘC phải nằm áp sát và dính chặt vào lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) bên dưới để nhận oxy và dưỡng chất từ mạng lưới mao mạch hắc mạc (choroid). Khi dịch kính thoái hóa tạo ra lực kéo xé rách một lỗ trên võng mạc (retinal tear), chất lỏng hóa lỏng từ buồng dịch kính (syneretic fluid) sẽ tràn qua lỗ thủng này do áp lực thủy động học. Dòng chất lỏng len lỏi vào không gian ảo dưới võng mạc (subretinal space), bóc tách vật lý toàn bộ lớp tế bào nón và tế bào que ra khỏi nguồn sống RPE. Tình trạng giải phẫu này được gọi là bong võng mạc có vết rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment). Tại vị trí võng mạc bị bong, quá trình quang điện (phototransduction) lập tức ngừng hoạt động do thiếu hụt oxy cục bộ (ischemia). Hậu quả chức năng chức năng tương ứng mà người bệnh nhận biết chính là một khuyết thị trường (visual field defect) cố định, biểu hiện như một bức màn đen, một đám mây mù đặc đặc xịt hoặc một mảng tối kéo dần từ ngoại vi vào tâm, không di chuyển theo cái liếc mắt như vẩn đục thông thường.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng phổ biến là người bệnh (và thậm chí một số nhân viên y tế không chuyên khoa) thường nhầm lẫn mảng màn đen này với một "cục ruồi bay khổng lồ" hoặc mảng đục thủy tinh thể dày đặc. Người bệnh thường tự trấn an: "Chắc cục cặn dịch kính này to quá nên nó trôi lửng lơ che lấp tầm nhìn, để vài hôm nó trôi đi chỗ khác là mắt lại sáng lại". Bằng chứng giải phẫu học đanh thép đập tan ngụy biện này: Các vẩn đục dịch kính cơ năng (ruồi bay) luôn lơ lửng và chuyển động trôi nổi (drifting) mỗi khi nhãn cầu đảo hướng. Trái ngược hoàn toàn, khuyết thị trường do bong võng mạc là một mảng tối CỐ ĐỊNH về mặt vị trí không gian và CHỈ CÓ XU HƯỚNG MỞ RỘNG DẦN theo thời gian khi chất lỏng nội nhãn tiếp tục len vào bóc tách diện võng mạc rộng hơn. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định: Sự xuất hiện của một bức màn đen cố định che khuất thị trường ngoại vi không bao giờ là sự đục mờ môi trường quang học đơn thuần, mà là bằng chứng thực thể của sự tách rời giải phẫu màng thần kinh, đòi hỏi can thiệp ngoại khoa khẩn cấp.

10.3.2 Vùng hoàng điểm (Macula) và ranh giới sinh tử của thị lực trung tâm trong cấp cứu bong võng mạc

• (1) Ví dụ: Quá trình bong võng mạc lan rộng giống hệt như một ngọn lửa cháy rừng đang lan dần từ vùng ven đô thị (võng mạc chu biên) vào khu trung tâm hành chính của thành phố (hoàng điểm). Nếu lính cứu hỏa dập tắt được lửa khi nó mới cháy ở ven rừng, thành phố vẫn hoạt động bình thường. Nhưng nếu để lửa lan vào thiêu rụi trung tâm hành chính, dù sau đó có dập được lửa và xây lại nhà, bộ máy chính quyền cũng đã bị phá hủy vĩnh viễn.
• (2) Phân tích: Dưới góc độ giải phẫu vi thể, vùng hoàng điểm (macula) là trung tâm của võng mạc, có đường kính khoảng 5.5 milimet, chứa mật độ tế bào nón (cone cells) dày đặc nhất, chịu trách nhiệm cho 90% thị lực tinh tế, sắc nét và nhận diện màu sắc của con người. Bong võng mạc thường khởi phát ở võng mạc chu biên (ngoại vi) và tiến triển lan dần vào tâm. Nếu bệnh nhân đi khám khi màn đen mới che ở rìa (bong võng mạc chưa bong hoàng điểm - Macula-on Retinal Detachment), việc phẫu thuật cấp cứu áp lại võng mạc sẽ cứu sống được vùng trung tâm, bệnh nhân giữ được thị lực 10/10. Tuy nhiên, nếu dịch lỏng bóc tách xâm lấn và làm bong luôn vùng hoàng điểm (bong võng mạc đã bong hoàng điểm - Macula-off Retinal Detachment), hàng triệu tế bào nón sẽ ngay lập tức rơi vào trạng thái thiếu máu và thoái hóa cấu trúc đoạn ngoài (outer segment degeneration). Bản chất giải phẫu bệnh ở đây vô cùng khắc nghiệt: Kể cả khi bác sĩ phẫu thuật thành công trong việc dùng silicone hoặc khí ép võng mạc dính trở lại vách nhãn cầu, các khớp nối synap thần kinh và cấu trúc vi nhung mao của biểu mô sắc tố sẽ không bao giờ phục hồi lại được nguyên trạng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân mang tư duy trì hoãn thường đưa ra lầm tưởng chí tử: "Mắt chỉ mới tối một góc, tôi vẫn còn nhìn thấy đường bằng vùng trung tâm nên chắc chưa sao, cứ từ từ đợi con cái sắp xếp công việc cuối tuần đưa đi viện mổ một thể, đằng nào khoa học kỹ thuật giờ mổ là sáng lại hết". Bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu phải dùng số liệu thực chứng bẻ gãy tư duy này: Việc bạn cố tình chờ đợi để màn đen che lấp nốt phần tầm nhìn còn lại chính là bạn đang tự tay bức tử vùng hoàng điểm của mình. Hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) và các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đã chứng minh: Đối với bệnh nhân "bong võng mạc chưa bong hoàng điểm" được mổ cấp cứu trong 24 giờ, thị lực phục hồi trung bình là 20/20 đến 20/40. Nhưng đối với bệnh nhân đã để "bong võng mạc lan qua hoàng điểm", dù phẫu thuật giải phẫu thành công mỹ mãn, thị lực trung tâm vĩnh viễn chỉ vớt vát được ở mức 20/80 đến 20/200 (mức độ mù lòa hoặc suy giảm thị lực nặng nề), kèm theo di chứng méo hình (metamorphopsia) suốt phần đời còn lại. Phẫu thuật không phải là cỗ máy quay ngược thời gian để cứu sống các tế bào đã chết.

10.3.3. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Bất kỳ người bệnh nào đang có vẩn đục dịch kính BẮT BUỘC phải nhận diện dấu hiệu báo động đỏ thảm họa sau đây: Đột ngột xuất hiện một mảng màn đen, bóng tối đặc xịt hoặc bức màn sương mù dày đặc cố định che lấp một phần thị trường (tầm nhìn) ở góc trên, dưới, trái hoặc phải [CẤP CỨU]; Bức màn đen này không bay qua bay lại mà lấn dần vào trung tâm theo thời gian [CẤP CỨU]; Tình trạng này có thể đi kèm với các tia lóe sáng (photopsia) nhấp nháy liên tục ở góc mắt [CẤP CỨU].
• Cơ chế giải phẫu bệnh gây ra tổn thương vĩnh viễn: Bức màn đen đó chính là hình ảnh thực thể của mảng màng thần kinh võng mạc đang bị xé toạc và BONG LÓC khỏi thành nhãn cầu (Retinal Detachment). Tại khu vực võng mạc bị bong, các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptors) ngay lập tức bị cắt đứt nguồn sống duy nhất từ mạng lưới mạch máu hắc mạc. Nếu không được áp lại vị trí cũ, quá trình hoại tử thiếu máu cục bộ (ischemia-induced apoptosis) sẽ giết chết vĩnh viễn hàng triệu nơ-ron thần kinh thị giác.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ đồng hồ. Bệnh nhân đứng trước lằn ranh sinh tử để bảo vệ vùng hoàng điểm (macula). Phẫu thuật cấp cứu nội nhãn (cắt dịch kính PPV hoặc đai củng mạc Scleral Buckling) BẮT BUỘC phải được tiến hành khẩn cấp trong vòng 24 giờ kể từ khi phát hiện để ngăn chặn dịch lỏng bóc tách vùng thị lực trung tâm.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan tàn khốc và ngớ ngẩn nhất mà tôi chứng kiến là người bệnh luôn cố gắng bám víu vào các lý do nội khoa hoặc thói quen sinh hoạt để giải thích cho sự mù lòa đang kéo đến. Bệnh nhân tự ngụy biện: "Chắc do tôi bị mây mộng thịt che lấp, hoặc do kính áp tròng bị bẩn, mỏi mắt quá nên tối sầm lại. Chắc do tụt huyết áp chưa ăn sáng. Cứ đi nằm nhắm mắt ngủ một giấc dài, hoặc nhỏ vài giọt thuốc dưỡng mắt là mai cái màn đen đó sẽ tan đi".
• Là bác sĩ, tôi phải dùng sự thật y khoa đanh thép để đập tan sự chủ quan chết người này: Màn đen cố định che khuất tầm nhìn KHÔNG BAO GIỜ là do mỏi mắt hay huyết áp. Huyết áp tụt sẽ làm bạn tối sầm cả hai mắt cùng lúc, không bao giờ kéo một bức màn ở một bên mắt. Bức màn đen đó chính là tấm màn tang thương báo hiệu đôi mắt của bạn đang chết hoại tử từng milimet vuông. Hành động bạn lên giường đi ngủ và chờ đợi sự nhiệm màu đồng nghĩa với việc bạn đang mặc kệ cho dòng nước nội nhãn bóc tách nốt vùng thị lực trung tâm của bạn. Khi bạn thức dậy, đôi mắt đó có thể đã chìm vào bóng tối vĩnh viễn, vô phương cứu chữa.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa day, ấn ép lực lên nhãn cầu (vì sẽ làm dịch lỏng tràn vào bóc tách võng mạc nhanh hơn). TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc uống nào để tự điều trị tại nhà. Bạn BẮT BUỘC phải lập tức đến ngay phòng cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cao nhất. Bạn phải dõng dạc thông báo ngay tại cửa cấp cứu: "Tôi bị một màn đen che khuất tầm nhìn, nghi ngờ bong võng mạc". Nhãn cầu của bạn phải được bác sĩ soi đáy mắt giãn đồng tử lập tức và đẩy thẳng vào phòng vi phẫu để giành giật lại từng tế bào thần kinh trước khi bóng tối nuốt chửng hoàn toàn.

• [4.3] Nguyên nhân nào gây đục dịch kính do tuổi già - Vai trò của tuổi tác và các yếu tố thúc đẩy thoái hóa dịch kính.
• [5.1] Chẩn đoán Đục dịch kính do tuổi già - Khai thác đặc điểm triệu chứng ruồi bay và diễn tiến bệnh.
• [9.3] Điều trị đục dịch kính do tuổi già bằng laser hoặc phẫu thuật - Hiệu quả, chỉ định và giới hạn của từng phương pháp.