[9.4] Vì sao không thể phòng ngừa hoàn toàn mọi trường hợp viêm màng bồ đào.
[9] Viêm màng bồ đào có thể phòng ngừa được không?
9.4.1 Rào cản bất biến của hệ gen di truyền và bản chất tự miễn (Autoimmune Nature)
- (1) Ví dụ: Việc cố gắng phòng ngừa tuyệt đối bệnh viêm màng bồ đào tự miễn giống như việc cố gắng lập trình lại hệ thống phòng không của một quốc gia khi bộ mã nguồn cốt lõi đã bị lỗi từ trong xưởng sản xuất. Dù bạn có bảo dưỡng radar (cơ thể) tốt đến đâu, hệ thống vẫn sẽ có lúc nhận diện nhầm máy bay dân sự của chính mình (tế bào màng bồ đào) thành máy bay ném bom của kẻ thù và tự động phóng tên lửa tiêu diệt.
- (2) Phân tích cơ chế: Hơn phân nửa số ca bệnh viêm màng bồ đào không xuất phát từ tác nhân nhiễm trùng bên ngoài, mà bắt nguồn từ sự phản bội của chính hệ thống miễn dịch nội tại. Cơ sở sinh lý bệnh học nằm ở sự hiện diện của các gen nhạy cảm, điển hình là kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen B27) hoặc HLA-A29. Bộ gen này mã hóa các thụ thể trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên. Vì một lý do kích hoạt chéo (molecular mimicry), các tế bào lympho T (T-cells) mất đi khả năng dung nạp tự thân (self-tolerance), chúng nhận diện sai lệch các protein sắc tố tại lớp biểu mô hắc mạc hoặc mống mắt là những kháng nguyên ngoại lai cần phải bị tiêu diệt. Về mặt biểu hiện chức năng cơ năng, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, sinh hoạt điều độ nhưng vẫn đột ngột bị đỏ mắt và đau nhức dữ dội. Về bản chất giải phẫu học, DNA là cấu trúc vi thể nằm sâu trong nhân tế bào của mọi mô trong cơ thể, con người không thể sử dụng bất kỳ loại thuốc hay phương pháp phẫu thuật nào để cắt bỏ hoặc thay đổi bộ gen HLA-B27 này. Do gen lỗi vẫn tồn tại vĩnh viễn, quá trình sản sinh các tế bào bạch cầu tự phản ứng tại tủy xương sẽ diễn ra liên tục suốt đời.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh áp dụng tư duy của các bệnh lý chuyển hóa hoặc suy nhược để cố gắng phòng bệnh viêm màng bồ đào: "Tôi chỉ cần ăn uống thực dưỡng, uống thật nhiều thực phẩm chức năng, vitamin C, nấm linh chi để tăng cường sức đề kháng và tập thể dục mỗi ngày thì hệ miễn dịch sẽ khỏe lên, từ đó bệnh viêm màng bồ đào sẽ không bao giờ xuất hiện nữa".
- Phản biện bằng sinh lý bệnh: Khái niệm "tăng cường sức đề kháng" trong các bệnh lý tự miễn như viêm màng bồ đào là một sự hiểu lầm tàn khốc về mặt miễn dịch học. Bệnh viêm màng bồ đào tự miễn không xảy ra do hệ miễn dịch của người bệnh bị suy yếu, mà ngược lại, do hệ miễn dịch đang hoạt động quá mức, quá hung hăng và bị định hướng sai lệch mục tiêu (hyperactive and misdirected). Khi người bệnh uống các loại thuốc bổ kích thích hệ miễn dịch, hành động này thực chất đang đổ thêm dầu vào ngọn lửa tự miễn, kích thích quá trình nhân lên nhanh hơn của các dòng tế bào lympho T độc bào (CD8+). Các bạch cầu này sẽ càng ồ ạt tấn công vào nội mô mạch máu nhãn cầu, làm xé rách hàng rào máu - thủy dịch.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định không có bất kỳ chế độ ăn kiêng, tập luyện thể chất hay thực phẩm chức năng nào được chứng minh là có khả năng ngăn chặn sự khởi phát của bệnh viêm màng bồ đào có liên quan đến yếu tố di truyền HLA.
9.4.2 Sự khu trú vĩnh viễn và tái hoạt động không thể dự đoán của nhóm Virus hướng thần kinh (Neurotropic Viruses)
- (1) Ví dụ: Sự tồn tại của virus Herpes trong cơ thể con người giống như một nhóm phần tử khủng bố đã tẩu tán vũ khí và trà trộn hoàn toàn vào khu dân cư (hạch thần kinh sọ). Lực lượng cảnh sát (thuốc kháng virus) chỉ có thể tiêu diệt chúng khi chúng bộc lộ hành động (phân bào) ngoài đường phố (nhãn cầu). Cảnh sát vĩnh viễn không thể bắt bớ mọi người dân để tìm ra phần tử đang nằm ngủ yên trong nhà, do đó những cuộc tấn công bất ngờ trong tương lai là không thể ngăn chặn tuyệt đối.
- (2) Phân tích cơ chế: Các loại virus gây bệnh viêm màng bồ đào nhiễm trùng hàng đầu như Virus Herpes Simplex (HSV) và Virus Varicella-Zoster (VZV) sở hữu cơ chế sinh tồn vượt ngoài tầm với của dược lý học hiện đại. Sau lần nhiễm trùng nguyên phát đầu tiên (thường ở tuổi ấu thơ), virus không chết đi mà di chuyển ngược dòng theo các sợi trục thần kinh cảm giác để bám rễ sâu vào hạch thần kinh sinh ba (Trigeminal ganglion). Tại đây, DNA của virus tích hợp hoặc nằm tự do dưới dạng episome bên trong nhân của nơ-ron thần kinh ở trạng thái ngủ đông (latency). Các hóa chất kháng virus đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch hiện nay (như Acyclovir) chỉ có thể phong tỏa enzyme DNA polymerase - tức là chỉ có tác dụng khi virus đang trong quá trình nhân lên. Chúng hoàn toàn vô hại đối với các mảnh DNA virus đang bất hoạt. Bất kỳ một sự biến động sinh lý nào như sốt virus, căng thẳng tâm lý tột độ (stress), thay đổi nội tiết tố, hoặc phơi nhiễm tia cực tím cường độ cao đều có thể kích hoạt các hạt virus này thức giấc. Chúng sẽ di chuyển xuôi dòng thần kinh V1 vào thẳng mống mắt và giác mạc. Về bản chất giải phẫu học, tế bào nội mô mạch máu nội nhãn sẽ bị virus xuyên thủng, sinh ra cơn bùng phát viêm màng bồ đào cấp tính.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân thường bực tức đổ lỗi cho bác sĩ khi bệnh tái phát: "Năm ngoái tôi đã phải nằm viện truyền thuốc kháng virus Acyclovir suốt nửa tháng ròng rã, tốn bao nhiêu tiền bạc, bác sĩ bảo mắt đã sạch bong. Tại sao bây giờ tôi lại bị viêm màng bồ đào do virus đó một lần nữa? Chắc chắn đợt trước bác sĩ cho dùng thuốc dỏm, chưa tiêu diệt tận gốc mầm bệnh".
- Phản biện bằng sinh lý bệnh: Sự kỳ vọng vào việc "tiêu diệt tận gốc" nhóm virus Herpes là một điều bất khả thi về mặt sinh học ở thời điểm hiện tại. Việc truyền thuốc kháng virus dập tắt được đợt viêm cấp là nhờ cắt đứt sự sao chép của các hạt virus đang lơ lửng trong buồng dịch thủy và đang ăn mòn lớp biểu mô giác mạc. Tuy nhiên, để tiêu diệt các hạt DNA virus đang nằm ẩn trong nhân của hạch thần kinh sinh ba sâu trong não bộ, thuốc sẽ phải phá hủy luôn cấu trúc nhân của nơ-ron thần kinh đó. Nếu làm vậy, bệnh nhân sẽ bị liệt dây thần kinh sọ và hoại tử não bộ. Do không thể loại bỏ kho chứa (reservoir) trong hạch thần kinh, sự tái phát của viêm màng bồ đào do HSV hoặc VZV phụ thuộc hoàn toàn vào chu kỳ sinh học của virus và sự dung nạp miễn dịch tạm thời của cơ thể, nằm ngoài khả năng phòng ngừa tuyệt đối của bác sĩ nhãn khoa.
- Bằng chứng y khoa: Các thử nghiệm lâm sàng kinh điển về Bệnh Mắt do Herpes (HEDS) chứng minh rõ ràng: Dù có sử dụng thuốc kháng virus liều dự phòng hàng ngày, tỷ lệ tái phát chỉ giảm đi được một nửa (50%) chứ không bao giờ có thể đưa về mức 0%.
9.4.3 Tỷ lệ áp đảo của nhóm bệnh viêm màng bồ đào vô căn (Idiopathic Uveitis) và giới hạn của kỹ thuật xét nghiệm
- (1) Ví dụ: Căn bệnh viêm màng bồ đào vô căn giống như một vụ hỏa hoạn thiêu rụi một nhà kho (nhãn cầu), nhưng lực lượng điều tra (bác sĩ) không thể tìm thấy bất kỳ dấu vết nào của chất gây cháy, chập điện hay kẻ phóng hỏa. Khi không biết nguyên nhân sinh ra ngọn lửa là gì, các nhà quản lý không thể đưa ra được bản nội quy phòng cháy chữa cháy để ngăn chặn vụ hỏa hoạn thứ hai xảy ra.
- (2) Phân tích cơ chế: Bất chấp sự phát triển của công nghệ xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết phân tử, thống kê y văn cho thấy có từ 30% đến 50% các trường hợp mắc bệnh viêm màng bồ đào được xếp vào nhóm "Vô căn" (Idiopathic). Điều này có nghĩa là sau khi thực hiện hàng loạt các bộ xét nghiệm đắt tiền tầm soát từ bệnh tự miễn (ANA, ANCA, HLA) đến bệnh truyền nhiễm (Giang mai, Lao, HIV, Herpes, Toxoplasma...), mọi kết quả đều âm tính. Về mặt sinh lý bệnh học, sự khởi phát của nhóm bệnh này có thể là do sự phản ứng chéo với một loại vi sinh vật môi trường chưa được y học định danh, hoặc do sự mất cân bằng cực kỳ vi tế của hệ vi sinh vật đường ruột (microbiome) kích hoạt chuỗi cytokine viêm đi vào máu. Về chức năng, người bệnh bị suy giảm thị lực và viêm mủ nội nhãn rõ rệt. Tuy nhiên, về bản chất y khoa, khi kháng nguyên mục tiêu (antigen) tạo ra phản ứng viêm không thể được xác định, hệ thống y tế hoàn toàn bị mù hướng trong việc thiết kế vaccine, huyết thanh hay thuốc phong bế đặc hiệu để phòng ngừa từ xa.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Các bệnh nhân có điều kiện kinh tế thường khăng khăng yêu cầu bác sĩ: "Tôi có nhiều tiền, bác sĩ hãy cho tôi làm mọi loại xét nghiệm đắt nhất, chụp MRI toàn thân, gửi mẫu máu sang nước ngoài cũng được. Chắc chắn phải tìm ra được nguyên nhân gây bệnh viêm màng bồ đào thì tôi mới có cách chặn đứng nó không cho tái phát".
- Phản biện bằng giải phẫu học: Giới hạn của y học hiện đại không nằm ở vấn đề tài chính của bệnh nhân, mà nằm ở giới hạn công nghệ giải mã kháng nguyên của nhân loại. Nhãn cầu con người là một cơ quan đặc quyền miễn dịch (immune privilege). Các tế bào bạch cầu T đi vào nội nhãn có hàng triệu loại thụ thể (T-cell receptors) khác nhau. Kỹ thuật y học hiện tại không thể lấy máu tĩnh mạch tay để mô phỏng và tìm ra chính xác thụ thể nào của tế bào T đang nhận diện sai cấu trúc protein ở tận sâu lớp hắc mạc. Việc bạn chi trả hàng trăm triệu đồng cho các xét nghiệm vô bổ không những không tìm ra nguyên nhân, mà còn làm trì hoãn thời gian vàng để dùng thuốc ức chế miễn dịch phổ rộng cứu lấy hoàng điểm.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác định rõ: Sau khi đã loại trừ các bệnh lý nhiễm trùng và các hội chứng tự miễn nguy hiểm, việc tiếp tục truy tìm nguyên nhân vô căn là không mang lại lợi ích lâm sàng, và bác sĩ phải lập tức chuyển sang chiến lược điều trị dập tắt viêm bằng Corticosteroid không đặc hiệu.
9.4.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
- Góc độ chuyên môn:
- (1) Các dấu hiệu cần nhận biết: Những đợt tái bùng phát của hiện tượng đỏ mắt, chói sáng đau nhức theo chu kỳ không thể lường trước; sự xuất hiện liên tục của các mảng sương mù hoặc hiện tượng méo hình sau mỗi lần ốm dậy hoặc căng thẳng thần kinh [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Đặc tính của các di chứng này là tính cộng dồn sau mỗi đợt viêm tái phát.
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Vì không thể triệt tiêu hoàn toàn mầm mống gây bệnh (như gen HLA-B27 hay DNA virus Herpes), nhãn cầu của bệnh nhân viêm màng bồ đào mạn tính bị đặt trong trạng thái bị nã pháo đứt quãng suốt đời. Mỗi một đợt viêm bùng phát, hệ thống vùng bè giác củng mạc lại bị xơ hóa thêm một lớp, lớp biểu mô sắc tố hoàng điểm lại bị rụng đi hàng ngàn tế bào. Sự sụp đổ của hàng rào máu - nhãn cầu sau nhiều lần tái phát sẽ trở nên trơ lì, mất đi khả năng sửa chữa sinh lý bình thường.
- (3) Tiến trình suy giảm: Những vết sẹo nhỏ liti ở đáy mắt và sự nghẽn tắc vi ống thoát thủy dịch sẽ được bồi đắp sau mỗi lần tái phát, dẫn đến bệnh Glôcôm góc mở thứ phát kháng trị và hội chứng phù hoàng điểm dạng nang mạn tính, tước đoạt thị lực không thể đảo ngược sau vài năm mắc bệnh.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Sự thật về việc không thể phòng ngừa tuyệt đối bệnh viêm màng bồ đào thường đẩy bệnh nhân vào thái độ buông xuôi và bất cần. Họ ngụy biện rằng: "Nếu y học đã không thể phòng bệnh triệt để, và bệnh đằng nào cũng tái phát do gen di truyền hay virus không thể diệt sạch, thì tôi cần gì phải tuân thủ việc nhỏ thuốc dự phòng hay đi khám định kỳ mỗi tháng. Cứ để mặc kệ, khi nào mắt đỏ rực lên, đau nhức không chịu nổi thì tôi ra viện nhỏ thuốc một thể cho xong".
- (2) Phản biện đanh thép: Tư duy phó mặc số phận này là bản án tử hình nhanh nhất dành cho đôi mắt của bạn. Đúng là nền y học chưa thể thay đổi được gen di truyền hay diệt sạch virus trong hạch não của bạn để "phòng bệnh", nhưng y học hoàn toàn có đủ vũ khí (thuốc ức chế miễn dịch, thuốc kháng virus liều dự phòng) để "kiểm soát" và trói chặt tay chân của chúng, không cho chúng có cơ hội xé nát nhãn cầu. Mỗi lần bạn chờ đợi mắt viêm đỏ rực mới đi chữa, là bạn đang cho phép hàng triệu bạch cầu tự phản ứng tiêu hủy và làm hoại tử thực sự hệ thống dây thần kinh thị giác. Dây thần kinh não bộ một khi đã teo trắng thì không một vị Phật sống hay công nghệ cấy ghép nào có thể làm nó mọc lại. Sự lười biếng tái khám ngày hôm nay dưới cái cớ "đằng nào cũng tái phát" sẽ được trả giá bằng sự tàn phế trong bóng tối vĩnh viễn không thể khoan hồng.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC buông xuôi và tự ý ngừng sử dụng các loại thuốc điều trị duy trì liều thấp chỉ vì bạn cảm thấy thất vọng với việc bệnh tái phát. Bắt buộc bạn phải chấp nhận viêm màng bồ đào là một "bạn đồng hành" mạn tính. Lộ trình đến bệnh viện khám định kỳ, chụp OCT đáy mắt và đo nhãn áp dù mắt không đau là chiến lược phòng thủ duy nhất để bạn có thể giữ lại thị lực đến cuối đời bất chấp sự tồn tại của mầm bệnh.
[10] Viêm màng bồ đào có liên quan như thế nào đến các bệnh toàn thân?
