[2.1] Các nguyên nhân tại mắt gây song thị (giác mạc, thể thủy tinh, tật khúc xạ, khô mắt...).
[2] Nguyên nhân nào gây ra song thị?
Cần khẳng định ngay từ đầu: Tất cả các nguyên nhân tại mắt (như giác mạc, thể thủy tinh) đều sinh ra triệu chứng song thị một mắt (Monocular Diplopia). Tức là, sự xẻ đôi hình ảnh xảy ra ngay trên đường truyền quang học của một nhãn cầu duy nhất, và triệu chứng song thị một mắt này không hề biến mất khi che mắt đối diện.
2.1.1. Rối loạn cấu trúc Màng phim nước mắt (Hội chứng khô mắt - Dry Eye Syndrome)
- (1) Ví dụ: Hãy tưởng tượng màng phim nước mắt giống như lớp nước gạt trên kính chắn gió ô tô. Khi cần gạt nước bị khô, bề mặt kính xuất hiện những vệt nước loang lổ, không đồng đều. Ánh đèn pha từ xe đối diện chiếu qua các vệt loang lổ này sẽ bị nhòe ra, tạo thành nhiều bóng mờ lồng vào nhau.
- (2) Phân tích cơ chế: Bề mặt quang học đầu tiên và quan trọng nhất của nhãn cầu không phải là giác mạc, mà chính là màng phim nước mắt nằm phủ trên biểu mô giác mạc. Màng phim nước mắt cung cấp đến 2/3 tổng công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu. Trong trạng thái sinh lý bình thường, lớp lipid (do tuyến Meibomian tiết ra) giữ cho màng nước mắt phẳng lặng và không bị bay hơi. Khi bệnh nhân mắc hội chứng khô mắt, lớp màng này bị phá vỡ nhanh chóng (thời gian vỡ màng phim nước mắt - TBUT giảm mạnh). Bề mặt biểu mô giác mạc bị lộ ra, tạo thành các vi điểm gồ ghề (micro-irregularities). Ánh sáng chiếu vào các điểm gồ ghề này bị tán xạ ngay lập tức trước khi kịp đi sâu vào trong nhãn cầu, sinh ra các tia sáng nhiễu đi lệch hướng. Kết quả chức năng là người bệnh nhìn thấy chữ viết có bóng mờ lồng lên nhau (song thị một mắt), nhưng bản chất giải phẫu là võng mạc, dây thần kinh thị giác và cơ vận nhãn vẫn hoạt động hoàn hảo 100%.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường xuyên lầm tưởng rằng: "Nhìn đôi do khô mắt chỉ là cảm giác mỏi cơ mắt do nhìn máy tính nhiều, nghỉ ngơi nhắm mắt lại là mắt sẽ tự điều tiết trở lại bình thường". Phản biện chuyên môn: Việc nhắm mắt nghỉ ngơi không giải quyết được căn nguyên giải phẫu của sự bốc hơi nước mắt nếu hệ thống tuyến bã nhờn (Meibomian) đã bị tắc nghẽn hoặc teo rụng. Cơ vận nhãn không có bất kỳ vai trò nào trong việc bôi trơn bề mặt giác mạc. Để chứng minh đây là tổn thương quang học bề mặt, bác sĩ chỉ cần nhỏ một giọt nước mắt nhân tạo (Artificial Tears) chứa Hyaluronic Acid vào mắt người bệnh. Ngay lập tức, lớp dịch lấp đầy các vi điểm gồ ghề, tái tạo lại một bề mặt quang học nhẵn thín, và triệu chứng song thị một mắt biến mất hoàn toàn trong tích tắc.
- Bằng chứng y văn: Vai trò khúc xạ của màng phim nước mắt và cơ chế quang sai do khô mắt được quy chuẩn trong tài liệu Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 8: External Disease and Cornea của Viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO).
2.1.2. Tật khúc xạ chưa được điều chỉnh (Đặc biệt là Loạn thị - Astigmatism)
- (1) Ví dụ: Bề mặt giác mạc của một người bình thường tròn trịa như một quả bóng bàn (đồng đều mọi góc độ). Nhưng bề mặt giác mạc của người bị loạn thị lại có hình dáng cong méo như một quả bóng bầu dục, một chiều thì rất cong, chiều vuông góc thì lại dẹt hơn.
- (2) Phân tích cơ chế: Tật khúc xạ loạn thị là sự sai lệch cấu trúc giải phẫu ngay trên bình diện độ cong bề mặt của giác mạc (hoặc đôi khi ở thể thủy tinh). Vì giác mạc có hình bóng bầu dục, nó sở hữu hai kinh tuyến có công suất khúc xạ hoàn toàn khác nhau. Khi một chùm tia sáng song song đi vào mắt, thay vì hội tụ tại một điểm duy nhất trên hoàng điểm (macula), ánh sáng đi qua kinh tuyến cong hơn sẽ hội tụ sớm hơn (nằm phía trước), còn ánh sáng đi qua kinh tuyến dẹt hơn sẽ hội tụ muộn hơn (nằm phía sau). Kết quả hình thành hai vạch tiêu điểm riêng biệt (được gọi là hình nón Sturm - Sturm's conoid). Vỏ não thị giác nhận được hai vạch hình ảnh này từ cùng một nhãn cầu, tự động nội suy thành một bóng mờ xếp chồng lên hình ảnh chính, gây ra triệu chứng song thị một mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến là: "Loạn thị gây nhìn đôi có thể chữa khỏi bằng cách uống vitamin bổ mắt hoặc tập các bài tập đảo mắt nhìn xa nhìn gần". Phản biện chuyên môn: Độ cong của giác mạc được định hình bởi mạng lưới cấu trúc sợi collagen đan chéo nhau một cách chặt chẽ và cứng cáp. Tật loạn thị là một đặc điểm hình thái học vật lý mang tính di truyền học. Các loại vitamin hay dưỡng chất hoàn toàn không mang bất kỳ động lực cơ học nào để có thể bẻ cong, ép dẹt hay gọt mỏng các lớp collagen giác mạc. Tương tự, cơ vận nhãn (dùng để đảo mắt) nằm bên ngoài nhãn cầu, tuyệt đối không thể can thiệp vào độ cong bề mặt của giác mạc. Việc tập luyện đảo mắt để chữa loạn thị là một hành vi phản khoa học, không thể thay đổi giải phẫu học và sẽ không bao giờ làm hết triệu chứng song thị một mắt.
- Bằng chứng y văn: Các nguyên lý quang học về hình nón Sturm và tật khúc xạ được trình bày chi tiết trong BCSC Section 3: Clinical Optics của Viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO).
2.1.3. Sự biến dạng cấu trúc giác mạc bệnh lý (Bệnh Giác mạc chóp - Keratoconus)
- (1) Ví dụ: Giống như việc bạn đang nhìn cảnh vật qua một chiếc kính lúp phẳng, nhưng đột nhiên cấu trúc kính lúp bị nóng chảy và phình vọt ra ở vị trí trung tâm tạo thành một cái nón gồ ghề. Cảnh vật nhìn qua đỉnh nón đó sẽ bị bóp méo, chẻ ra làm nhiều mảnh hình ảnh.
- (2) Phân tích cơ chế: Khác với loạn thị thông thường (loạn thị đều), bệnh giác mạc chóp (Keratoconus) là một bệnh lý thoái hóa mạn tính, trong đó cấu trúc liên kết cơ sinh học của các sợi collagen ở lớp nhu mô giác mạc bị đứt gãy và yếu đi nghiêm trọng do sự mất cân bằng enzyme tiêu protein. Dưới tác động của áp lực nội nhãn sinh lý bình thường, vùng giác mạc trung tâm hoặc cạnh trung tâm vốn đã yếu ớt sẽ bị đẩy lồi ra phía trước, mỏng dần đi và biến dạng thành hình nón. Sự biến dạng bất đối xứng này tạo ra vô số các vùng công suất khúc xạ hỗn loạn trên cùng một bề mặt giác mạc (gọi là quang sai bậc cao, đặc biệt là quang sai Coma). Ánh sáng đi qua đỉnh chóp bị khúc xạ tán loạn thành nhiều tiêu điểm khác nhau trên võng mạc, khiến người bệnh nhìn thấy một nguồn sáng bị vỡ ra thành ba, bốn hình ảnh lồng vào nhau.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng kinh điển của người bệnh và phòng khám mắt không chuyên sâu là: "Bị nhìn đôi do giác mạc chóp thì chỉ cần tăng độ kính gọng (kính cận/loạn) lên là sẽ nhìn rõ lại thành một hình". Phản biện chuyên môn: Kính gọng thông thường chỉ có khả năng dịch chuyển tiêu điểm ánh sáng theo dạng mặt cầu hoặc mặt trụ đồng đều (giải quyết quang sai bậc thấp). Kính gọng hoàn toàn bất lực trước bề mặt nhấp nhô lồi lõm vô tổ chức của giác mạc chóp. Mặc dù bệnh nhân được tăng số độ kính lên rất cao, ánh sáng vẫn bị chẻ vỡ khi đi qua chóp giác mạc, triệu chứng song thị một mắt vẫn hiện diện rõ ràng. Bản chất giải phẫu này bắt buộc phải sử dụng Kính tiếp xúc cứng thấm khí (RGP lenses) hoặc Kính củng mạc (Scleral lenses). Lớp nước mắt lấp đầy giữa kính cứng và giác mạc chóp sẽ tạo ra một bề mặt quang học nhân tạo hoàn hảo, triệt tiêu hoàn toàn quang sai bề mặt và xóa sổ ngay lập tức triệu chứng song thị một mắt.
- Bằng chứng y văn: Sinh lý bệnh học thoái hóa nhu mô giác mạc và phương pháp quang học điều trị bệnh giác mạc chóp được quy định chặt chẽ trong Preferred Practice Pattern (PPP) về Corneal Ectasia của AAO.
2.1.4. Sự thay đổi chiết suất quang học bên trong nhãn cầu (Đục thể thủy tinh - Cataract)
- (1) Ví dụ: Tương tự như việc bạn nhìn xuyên qua một viên pha lê trong suốt để thấy rõ một hình ảnh duy nhất. Nhưng khi viên pha lê đó bị nứt nẻ, vẩn đục bên trong với nhiều mảng bọt khí có độ đặc loãng khác nhau, một tia sáng chiếu qua viên pha lê sẽ bị tách thành nhiều tia sáng nhỏ li ti.
- (2) Phân tích cơ chế: Thể thủy tinh (Crystalline lens) nằm sau mống mắt, cấu tạo từ các phân tử protein (crystallin) được sắp xếp trật tự tuyệt đối để đảm bảo độ trong suốt và đồng nhất về chiết suất khúc xạ. Khi bước vào tuổi già hoặc do bệnh lý đái tháo đường, bức xạ tia cực tím, các cấu trúc protein này bị biến tính, kết vón lại với nhau tạo ra các đám mờ đục (như đục nhân, đục vỏ). Quan trọng hơn, sự đục này không diễn ra đồng đều. Bên trong thể thủy tinh xuất hiện các khu vực có chiết suất ánh sáng hoàn toàn khác biệt nhau nằm đan xen. Khi một chùm ánh sáng duy nhất đi qua đồng tử và xuyên qua thể thủy tinh bị đục không đồng nhất này, nó bị chia cắt và bẻ cong theo nhiều góc độ khác nhau. Hệ quả là chùm sáng bị chẻ đôi hoặc chẻ ba, tạo ra nhiều hình ảnh mờ nhạt rơi xuống các điểm lân cận nhau trên võng mạc, gây ra triệu chứng song thị một mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm của bệnh nhân là: "Mắt tôi bị nhìn đôi do đục thể thủy tinh, tôi muốn bắn tia laser LASIK để chữa cho hết nhìn đôi". Phản biện chuyên môn: Phẫu thuật LASIK chỉ sử dụng tia laser để gọt mỏng và thay đổi độ cong trên bề mặt của giác mạc (phía ngoài cùng của nhãn cầu). Trong khi đó, giải phẫu bệnh của triệu chứng song thị do đục thể thủy tinh lại nằm sâu bên trong mắt, phía sau mống mắt. Dù có gọt giác mạc hoàn hảo đến đâu, thì ánh sáng sau khi đi qua giác mạc vẫn đâm sầm vào khối protein đục nát bên trong thể thủy tinh và tiếp tục bị chẻ nhỏ ra. Để loại bỏ hoàn toàn triệu chứng song thị một mắt do nguyên nhân này, giải pháp giải phẫu duy nhất là phẫu thuật Phacoemulsification: hút bỏ toàn bộ khối protein biến tính và đặt vào đó một Thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) trong suốt với chiết suất đồng nhất.
- Bằng chứng y văn: Cơ chế quang sai do đục thể thủy tinh gây giảm thị giác và đa thị được trình bày trong hướng dẫn Preferred Practice Pattern (PPP) về Cataract in the Adult Eye của AAO.
2.1.5. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu: Tình trạng người bệnh liên tục gặp triệu chứng song thị một mắt do tật khúc xạ (loạn thị cao) hoặc bệnh lý bề mặt, dẫn đến hành vi nheo mắt liên tục, đau đầu mạn tính [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; và thói quen đưa tay lên day dụi mắt một cách vô thức trong thời gian dài [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Trong các nguyên nhân gây song thị tại mắt, bệnh lý Giác mạc chóp (Keratoconus) là một cái bẫy chết người về mặt cơ sinh học. Khi người bệnh thấy mờ hoặc nhìn đôi, phản xạ tự nhiên là đưa tay lên day dụi mắt với lực ép rất mạnh. Việc chà xát cơ học này kết hợp với lực ép của đốt ngón tay sẽ liên tục giải phóng các enzyme phân giải protein (như MMPs) tại lớp mô đệm giác mạc. Các sợi collagen vốn đã mỏng manh do bệnh lý nay lại bị nghiền nát cơ học, đứt gãy với tốc độ chóng mặt. Độ cong giác mạc sẽ phình to ra không kiểm soát, cấu trúc mỏng đến mức vượt quá giới hạn đàn hồi. Khi màng Descemet (lớp màng chịu lực ở mặt sau giác mạc) bị rách toạc, thủy dịch từ trong mắt sẽ ồ ạt tràn vào các sợi collagen, gây phù nề giác mạc cấp tính (Acute Corneal Hydrops).
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình phá hủy cấu trúc mạn tính diễn ra âm thầm từ vài tháng đến vài năm. Khi tình trạng phù nề cấp tính xảy ra, bệnh nhân sẽ lập tức mất hoàn toàn thị lực, giác mạc chuyển sang màu trắng đục mờ như cùi nhãn, để lại sẹo vĩnh viễn không thể hồi phục tự nhiên.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi thấy mắt nhìn đôi, bị mờ sương hoặc cộm xốn, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng, rất nhiều người có thói quen nghiến răng, dùng cùi chỏ hoặc mu bàn tay day dụi mắt thật mạnh. Bệnh nhân tự ngụy biện: "Dụi mắt một lúc thấy nước mắt chảy ra là mắt tự nhiên nhìn trong và rõ lại ngay", hoặc "Bị loạn thị tăng số thì để sang năm tiện đường đi làm thì cắt lại kính gọng, chịu khó nheo mắt một chút cũng không sao".
- (2) Phản biện đanh thép: Thói quen day dụi mắt khi có triệu chứng song thị một mắt là hành vi tự hủy hoại cấu trúc con mắt từ từ. Bác sĩ xin nhấn mạnh: Giác mạc không phải là một miếng đệm cao su có thể đàn hồi vô hạn. Mỗi lần bệnh nhân day dụi mắt là hàng ngàn sợi collagen bảo vệ độ trong suốt của mắt bị đứt gãy. Khi giác mạc phình ra thành hình nón và rách màng bảo vệ bên trong, con mắt sẽ mất thị lực vĩnh viễn do sẹo lồi trắng xóa. Không có bất kỳ loại kính gọng đắt tiền nào, cũng không có bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay tia laser nào có thể cứu vãn được một giác mạc đã bị bào mỏng và thủng rách.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng tay day dụi mắt, không được dùng các dụng cụ mát-xa nhãn cầu tự chế ép mạnh vào mắt để chữa nhìn mờ. Hành động bắt buộc ngay bây giờ là phải đến bệnh viện chuyên khoa mắt để tiến hành chụp Bản đồ giác mạc (Corneal Topography) nhằm đo lường chính xác độ dày và hình dáng vi thể của giác mạc. Nếu phát hiện giác mạc chóp đang tiến triển, bác sĩ phải chỉ định ngay phẫu thuật Cross-linking (chiếu tia UV và nhỏ Riboflavin) để làm đông cứng và đan kết lại các sợi collagen, chặn đứng vĩnh viễn quá trình giãn lồi và mù lòa của người bệnh.
