[10.2] Quy trình thực hiện phẫu thuật rạch nạo chắp, gây tê và thời gian hồi phục.
[10] Khi nào chắp mi cần phẫu thuật? Sau phẫu thuật có tái phát không?
10.2.1. Quy trình gây tê tại chỗ và phong bế thần kinh cảm giác mi mắt.
- (1) Ví dụ: Trước khi thực hiện rạch chắp mi, bác sĩ sẽ tiêm một lượng nhỏ dung dịch thuốc tê vào ngay dưới da mi hoặc dưới kết mạc sụn mi tại vị trí tương ứng với khối chắp. Bệnh nhân có thể cảm thấy áp lực căng tức khi thuốc được bơm vào, nhưng ngay sau đó cảm giác sắc bén của dao phẫu thuật sẽ hoàn toàn biến mất, dù bệnh nhân vẫn cảm nhận được có người đang chạm vào mắt mình.
- (2) Phân tích: Để hiểu quy trình gây tê, bắt buộc phải nắm vững giải phẫu chi phối thần kinh vùng mi mắt. Cảm giác của mi trên được chi phối chủ yếu bởi nhánh thần kinh mắt (V1), trong khi mi dưới do nhánh thần kinh hàm trên (V2) của dây thần kinh sinh ba (Trigeminal nerve). Dung dịch gây tê thường được sử dụng là Lidocaine (có hoặc không kèm theo Epinephrine). Khi được tiêm vào mô liên kết lỏng lẻo dưới da mi, phân tử Lidocaine sẽ gắn vào các kênh Natri phụ thuộc điện thế trên màng tế bào thần kinh nhánh V1 hoặc V2, ức chế dòng ion Natri đi vào tế bào, từ đó chặn đứng hoàn toàn sự phát sinh và dẫn truyền xung động điện của tín hiệu đau lên não bộ. Nếu có sử dụng kèm Epinephrine, hoạt chất này sẽ tác động lên các thụ thể alpha-adrenergic trên màng tế bào cơ trơn mạch máu mi mắt, gây co mạch tại chỗ, giúp giảm thiểu chảy máu trong quá trình rạch và làm chậm sự hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn hệ thống, kéo dài thời gian mất cảm giác đau. Bác sĩ phải phân định rõ ràng giữa "chức năng dẫn truyền cảm giác đau" (đã bị cắt đứt) và "cảm giác áp lực cơ học" (bệnh nhân vẫn cảm nhận được lực ép của kẹp mi do các thụ thể áp lực sâu không bị phong bế hoàn toàn).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng thường gặp ở bệnh nhân là: "Tiêm thuốc tê xong thì mắt sẽ liệt hoàn toàn, không thể chớp được và khi rạch sẽ không chảy một giọt máu nào". Phản biện lại lầm tưởng này bằng hệ thống giải phẫu thần kinh vận động: Cơ vòng mi (giúp nhắm mắt) được chi phối bởi thần kinh mặt (dây VII) và cơ nâng mi trên (giúp mở mắt) được chi phối bởi thần kinh vận nhãn (dây III). Việc tiêm lượng nhỏ thuốc tê tại chỗ chỉ đủ khả năng phong bế các nhánh tận cảm giác (dây V) bao quanh sụn mi, hoàn toàn không đủ thể tích và độ sâu để tác động đến hệ thống dây thần kinh vận động. Do đó, bệnh nhân vẫn có thể chớp mắt bình thường trong và sau phẫu thuật. Về vấn đề chảy máu, hệ thống mao mạch mi mắt vô cùng phong phú, Epinephrine chỉ gây co các mạch máu nhỏ chứ không thể vô hiệu hóa toàn bộ tuần hoàn khu vực; chảy máu rỉ rả là phản ứng sinh lý không thể tránh khỏi và hoàn toàn kiểm soát được bằng lực ép cơ học của kẹp phẫu thuật.
10.2.2. Kỹ thuật rạch nạo phẫu thuật trên cấu trúc sụn mi học và loại bỏ vỏ xơ.
- (1) Ví dụ: Bác sĩ sử dụng kẹp chắp (Chalazion clamp) chuyên dụng để kẹp chặt bờ mi, lật ngược sụn mi lên để bộc lộ mặt kết mạc phía trong. Sau đó, dùng dao phẫu thuật (lưỡi dao số 11) rạch một đường dọc chính xác đi qua bề mặt kết mạc, đi thẳng vào ổ chắp, cuối cùng dùng một chiếc thìa nạo nhỏ (Curette) vét sạch toàn bộ chất nhầy bã đậu và phá vỡ lớp vỏ bao xung quanh tổn thương.
- (2) Phân tích: Kỹ thuật rạch trên sụn mi bắt buộc phải tuân theo hướng đi của giải phẫu học sinh lý. Các tuyến tiết bã nhờn Meibomius được xếp thành các hàng dọc song song với nhau, chạy vuông góc với bờ tự do của mi mắt và nằm chìm bên trong tấm sụn mi (Tarsal plate). Khi tiếp cận khối chắp từ mặt trong kết mạc, đường rạch của dao phẫu thuật BẮT BUỘC phải là một đường rạch dọc (vuông góc với bờ mi). Đường rạch dọc này đi song song với ống tuyến Meibomius đang bị tổn thương, giúp giải phóng hoàn toàn lượng lipid đông đặc và tổ chức u hạt lipogranuloma bên trong, đồng thời bảo tồn nguyên vẹn các ống tuyến Meibomius khỏe mạnh ở hai bên vách. Sau khi mở thông khoang tổn thương, việc sử dụng thìa nạo không chỉ để lấy đi chất bã hoại tử (giải quyết triệu chứng phồng rộp), mà mục tiêu cốt lõi là cạo sát vào vách sụn để phá vỡ toàn bộ cấu trúc màng xơ viêm (vỏ bao chắp) - vốn là lớp rào cản ngăn chặn bạch cầu dọn dẹp ổ viêm.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và thậm chí một số nhân viên y tế tuyến cơ sở thường mắc sai lầm nghiêm trọng khi tin rằng: "Chắp mi cũng giống như mụn trứng cá, chỉ cần chích một lỗ nhỏ xíu bằng đầu kim rồi dùng tay nặn mạnh ép mủ ra ngoài là khỏi, vừa nhanh vừa không để lại sẹo nạo". Phản biện bằng nền tảng giải phẫu bệnh lý học nhãn khoa chứng minh rằng: Chắp mi tuyệt đối không phải là ổ áp xe chứa mủ lỏng do vi khuẩn sinh mủ tạo ra, mà là một u hạt viêm vô khuẩn (lipogranuloma) chứa các tế bào khổng lồ đa nhân, đại thực bào và lipid đông đặc bị bao bọc bởi một lớp vỏ xơ rất dai chắc. Việc dùng kim chích một lỗ nhỏ và dùng tay nặn ép cơ học không thể phá vỡ được lớp vỏ xơ này. Ngược lại, áp lực nén từ ngón tay có nguy cơ làm vỡ thành trước của sụn mi (nơi cấu trúc yếu nhất), đẩy toàn bộ chất mỡ bã tràn vào lớp cơ vòng mi và mô liên kết dưới da lỏng lẻo. Hệ quả giải phẫu bệnh là kích hoạt một phản ứng viêm dữ dội lan rộng ra toàn bộ mi mắt, biến một khối chắp khu trú thành u hạt lan tỏa hốc mắt (orbital granuloma). Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định kỹ thuật rạch dài và nạo vét vỏ bao cơ học bằng dụng cụ là tiêu chuẩn vàng không thể thay thế bằng nặn ép.
10.2.3. Sinh lý liền thương hậu phẫu và kiểm soát hệ lụy sung huyết.
- (1) Ví dụ: Sau khi nạo sạch chắp mi và tháo kẹp, bác sĩ không tiến hành khâu vết thương mà chỉ tra thuốc mỡ kháng sinh và băng ép chặt mi mắt bằng gạc y tế. Khi tháo băng vào ngày hôm sau, bệnh nhân thấy mi mắt vẫn còn sưng nề nhẹ và xuất hiện vết bầm tím, sau đó các triệu chứng này thuyên giảm dần và cấu trúc mi mắt phẳng lại hoàn toàn trong vòng 1 đến 2 tuần.
- (2) Phân tích: Việc không khâu đường rạch kết mạc sụn mi dựa trên sinh lý liền thương bề mặt niêm mạc tự nhiên. Các tế bào biểu mô kết mạc có tốc độ phân chia và di cư cực kỳ nhanh chóng. Dưới tác động cơ học của việc chớp mắt và áp lực từ nhãn cầu chèn ép lên mặt sau mi mắt, mép vết rạch dọc sẽ tự động ép sát vào nhau. Trong vài giờ đầu, tiểu cầu trong dòng máu sẽ kết tập tạo thành nút cầm máu, mạng lưới Fibrin hình thành để bít kín vết thương (Giai đoạn cầm máu sinh lý). Sự sưng nề (edema) và bầm tím (ecchymosis) xuất hiện sau mổ là kết quả của sự rò rỉ hồng cầu và huyết tương từ các mao mạch bị đứt gãy vào khoảng gian bào lỏng lẻo của mô dưới da mi. Giai đoạn tăng sinh và tái tạo sẹo sụn mi diễn ra bên trong khoang rỗng (do lấy đi mô u hạt) cần sự huy động của nguyên bào sợi (Fibroblast) để tổng hợp collagen lấp đầy khoảng trống, quá trình này cần ít nhất 7 đến 14 ngày để phục hồi sự vững chắc của giải phẫu sụn mi.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân rất hay hoang mang với lầm tưởng: "Phẫu thuật chích chắp nặn mủ xong, mở băng ra mi mắt phải xẹp lép ngay lập tức và đẹp bình thường, nếu về nhà mà mắt vẫn sưng bầm tức là bác sĩ mổ sót hoặc bệnh đã tái phát ngay lập tức". Phản biện bằng sinh lý phản ứng viêm sau chấn thương, sự sưng nề và tụ máu quanh mi mắt sau can thiệp dao kéo là sự tuần hoàn sinh lý tự nhiên không thể lẩn tránh. Mạng lưới mạch máu vùng mi mắt phản ứng với chấn thương (sức ép của kẹp mi, đường rạch của dao) bằng cách giãn nở để đưa các hóa chất trung gian gây viêm và bạch cầu đến dọn dẹp các mảnh vụn tế bào còn sót lại. Sự sưng nề này là một chức năng bảo vệ tích cực của hệ miễn dịch, tuyệt đối không phải là dấu hiệu của việc "còn sót chân chắp" hay giải phẫu bệnh học tiến triển xấu đi. Khối lượng tổ chức đã mất đi bên trong sụn mi không thể được lấp đầy bằng không khí, mà phải chờ đợi quá trình tăng sinh mô hạt tái tạo tự nhiên, do đó việc đòi hỏi mắt phải phẳng lỳ như chưa từng mắc bệnh ngay sau mổ là một yêu cầu đi ngược lại định luật sinh lý học.
10.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các triệu chứng lâm sàng tuyệt đối không được phép bỏ qua sau can thiệp phẫu thuật chắp mi bao gồm: Đau nhức dữ dội, nhói sâu bên trong hốc mắt [CẤP CỨU], nhãn cầu lồi ra phía trước rõ rệt so với mắt lành [CẤP CỨU], liệt hoặc hạn chế vận động nhãn cầu (không liếc được mắt sang các hướng) [CẤP CỨU], và sốt cao kèm lạnh run [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra các biểu hiện trên nằm ở sự biến chứng nhiễm trùng xâm lấn sâu. Việc rạch nạo chắp mi đã tạo ra một đường hầm nhân tạo phá vỡ hàng rào bảo vệ vững chắc của kết mạc và sụn mi. Nếu quá trình vô khuẩn không đảm bảo hoặc bệnh nhân vệ sinh kém, các chủng vi khuẩn nguy hiểm (như Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus) sẽ lợi dụng đường rạch này làm ngõ vào, vượt qua vách hốc mắt (Orbital septum) thâm nhập trực tiếp vào mô mỡ và hệ thống thần kinh - mạch máu nằm phía sau nhãn cầu. Tình trạng này kích hoạt bệnh lý Viêm tổ chức hốc mắt (Orbital cellulitis). Khi lượng mủ tích tụ sau nhãn cầu, nó tạo ra áp lực cơ học đẩy lồi mắt ra trước, chèn ép làm liệt các cơ vận nhãn, và đặc biệt nguy hiểm là bóp nghẹt hệ thống mạch máu nuôi thần kinh thị giác. Tốc độ hoại tử của các tế bào hạch võng mạc và trục thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ diễn ra vô cùng nhanh chóng. Nguy hiểm hơn, vi khuẩn có thể di chuyển ngược dòng theo hệ tĩnh mạch mắt không có van vào trong sọ não, gây huyết khối xoang tĩnh mạch hang (Cavernous sinus thrombosis).
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ. Sự tổn thương tế bào thần kinh thị giác là không thể đảo ngược, nếu chậm trễ can thiệp, bệnh nhân sẽ mù lòa vĩnh viễn trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi nhiễm trùng lan rộng.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Sau khi phẫu thuật về nhà khoảng 1-2 ngày, bệnh nhân thấy mắt không xẹp đi mà sưng húp dữ dội hơn, đỏ rực, tròng mắt lồi ra cứng đơ không liếc được và đau đớn nhức nhối lên tận óc. Tuy nhiên, bệnh nhân lại tự ngụy biện rằng: "Chắc do bác sĩ rạch sâu quá nên vết thương bị sưng to hơn bình thường, hoặc do thuốc tê hết tác dụng nên mới đau thế, chỉ cần mua thuốc giảm đau liều cao uống rồi đi ngủ, sáng mai nhắm mắt nghỉ ngơi là sẽ tự xẹp".
- (2) Phản biện đanh thép: Đây là một suy nghĩ tự sát đối với thị lực và cả tính mạng. Cơn đau sinh lý do vết cắt rạch bề mặt kết mạc mi mắt hoàn toàn nằm trong ngưỡng chịu đựng, tuyệt đối không bao giờ lan sâu vào trong não, không bao giờ đủ khả năng đẩy lồi nhãn cầu ra ngoài và không bao giờ làm liệt các cơ liếc mắt. Sự xuất hiện của các triệu chứng lồi mắt và liệt nhãn cầu là bằng chứng giải phẫu chắc chắn khẳng định toàn bộ hệ thống thần kinh thị giác và cơ vận nhãn đang bị ngâm trong một bể mủ nhiễm trùng khép kín sau nhãn cầu. Việc tự ý uống thuốc giảm đau và đi ngủ đồng nghĩa với việc bạn đang cho vi khuẩn thêm thời gian để tiêu diệt hàng triệu tế bào thần kinh thị giác, dẫn đến cái chết sinh học vĩnh viễn của nhãn cầu, chưa kể vi khuẩn đang tìm đường xâm nhập vào màng não gây tử vong.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống thuốc giảm đau mạnh rồi ở nhà theo dõi khi mắt có dấu hiệu lồi, liệt liếc mắt và đau nhức dữ dội trong hốc mắt hậu phẫu. TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng tay day dụi hay đắp các loại lá cây, thuốc nam lên vùng vết mổ. Bắt buộc phải đến ngay phòng cấp cứu của bệnh viện nhãn khoa hoặc bệnh viện đa khoa tuyến cao nhất trong thời gian tính bằng phút, để được chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) hốc mắt khẩn cấp và thiết lập đường truyền tĩnh mạch sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao ngay lập tức nhằm cứu lấy thị lực và sinh mạng.
