[1.4] Phân biệt chắp mi với các khối u hoặc tổn thương khác ở mi mắt.
[1] Chắp mi là gì? Chắp mi khác gì với lẹo mắt?
1.4.1 Phân biệt với ung thư biểu mô tuyến bã (Sebaceous Gland Carcinoma - SGC) về mô bệnh học và tính xâm lấn
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân lớn tuổi phát hiện một khối sưng cộm cứng ở mi trên, không đau, đã được chích rạch tại phòng khám nhỏ rút ra "chất bã trắng", khối sưng xẹp xuống nhưng chỉ vài tháng sau lại mọc trồi lên đúng tại gốc vết mổ cũ, kèm theo hiện tượng rụng một vài sợi lông mi tại khu vực đó.
- (2) Phân tích: Chắp mi là phản ứng viêm u hạt mạn tính vô khuẩn bao bọc quanh các giọt lipid rò rỉ từ tuyến sụn mi, cấu trúc vỏ bao là các sợi collagen và không hề chứa các tế bào ác tính phá hủy mô lân cận. Trong khi đó, ung thư biểu mô tuyến bã (SGC) là sự đột biến gen và tăng sinh mất kiểm soát của chính các tế bào biểu mô thuộc tuyến Meibomius hoặc tuyến Zeis (tuyến bã quanh nang lông mi). Về mặt giải phẫu bệnh học, các tế bào ung thư này có khả năng xâm lấn tại chỗ, phá vỡ màng đáy của hệ thống ống tuyến, ăn lan dọc theo sụn mi và tiêu hủy hoàn toàn các nang lông mi xung quanh. Cần phân định rạch ròi rằng: triệu chứng "sưng cộm, có vẻ như chứa chất bã" là hệ quả chức năng do khối u tạo ra khối lượng chiếm chỗ và tế bào ung thư tuyến bã vẫn có thể tiết ra chất lipid thoái hóa, nhưng bản chất giải phẫu học thực sự là một khối u ác tính đang âm thầm gặm nhấm, phá hủy toàn bộ hệ thống sụn mi và có khả năng di căn qua hệ thống hạch bạch huyết trước tai hoặc hạch dưới hàm.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và thậm chí của các bác sĩ không chuyên khoa nhãn là suy luận "khi nặn khối u ra thấy có chất bã nhầy màu vàng trắng giống hệt nhân mụn thì chắc chắn đó là chắp mi lành tính, vì ung thư thì phải là một khối thịt cứng rỉ máu chứ không thể có chất bã". Bằng chứng giải phẫu bệnh học đập tan lầm tưởng này: ung thư biểu mô tuyến bã xuất phát từ chính các tế bào chuyên biệt làm nhiệm vụ tiết bã nhờn, do đó các tế bào đột biến ác tính này vẫn giữ lại một phần chức năng nguyên thủy là sản xuất lipid. Chất bã trắng được nặn ra từ khối ung thư SGC thực chất là các tế bào ung thư hoại tử và chất bã bất thường, ngụy trang hoàn hảo dưới vỏ bọc của chắp mi. Bằng chứng sinh thiết tiêu bản mô bệnh học mới là tiêu chuẩn vàng duy nhất để phân định ranh giới giữa một ổ đại thực bào lành tính (chắp mi) và một cụm tế bào ác tính đa hình thái (SGC).
- Bằng chứng: Các Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về khối u mi mắt đã cảnh báo ung thư biểu mô tuyến bã là "kẻ giả danh vĩ đại" (great masquerader), khuyến cáo bắt buộc phải làm sinh thiết cắt bỏ rộng đối với mọi trường hợp chắp mi không điển hình, chắp mi tái phát ở người lớn tuổi hoặc chắp mi có kèm rụng lông mi.
1.4.2 Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal Cell Carcinoma - BCC) về cấu trúc bề mặt biểu bì và tính chất loét
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân xuất hiện một nốt sưng nhỏ lồi lên ở rìa bờ mi dưới, bề mặt khối sưng bóng láng như hạt ngọc trai, có các mạng lưới mạch máu đỏ ngoằn ngoèo bò trên bề mặt; thỉnh thoảng trung tâm khối sưng tự động đóng vảy khô, bong ra rồi rỉ máu nhẹ, sau đó lại đóng vảy mà không bao giờ liền da hoàn toàn.
- (2) Phân tích: Chắp mi nằm vùi sâu bên trong cấu trúc sụn mi (tổ chức liên kết mô đệm dày), nên lớp biểu bì da mi phủ bên trên thường giữ được cấu trúc bình thường hoặc chỉ bị căng mỏng đi do áp lực đẩy cơ học từ bên dưới. Trái ngược hoàn toàn, ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC) xuất phát từ chính lớp tế bào đáy của lớp biểu bì da (mặt ngoài mi mắt) do tổn thương đột biến từ tia cực tím (UV). Quá trình tăng sinh ác tính của BCC tạo ra cấu trúc u dạng nốt sẩn trên bề mặt biểu bì, đồng thời tiết ra các yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) tạo ra hệ thống mạch máu tân tạo (telangiectasia) để nuôi dưỡng u. Khi khối u phát triển quá nhanh so với tốc độ cấp máu, phần trung tâm u sẽ bị thiếu máu cục bộ và hoại tử, tạo thành vết loét gặm nhấm (rodent ulcer). Sự khác biệt cần rạch ròi ở đây là: chức năng chớp mắt có thể bị cản trở giống nhau ở cả hai bệnh lý, nhưng bản chất giải phẫu của chắp mi là khối u bên dưới da không phá hủy biểu bì, trong khi BCC là sự tiêu hủy trực tiếp cấu trúc biểu bì bề mặt và xâm lấn sâu dần vào hốc mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân mắc lầm tưởng chết người khi cho rằng "cục mụn thỉnh thoảng chảy máu rỉ rỉ đóng vảy là do mình hay lấy tay dụi mắt làm xước da, cứ bôi thuốc mỡ kháng sinh cho vết xước liền lại là sẽ khỏi". Bằng chứng mô sinh lý học đập tan lầm tưởng này: vết loét chảy máu của ung thư tế bào đáy hoàn toàn không phải do tác động cơ học ngoại lai làm xước da, mà xuất phát từ sự hoại tử mô bẩm sinh tại lõi khối u do tình trạng đói oxy (hypoxia) của các tế bào ung thư sinh sôi quá mức ở trung tâm. Thuốc mỡ kháng sinh bôi ngoài da chỉ có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn cơ hội bám trên bề mặt, hoàn toàn bất lực và không thể cản bước quá trình các tế bào ung thư tiếp tục phân chia, gặm nhấm đứt các rễ dây thần kinh và ăn thủng cấu trúc sụn mi xuống tận nhãn cầu.
- Bằng chứng: Các hướng dẫn chuẩn mực từ Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác nhận ung thư biểu mô tế bào đáy chiếm khoảng 90% các ca ác tính ở mi mắt, nhấn mạnh dấu hiệu loét trung tâm, bờ cuộn ngọc trai và tân mạch là các đặc điểm giải phẫu phân biệt tuyệt đối với u hạt viêm lành tính của chắp mi.
1.4.3 Phân biệt với nang biểu mô (Epidermal Inclusion Cyst) về nguồn gốc phôi thai học và thành phần cấu trúc nang
- (1) Ví dụ: Một khối u tròn xoe, mềm mại, có màu trắng đục nằm rất nông ngay dưới lớp da mi mắt, khi dùng tay sờ vào có thể thấy khối này trượt di động rất dễ dàng dưới da chứ không bám chặt vào một khối cứng ngắc như chắp mi.
- (2) Phân tích: Chắp mi có gốc rễ cắm sâu vào cấu trúc tuyến Meibomius, bị cố định chặt chẽ vào tổ chức sụn mi vững chắc bằng lớp vỏ xơ viêm mạn tính. Ngược lại, nang biểu mô (Epidermal inclusion cyst) hình thành khi các tế bào biểu mô bề mặt da (lớp vảy) vô tình bị vùi lấp xuống các lớp mô dưới da (thường do vết thương xước da, chấn thương hoặc vết cắt phẫu thuật trước đó). Các tế bào bị vùi lấp này tiếp tục phân chia và sinh lý hóa bình thường, tạo thành một nang kín lót bởi biểu mô vảy phân tầng (stratified squamous epithelium) và liên tục tiết ra protein keratin (chất sừng) lấp đầy lòng nang. Cần phân biệt rõ: về chức năng thẩm mỹ, cả nang biểu mô và chắp mi đều gây gồ ghề bề mặt da, nhưng về giải phẫu, nang biểu mô là một túi chứa protein sừng hoàn toàn độc lập, lơ lửng trong mô liên kết dưới da và không có bất kỳ kết nối giải phẫu nào với hệ thống sụn mi tiết lipid.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng phổ biến trong việc tự chăm sóc tại nhà là người bệnh áp dụng công thức "mọi cục sưng màu trắng ở mi mắt đều chườm nóng và day vuốt sẽ tan". Bằng chứng hóa sinh và giải phẫu đập tan lầm tưởng này: nhiệt lượng 40 độ C từ việc chườm ấm chỉ có tác dụng thay đổi trạng thái vật lý, làm nóng chảy các acid béo đông đặc bên trong chắp mi. Trong khi đó, chất chứa bên trong nang biểu mô là keratin – một loại protein cấu trúc siêu cứng (thành phần chính của tóc và móng tay). Việc chườm nóng hoàn toàn vô tác dụng sinh lý trong việc làm tan chảy protein keratin. Hơn thế nữa, nếu người bệnh cố tình dùng tay day nặn thô bạo với hy vọng nang xẹp xuống, vách nang biểu mô sẽ bị vỡ nát, tống lượng lớn chất sừng keratin vào mô dưới da, lập tức kích hoạt phản ứng viêm u hạt dị vật dữ dội chưa từng có, biến một nang vô hại thành một khối viêm tấy nghiêm trọng.
- Bằng chứng: Các cẩm nang về bệnh học nhãn khoa lâm sàng xác nhận nang biểu mô là các tổn thương chứa keratin hoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi liệu pháp nhiệt, đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ nguyên vẹn vỏ nang để loại trừ triệt để khả năng tái phát, khác hẳn với cơ chế hóa lỏng lipid của chắp mi.
1.4.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Tình trạng các khối u tái phát nhiều lần tại đúng một vị trí phẫu thuật [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] và sự rụng vĩnh viễn hàng lông mi lân cận khối u [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] là những dấu hiệu lâm sàng báo động đỏ về sự hiện diện của một bệnh lý ác tính ẩn danh.
- Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài xuất phát từ bản chất sinh học của tế bào ung thư mi mắt. Khác với mô viêm khu trú, tế bào ung thư biểu mô tiết bã hoặc ung thư biểu mô tế bào đáy tiết ra các enzyme tiêu protein (proteases) để phá hủy lớp màng đáy giải phẫu, mở đường ăn sâu vào sụn mi, tiêu hủy nang lông (khiến lông mi rụng vĩnh viễn không mọc lại) và phá hủy hệ thống cơ vòng mi. Nếu để tổn thương kéo dài, các tế bào ác tính sẽ di căn dọc theo mạng lưới bạch huyết vùng mặt và xâm lấn sâu vào trong hốc mắt, bao bọc lấy nhãn cầu và hệ thần kinh thị giác.
- Tiến trình di căn và phá hủy chuyên môn này diễn ra âm thầm trong khoảng thời gian từ nhiều tháng đến nhiều năm; càng trì hoãn chẩn đoán đúng, phạm vi mô giải phẫu cần cắt bỏ để cứu mạng sống càng rộng lớn.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Một ví dụ điển hình về sự chủ quan chết người là ở những bệnh nhân trên 50 tuổi liên tục nổi cục sưng cứng ở mi mắt; họ tự hợp lý hóa bằng suy nghĩ rằng do "cơ địa nóng trong", "tuổi già hay bị tắc tuyến nước mắt", nên chỉ sử dụng các bài thuốc lá cây đắp ngoài da hoặc đi đến các cơ sở cắt tóc gội đầu để nặn lể, lấy mủ. Khi thấy khối u xẹp xuống một chút và không gây đau đớn, họ mặc nhiên cho rằng bệnh đã thuyên giảm.
- Bác sĩ nhãn khoa phản biện đanh thép rằng việc một khối u không đau và cứ tái phát đi tái phát lại chính là bản án tử hình đang được viết chậm cho cấu trúc đôi mắt. Ung thư ở giai đoạn đầu hoàn toàn câm lặng và không gây đau. Việc liên tục đắp lá hay nặn lể chỉ đang gọt bỏ phần ngọn của khối u trên bề mặt, trong khi gốc rễ của hàng triệu tế bào ung thư vẫn đang không ngừng đào sâu vào nhãn cầu. Hậu quả tàn khốc và không thể đảo ngược của sự nhầm lẫn này là bệnh nhân sẽ mất cơ hội bảo tồn đôi mắt; khi khối u lan rộng, phẫu thuật viên bắt buộc phải khoét bỏ toàn bộ nhãn cầu, nạo vét toàn bộ tổ chức hốc mắt (exenteration) và cắt bỏ các hạch bạch huyết vùng cổ để cứu lấy sinh mạng người bệnh.
- Lời khuyên hành động khẩn cấp: Người bệnh TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý chích lể, nặn bóp hay đắp bất kỳ loại lá, hóa chất nào lên các khối u tái phát trên mi mắt. Nếu một khối chắp mi đã được chích rạch nhưng tái phát lớn lên tại đúng vị trí cũ, hoặc khối sưng làm biến dạng bờ mi, mất hàng lông mi tại chỗ, bệnh nhân BẮT BUỘC phải đến ngay khoa tạo hình thẩm mỹ nhãn khoa hoặc khoa ung bướu của bệnh viện mắt tuyến trung ương để thực hiện phẫu thuật sinh thiết trọn vẹn tổn thương và gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh học dưới kính hiển vi.
[2] Nguyên nhân nào gây ra chắp mi?
