[1.4] Những trường hợp vẩn đục dịch kính nào là hiện tượng lành tính và những trường hợp vẩn đục dịch kính nào cần được đánh giá khẩn cấp.

1.4.1. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của vẩn đục dịch kính thoái hóa sinh lý (Lành tính và Không cần can thiệp)

• (1) Ví dụ: Hiện tượng vẩn đục dịch kính lành tính có thể hình dung giống như một chiếc ống kính máy ảnh bị bám một vài hạt bụi ở mặt trong suốt nhiều năm. Các hạt bụi này trôi nổi lờ đờ, gây vướng víu tầm nhìn, nhưng hoàn toàn không làm xước bề mặt của cảm biến ảnh phía sau và số lượng bụi cũng không sinh sôi thêm.
• (2) Phân tích: Trạng thái lành tính của vẩn đục dịch kính bắt nguồn từ quá trình lão hóa sinh lý tự nhiên, được gọi là thoái hóa dạng kính hóa lỏng (Syneresis). Sự thoái biến của mạng phân tử axit hyaluronic khiến khối gel dịch kính tách nước, đẩy các vi sợi collagen type II co rút lại thành các nốt hoặc dải xơ lơ lửng. Về mặt chức năng thị giác, người bệnh thỉnh thoảng cảm thấy khó chịu khi nhìn lên bầu trời sáng hoặc màn hình máy tính trắng do các đốm này đổ bóng. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh, cấu trúc bề mặt màng võng mạc thần kinh (Retina) và lớp màng ngăn trong (Internal limiting membrane) vẫn hoàn toàn nguyên vẹn. Khối dịch kính thoái hóa này không tạo ra bất kỳ lực co kéo cơ học (Traction) nào có khả năng xé rách mô võng mạc. Số lượng và kích thước của các mảng vẩn đục duy trì tính ổn định trong nhiều tháng, nhiều năm mà không có sự bùng phát đột ngột.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng phổ biến là người bệnh bị ám ảnh tâm lý quá mức, cho rằng vài nốt "ruồi bay" sinh lý ổn định này là khối u mầm mống gây mù lòa, từ đó nằng nặc yêu cầu bác sĩ thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính (Pars Plana Vitrectomy - PPV) để lọc sạch khoang mắt. Dựa trên nền tảng giải phẫu học và y đức lâm sàng, bác sĩ BẮT BUỘC phải từ chối can thiệp trong tình huống này. Phẫu thuật hút dịch kính đòi hỏi phải đâm các trocar (ống chọc) xuyên qua củng mạc, đưa máy cắt cơ học vào sâu trong tâm lõi nhãn cầu. Hành động này làm thay đổi hoàn toàn môi trường thủy dịch, mang theo rủi ro khổng lồ gây đẩy nhanh quá trình đục thủy tinh thể (Cataract) thứ phát, hoặc tạo ra áp lực dịch động học vô tình xé rách võng mạc trong lúc phẫu thuật. Đánh đổi sự an toàn của một cấu trúc võng mạc đang nguyên vẹn chỉ để giải quyết một sự bất tiện chức năng nhỏ bé là hành vi vi phạm nghiêm trọng nguyên tắc an toàn nhãn khoa.
• Bằng chứng chuyên môn: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Quản lý Bong dịch kính sau và rách võng mạc khuyến cáo tuyệt đối không can thiệp phẫu thuật đối với các vẩn đục dịch kính thoái hóa ổn định, không đi kèm biến chứng rách hay bong võng mạc.

1.4.2. Đặc điểm lâm sàng của Bong dịch kính sau hoàn toàn (PVD - Lành tính nhưng có triệu chứng rầm rộ ban đầu)

• (1) Ví dụ: Quá trình bong dịch kính sau giống như việc bạn bóc một lớp giấy dán tường. Khi mảng giấy được lột ra trơn tru mà không làm tróc lớp vữa của bức tường, mảng giấy thừa sẽ treo lơ lửng (tạo ra bóng đen khổng lồ), nhưng bức tường (võng mạc) thì vẫn hoàn toàn an toàn và nguyên vẹn.
• (2) Phân tích: Bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) xảy ra khi thể tích khối dịch kính co ngót, kéo màng hyaloid sau (Posterior hyaloid membrane) tách rời hoàn toàn khỏi bề mặt võng mạc. Tại vị trí gai thị (Optic disc), nơi màng dịch kính bám chặt nhất, sự đứt lìa này sẽ kéo theo một vòng mô thần kinh đệm tạo thành Vòng Weiss (Weiss ring). Về mặt chức năng, bệnh nhân sẽ hoảng hốt tột độ vì đột nhiên xuất hiện một mạng nhện khổng lồ đen đặc chắn ngang trục thị giác. Thế nhưng, nếu sau khi bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử, soi đáy mắt chu biên bằng kính sinh hiển vi và xác định màng hyaloid đã tách ra một cách trơn tru, KHÔNG để lại bất kỳ tổn thương xé rách hay lỗ thủng nào trên màng võng mạc, thì về mặt giải phẫu, sự kiện này được kết luận là hoàn tất tiến trình lão hóa lành tính. Khối dịch kính đã trượt lên phía trước và không còn bất kỳ điểm neo bám nào để tạo ra lực kéo xé võng mạc nữa.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân khi đối diện với vòng Weiss khổng lồ này lại hoảng loạn tin rằng cấu trúc mắt mình đã bị hỏng vĩnh viễn, từ đó vung tiền mua vô số các loại thực phẩm chức năng tế bào gốc nội địa và ngoại nhập với lầm tưởng sẽ "dán" lại màng dịch kính dính chặt vào võng mạc như cũ. Dưới góc độ sinh lý học nội nhãn, màng dịch kính một khi đã tách khỏi lớp màng ngăn trong, khoảng không gian vi thể chênh lệch đó sẽ lập tức được lấp đầy bởi thủy dịch lỏng (Aqueous humor). Hoàn toàn không tồn tại bất kỳ cơ chế sinh học, con đường chuyển hóa dược lý, hay hoạt chất dạng uống nào có thể đảo ngược áp lực thủy tĩnh bên trong mắt để ép lớp màng hyaloid co rút bám ngược trở lại bề mặt võng mạc. Việc cố chấp tìm kiếm phương pháp điều trị nội khoa để "chữa" bong dịch kính sau đơn thuần là sự phản khoa học.
• Bằng chứng chuyên môn: Các tài liệu đồng thuận y khoa từ Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) xác định PVD hoàn toàn (Complete PVD) mà không kèm rách võng mạc là một trạng thái sinh lý đích đến an toàn, cần trấn an tâm lý cho người bệnh thay vì chỉ định bất kỳ can thiệp y khoa nào.

1.4.3. Hội chứng xuất huyết dịch kính và viêm nội nhãn biểu hiện dưới dạng vẩn đục (Cần được đánh giá khẩn cấp)

• (1) Ví dụ: Vẩn đục dịch kính trong trường hợp này không phải là cặn tự nhiên, mà giống như một lọ mực đỏ bị rỉ giọt (xuất huyết) hoặc một đám rêu nấm bùng phát (viêm nhiễm) trong một bể cá thủy tinh, làm vẩn đục toàn bộ môi trường nước vốn trong suốt.
• (2) Phân tích: Đây là nhóm nguyên nhân bệnh lý thực thể bắt buộc phải được sàng lọc khẩn cấp. Trong các bệnh cảnh thiếu máu võng mạc (như Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh - Proliferative Diabetic Retinopathy), tình trạng thiếu oxy mô (Hypoxia) sẽ kích hoạt giải phóng yếu tố VEGF, tạo ra hệ thống mạch máu mới (Tân mạch). Các tân mạch này có thành nội mô vô cùng giòn yếu, tự động nứt vỡ và tống ồ ạt hàng triệu tế bào hồng cầu vào khoang dịch kính, gây ra Xuất huyết dịch kính (Vitreous Hemorrhage). Hoặc trong bệnh lý Viêm màng bồ đào sau (Posterior Uveitis), hàng rào máu - võng mạc bị phá hủy, đẩy hàng loạt đại thực bào, bạch cầu và fibrin tràn vào buồng mắt. Về chức năng, người bệnh thấy "ruồi bay" dạng đốm đỏ, sợi mờ như sương khói bùng phát dày đặc. Về bản chất giải phẫu, đó hoàn toàn không phải là sợi collagen thoái hóa, mà là sự xâm nhập bất hợp pháp của các tế bào máu và tế bào viêm miễn dịch vào một khoang buồng mắt vốn dĩ phải vô mạch và vô khuẩn tuyệt đối.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hại là bệnh nhân đái tháo đường khi đột ngột thấy xuất hiện các mảng ruồi bay màu đỏ mờ mờ lơ lửng, lại tự chẩn đoán là do vỡ mạch máu ở tròng trắng mắt (Xuất huyết dưới kết mạc - Subconjunctival hemorrhage) do dụi mắt. Từ đó, họ ra hiệu thuốc mua các loại thuốc nhỏ mắt có chứa chất co mạch (như Naphazoline) với hy vọng làm tan máu nhanh chóng. Phân tích giải phẫu bệnh đập tan sự sai lầm ngây thơ này: Xuất huyết dưới kết mạc chỉ là lớp máu chảy ở màng vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, lớp máu này nằm ngoài vùng rìa giác mạc nên hoàn toàn không cản trở trục tia sáng đi vào đồng tử, do đó KHÔNG BAO GIỜ gây ra hiện tượng ruồi bay mờ mờ trước mắt. Triệu chứng ruồi bay dạng sương mù đổ ập đến là bằng chứng vật lý cho thấy máu đang chảy trong tâm lõi của nhãn cầu (buồng dịch kính). Thuốc nhỏ mắt bề mặt không có bất kỳ khả năng nào thẩm thấu xuyên qua độ dày của củng mạc để vào đến khoang buồng sau nhằm bít tắc hệ thống tân mạch đang vỡ. Tình trạng này BẮT BUỘC phải được can thiệp khẩn cấp bằng kỹ thuật tiêm thuốc ức chế VEGF nội nhãn hoặc bắn tia laser quang đông, nếu không lượng máu đọng sẽ bị tổ chức hóa thành các dải xơ sẹo, co kéo làm bong võng mạc thứ phát.
• Bằng chứng chuyên môn: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của AAO về bệnh lý võng mạc đái tháo đường phân định rõ xuất huyết dịch kính là biến chứng đe dọa thị lực trầm trọng, yêu cầu phải được bác sĩ chuyên khoa võng mạc đánh giá mốc thời gian vàng để can thiệp nội nhãn.

1.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Người bệnh BẮT BUỘC phải đặt nhãn cầu vào trạng thái báo động đỏ nếu đột ngột xuất hiện một cơn "mưa ruồi bay" với số lượng tăng vọt hàng chục, hàng trăm đốm đen hoặc mạng nhện đếm không xuể [CẤP CỨU], đi kèm với hiện tượng các tia chớp sáng chớp nháy liên tục ở khóe mắt như tia sét hoặc đèn flash (Photopsia) [CẤP CỨU], hoặc đặc biệt tàn khốc là sự hiện diện của một mảng bóng tối như bức rèm đen rủ xuống, che khuất vĩnh viễn một phần thị trường [CẤP CỨU].
• (2) Đứng trên lăng kính giải phẫu bệnh lý, chuỗi triệu chứng bùng nổ này TUYỆT ĐỐI KHÔNG CÒN là hiện tượng vẩn đục dịch kính thoái hóa lành tính. Động lực co ngót giật lùi của toàn bộ khối gel dịch kính lúc này đã tạo ra một lực xé cơ học vượt quá giới hạn đàn hồi của mô võng mạc thần kinh, làm xé rách toạc toàn bộ chiều dày của lớp màng này (Tear of Retina) tại vùng chu biên nhạy cảm. Khi cấu trúc bảo vệ của võng mạc bị thủng lỗ, môi trường chất lỏng nội nhãn ngay lập tức luồn lách qua vết rách, tạo ra áp lực thủy tĩnh bóc tách tàn bạo toàn bộ mảng tế bào cảm thụ ánh sáng (Photoreceptors) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) nuôi dưỡng bên dưới. Tình trạng này chính là bệnh lý Bong võng mạc (Retinal detachment) thực thể. Do tế bào thần kinh thị giác lấy oxy và dưỡng chất độc quyền từ mạng lưới mao mạch hắc mạc nằm sau lớp biểu mô sắc tố, sự bóc tách này lập tức cắt đứt mọi nguồn cung cấp máu, đẩy mạng lưới nơ-ron thị giác vào trạng thái thiếu máu cục bộ (Ischemia) cấp tính, khởi động chu trình hoại tử tế bào không thể đảo ngược.
• (3) Tốc độ hoại tử của tế bào thần kinh mắt trong tình huống này diễn ra khốc liệt, được tính bằng từng giờ, từng ngày. Nếu chất lỏng tiếp tục bóc tách lan rộng và phá hủy vùng hoàng điểm trung tâm (Macula-off detachment), hy vọng bảo tồn thị lực trung tâm của người bệnh sẽ bị triệt tiêu hoàn toàn, để lại di chứng mù lòa vĩnh viễn mà không một công nghệ phẫu thuật y khoa hiện đại nào có thể tái tạo lại được thần kinh đã chết.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Một sự ngụy biện chết người và vô cùng phổ biến của người bệnh là khi phát hiện thấy chớp sáng lóe lên hoặc cơn mưa ruồi bay ập đến, họ lại tự hợp lý hóa và an ủi bản thân bằng suy nghĩ: "Chắc là do vài ngày nay mình làm việc với máy tính quá độ, thiếu ngủ nên nhức mỏi mắt, hoặc do huyết áp thấp nên hoa mắt chóng mặt. Cứ đi nằm nhắm mắt ngủ một giấc tới sáng mai mắt nghỉ ngơi điều tiết lại là sẽ tự khỏi, hoặc ra tiệm thuốc mua chai nước mắt nhân tạo về nhỏ cho sạch là xong".
• (2) Tư duy trì hoãn này là một sự chủ quan tàn khốc, đem ánh sáng của toàn bộ phần đời còn lại ra đánh cược. Giải phẫu học nhãn khoa chứng minh một cách tàn nhẫn rằng việc nằm nhắm mắt đi ngủ hoàn toàn vô giá trị trong việc tự khâu lại hay hàn gắn một lỗ rách vật lý đang xé toạc mô võng mạc. Trong khoảng thời gian bệnh nhân yên tâm chìm vào giấc ngủ, chất lỏng vẫn tiếp tục rò rỉ xối xả qua vết rách, bóc tách nhanh chóng về phía vùng hoàng điểm trung tâm - tử huyệt của đôi mắt. Một khi các nơ-ron cảm thụ ánh sáng đã chết ngạt vì thiếu máu sau một đến hai ngày bong tróc, cho dù bác sĩ phẫu thuật sau đó có dùng dầu silicon hay bọt khí nở để ép chặt võng mạc trở lại vị trí áp sát ban đầu, thì phần tế bào não bộ đã chết không bao giờ có thể sống dậy. Đôi mắt sẽ vĩnh viễn chìm trong màn đêm u tối.
• (3) Đứng trước bất kỳ dấu hiệu rèm che, chớp sáng hoặc mưa ruồi bay nào, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng ngón tay day dụi hay xoa bóp nhãn cầu (áp lực cơ học ép lên nhãn cầu sẽ đẩy dòng nước bóc toạc vết rách sâu và rộng hơn), TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC đi ngủ chờ xem sáng hôm sau triệu chứng có tự thuyên giảm hay không. BẮT BUỘC phải lập tức di chuyển khẩn cấp đến ngay bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc trung tâm cấp cứu nhãn khoa có trang bị hệ thống soi đáy mắt và phòng mổ ngay trong ngày. Tại đây, bác sĩ sẽ tiến hành nhỏ thuốc giãn đồng tử và quét sinh hiển vi để tìm miệng vết rách, từ đó lập tức phong tỏa bằng tia laser quang đông (Laser photocoagulation) rào kín xung quanh viền vết rách để chặn đứng nguy cơ mù lòa cấp tính.

[2] Vẩn đục dịch kính có những triệu chứng gì?

• [1.2] Vẩn đục dịch kính xảy ra do những nguyên nhân sinh lý và bệnh lý nào.
• [7.4] Vì sao không nên kỳ vọng tất cả các trường hợp vẩn đục dịch kính đều tự khỏi hoàn toàn.
• [9.2] Những hoạt động hằng ngày nào người mắc vẩn đục dịch kính vẫn có thể thực hiện bình thường nếu không có bệnh lý võng mạc kèm theo.