[6.3] trong Điều trị lẹo mắt, Khi nào cần rạch dẫn lưu ổ mủ và nguyên tắc thực hiện.
[6] Điều trị lẹo mắt bằng những phương pháp nào?
6.3.1. Chỉ định giải phẫu học và thời điểm can thiệp rạch dẫn lưu ổ mủ lẹo mắt
- (1) Ví dụ: Quá trình tiến triển của lẹo mắt có thể được ẩn dụ như việc nung chảy một khối quặng; ban đầu nhiệt lượng lan tỏa làm nóng toàn bộ khối vật chất, nhưng phải chờ đến khi các tạp chất bị cô lập và nóng chảy hoàn toàn thành chất lỏng khu trú tại một điểm, người thợ mới có thể chọc thủng lớp vỏ để tháo dòng dịch ra ngoài. Trên thực tế lâm sàng, bác sĩ nhãn khoa chỉ quyết định can thiệp dao kéo khi bệnh nhân đã chườm ấm từ 1 đến 2 tuần nhưng khối lẹo không thoái lui, đồng thời bề mặt mi mắt xuất hiện một điểm vàng mỏng manh rõ rệt (dấu hiệu tụ mủ) nhưng vách biểu mô quá dai nên không thể tự vỡ.
- (2) Phân tích: Sự hình thành lẹo mắt (hordeolum) trải qua hai giai đoạn sinh lý bệnh biệt lập. Giai đoạn đầu là pha viêm tỏa lan (cellulitis phase), lúc này vi khuẩn tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) xâm nhập vào mô kẽ, bạch cầu được huy động đến tạo ra vùng sưng đỏ, phù nề toàn bộ mi mắt; các tế bào viêm và vi khuẩn nằm xen kẽ rải rác trong cấu trúc mô liên kết chứ chưa tạo thành một khoang rỗng. Giai đoạn hai là pha áp xe hóa (abscess phase), khi hệ miễn dịch đã giăng lưới cô lập thành công vi khuẩn, đại thực bào tiêu hóa mầm bệnh tạo thành dịch mủ lỏng (gồm xác bạch cầu, vi khuẩn chết và mô hoại tử), bao bọc xung quanh là một vách mô sợi xơ hóa. Chỉ định rạch dẫn lưu chỉ được phép thực hiện khi lẹo mắt đã bước vào pha áp xe hóa hoàn toàn. Việc rạch vào thời điểm này giúp tháo dỡ áp lực cơ học khổng lồ bên trong nang, loại bỏ triệt để nguồn nội độc tố vi khuẩn, từ đó chấm dứt chuỗi phản ứng viêm phá hủy sụn mi.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của người bệnh và thậm chí là nhân viên y tế tuyến cơ sở là quan điểm "cứ thấy mi mắt bắt đầu sưng nhú lên, sờ thấy cục cứng là phải đè ra chích rạch ngay lập tức để nặn máu độc ra cho nhanh xẹp, chặn đứng lẹo mắt từ trong trứng nước". Phản biện bằng sinh lý bệnh học: Như đã phân tích, ở giai đoạn viêm tỏa lan ban đầu, ổ lẹo hoàn toàn không có khoang mủ lỏng. Việc dùng dao rạch vào một khối mô đang viêm tấy rải rác sẽ chỉ cắt đứt hệ thống mao mạch mi mắt đang giãn nở sung huyết. Hành động rạch sớm này không lấy ra được bất kỳ giọt mủ nào, mà sẽ tạo ra một cửa ngõ giải phẫu, bơm trực tiếp vi khuẩn từ vùng viêm vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch máu, lập tức kích hoạt biến chứng viêm mô tế bào hốc mắt hoặc nhiễm trùng huyết.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chỉ rõ thủ thuật rạch dẫn lưu lẹo mắt chỉ được chỉ định khi tổn thương không đáp ứng với liệu pháp chườm ấm bảo tồn sau một thời gian thích hợp, và bắt buộc phải có dấu hiệu lâm sàng của sự tụ mủ khu trú (pointing).
6.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật học: Lựa chọn trục rạch và bảo tồn cấu trúc giải phẫu mi mắt
- (1) Ví dụ: Về mặt cơ học, can thiệp vào mi mắt giống như thao tác chẻ củi; người thợ mộc phải hạ nhát rìu dọc theo các thớ gỗ để tách rời chúng một cách trơn tru, nếu chém ngang thớ, cấu trúc gỗ sẽ đứt gãy và phá hủy hoàn toàn độ bền của vật liệu. Tương tự, khi rạch lẹo trong (tổn thương tuyến Meibomian) qua đường kết mạc, bác sĩ phải rạch một đường thẳng đứng; nhưng nếu rạch lẹo ngoài (tổn thương tuyến Zeis/Moll) qua đường ngoài da, bác sĩ lại phải rạch một đường nằm ngang.
- (2) Phân tích: Việc lựa chọn trục của đường rạch phụ thuộc tuyệt đối vào hệ thống bản đồ giải phẫu vi thể của nhãn khoa. Đối với đường tiếp cận từ mặt trong mi mắt (qua kết mạc sụn), hệ thống hàng chục ống tuyến bã nhờn Meibomian được sắp xếp chạy dọc song song với nhau từ cùng đồ (cơ sở sụn) hướng ra lỗ đổ ở bờ tự do của mi mắt. Rạch đường dọc (vuông góc với bờ mi) sẽ chỉ xẻ dọc đúng vách của một tuyến Meibomian đang bị viêm nhiễm, bảo tồn toàn vẹn các tuyến lành lân cận. Ngược lại, đối với đường tiếp cận từ mặt ngoài (qua da mi), cấu trúc chi phối là các bó sợi của cơ vòng mi (orbicularis oculi muscle) chạy ngang song song với bờ mi, đóng vai trò co thắt nhắm kín mắt, cùng với đó là các nếp gấp da sinh lý nằm ngang. Rạch đường ngang (song song với bờ mi) sẽ lách qua giữa các bó cơ vòng mi mà không làm đứt đoạn chúng, đồng thời sẹo phẫu thuật sẽ giấu kín hoàn hảo vào các nếp nhăn sinh lý của da mi mắt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang lầm tưởng rằng "bác sĩ rạch đường nào, hướng nào cũng giống nhau, cứ rạch một đường chéo hoặc rạch hình chữ thập cho to để mủ dễ thoát ra ngoài nhất là được". Phản biện bằng giải phẫu học: Nếu bác sĩ thao tác sai lầm, rạch một đường ngang ở mặt kết mạc sụn mi, lưỡi dao cắt ngang qua sụn mi sẽ chặt đứt hàng loạt ống dẫn của các tuyến Meibomian lành lặn, gây bít tắc vĩnh viễn hệ thống tiết lipid, đẩy bệnh nhân vào hội chứng khô mắt bốc hơi (evaporative dry eye) mạn tính không thể cứu vãn. Ngược lại, nếu bác sĩ rạch một đường dọc ở mặt da mi ngoài, lưỡi dao sẽ cắt đứt ngang các bó cơ vòng mi. Khi vết thương lành, mô sẹo xơ co rút lại sẽ kéo hếch mi mắt lên, tạo ra biến chứng hở mi (lagophthalmos) hoặc lật mi (ectropion), khiến giác mạc phơi nhiễm với không khí và loét giác mạc do hở mi.
- Bằng chứng y khoa: Các sách giáo khoa nền tảng về Phẫu thuật Nhãn khoa và báo cáo đồng thuận của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) luôn đóng khung nguyên tắc phẫu thuật bất di bất dịch: đường rạch mặt kết mạc bắt buộc phải theo chiều thẳng đứng, và đường rạch mặt da mi bắt buộc phải theo chiều nằm ngang song song với bờ tự do.
6.3.3. Xử lý vách nang xơ và cơ chế dọn dẹp môi trường sinh học sau dẫn lưu
- (1) Ví dụ: Quá trình này tương tự như việc nhổ bỏ một cái cây độc; nếu chỉ cắt cụt phần thân cây trên mặt đất (tháo mủ lỏng) mà không đào tận gốc rễ (phá bỏ lớp vỏ xơ), thì bộ rễ đó sẽ tiếp tục hút dinh dưỡng và mọc lên một cái cây mới tại đúng vị trí cũ. Lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân được chích nặn mủ, bóp ra rất nhiều dịch vàng, nhưng chỉ 1 tháng sau ngay tại vị trí đó lại nổi lên một khối u sụn cứng ngắc không đau.
- (2) Phân tích: Ổ lẹo mắt kéo dài hoặc đã chuyển sang dạng bán cấp thường hình thành một vách xơ sợi (fibrous capsule) sinh học vô cùng dai và chắc bao bọc lấy khối mủ, kèm theo sự tăng sinh của các mô hạt viêm (granulation tissue). Khi tiến hành thủ thuật, việc chỉ dùng lưỡi dao tạo đường mở và ấn ép cho mủ lỏng chảy ra ngoài là hoàn toàn không đủ. Bác sĩ phẫu thuật bắt buộc phải đưa một dụng cụ chuyên dụng gọi là nạo thìa (curette) vào bên trong khoang rỗng vừa tạo ra. Thao tác cạo sát thành vách này sẽ phá vỡ hoàn toàn hàng rào bao xơ xơ hóa, nạo sạch toàn bộ mô hạt viêm, biểu mô tuyến đã hoại tử và chất bã nhờn đông đặc dính chặt ở thành nang. Việc phá vỡ cấu trúc giải phẫu của vỏ nang sẽ kích thích mô liên kết lành lặn lân cận xâm nhập vào khoảng trống, tăng sinh và lấp đầy ổ khuyết hổng, giúp mi mắt liền sẹo phẳng phiu từ trong ra ngoài.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân có lầm tưởng cực kỳ tai hại rằng "chỉ cần mua cái kim thử tiểu đường hoặc kim khâu sạch, tự đâm một lỗ nhỏ xíu trên cục lẹo để mủ tự rỉ ra là an toàn nhất, không cần rạch dao to làm gì cho để lại sẹo hỏng cả mắt". Phản biện bằng sinh lý bệnh học: Lỗ chọc bằng đầu kim có tiết diện vô cùng nhỏ, nó sẽ bị bít tắc ngay lập tức bởi cục máu đông hoặc vảy tiết mô trong vòng vài phút sau khi chọc. Lỗ thoát bị đóng kín, trong khi nang xơ sinh học bên trong không hề bị phá hủy. Các tế bào biểu mô viêm còn sót lại trong nang sẽ tiếp tục sản xuất chất bã nhờn dị thường. Khối bã nhờn này không thể thoát ra ngoài, bị đại thực bào bao vây và chuyển hóa dần thành một khối u hạt mạn tính chai cứng (chalazion - chắp mi). Việc tự chọc kim tạo lỗ nhỏ không giải quyết được bệnh lý, mà nó trực tiếp biến đổi giải phẫu bệnh từ một lẹo mắt cấp tính có thể chữa khỏi bằng nội khoa thành một khối chắp xơ cứng bắt buộc phải lên bàn mổ bóc tách phức tạp sau này.
- Bằng chứng y khoa: Guideline phẫu thuật tiểu phẫu của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) yêu cầu kỹ thuật rạch dẫn lưu (I&D) lẹo mắt/chắp mi phải đi kèm với thao tác nạo vét sạch khoang áp xe (curettage) và phá vỡ bao xơ để ngăn chặn tỷ lệ tái phát mạn tính và đảm bảo phục hồi cấu trúc giải phẫu sụn mi.
6.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn nhãn khoa:
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Bệnh nhân tự ý dùng vật nhọn đâm chọc lẹo mắt, sau đó đột ngột xuất hiện đau nhức nhãn cầu dữ dội tột độ [CẤP CỨU], thị lực sụt giảm trắng xóa chỉ còn phân biệt được sáng tối [CẤP CỨU], nhãn cầu mềm xèo khi chạm nhẹ [CẤP CỨU], đồng tử méo mó hoặc xuất hiện máu đỏ tươi/mủ trắng đục ngập trong góc tiền phòng sau giác mạc [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Các triệu chứng thảm khốc này là bằng chứng y khoa tuyệt đối xác nhận bệnh nhân đã tự đâm thủng vách nhãn cầu (xuyên qua giác mạc hoặc củng mạc). Lực chọc cơ học không kiểm soát đã đưa vật nhọn mang đầy vi khuẩn tụ cầu vàng, vi khuẩn uốn ván, hoặc nấm từ môi trường ngoài và từ chính ổ lẹo mắt đâm thẳng vào môi trường nội nhãn (vốn là một môi trường vô trùng tuyệt đối, chứa nhiều chất dinh dưỡng thủy dịch/pha lê thể). Cú đâm này phá vỡ hàng rào máu - mắt, cấy trực tiếp ổ vi khuẩn vào buồng dịch kính, khởi phát cơn bão nhiễm trùng thảm họa mang tên Viêm nội nhãn (Endophthalmitis). Các độc tố vi khuẩn tiết ra sẽ ăn mòn, làm phân rã lớp võng mạc thần kinh chỉ trong vòng vài giờ đồng hồ.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng thủng nhãn cầu và viêm nội nhãn do chấn thương đâm xuyên là cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp cấp độ 1. Thời gian cửa sổ để tiêm kháng sinh nội nhãn và khâu phục hồi nhãn cầu được tính bằng giờ (dưới 12-24 giờ); nếu vượt qua giới hạn này, toàn bộ cấu trúc nhãn cầu sẽ thối rữa và bắt buộc phải múc bỏ con mắt để bảo vệ tính mạng.
B. Góc độ tư vấn và cảnh tỉnh người bệnh:
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Cực kỳ nhiều bệnh nhân có suy nghĩ coi thường y khoa: "Mấy cái nốt mủ này ở mi mắt dễ ợt, tôi cứ lấy kim khâu quần áo hoặc kim băng, hơ qua ngọn lửa hột quẹt cho diệt trùng rồi soi gương tự chọc một nhát, nặn nặn vài cái là xong, cần gì phải tốn tiền tốn thời gian ra bệnh viện cho bác sĩ rạch".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa cảnh cáo mức độ tử thần của hành vi này. Bạn đang tự cầm một hung khí để đâm vào cơ quan nhạy cảm nhất cơ thể. Sự thật tàn khốc là nhãn cầu con người không bao giờ đứng yên; phản xạ tự nhiên của mắt là đảo liên tục. Khi bạn đưa cây kim vào gần, mắt bạn sẽ vô thức giật lên, và cây kim được hơ qua loa đó sẽ trượt khỏi mi mắt, xuyên thẳng vào con ngươi của bạn. Chọc vỡ con ngươi không giống như chọc xẹp lốp xe để vá lại, mà nó sẽ kích hoạt quá trình thối rữa toàn bộ nhãn cầu từ bên trong. Bạn đang đánh cược một nửa thế giới ánh sáng của cuộc đời mình chỉ vì sự lười biếng và chủ quan với một ổ mủ ngoài da. Rất nhiều bệnh nhân đã phải lên bàn mổ để khoét bỏ vĩnh viễn con mắt giả chỉ vì một mũi kim tự chọc ở nhà.
- (3) Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG BAO GIỜ được dùng kim chỉ, kim băng, lưỡi lam hay bất cứ vật sắc nhọn nào tự chọc ngoáy, cắt rạch lẹo mắt tại nhà, cho dù bạn có luộc nước sôi hay sát trùng cồn chúng. Thủ thuật cắt rạch mi mắt BẮT BUỘC phải được thực hiện trong phòng tiểu phẫu vô trùng của bệnh viện, dưới ánh sáng kính hiển vi hoặc kính lúp chuyên dụng, bởi bác sĩ nhãn khoa sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật vi phẫu. Nếu bạn đã lỡ tay chọc và thấy mắt đau buốt, nhìn mờ đột ngột hoặc chảy máu trong tròng đen, HÃY CẤP CỨU MẮT NGAY LẬP TỨC tại bệnh viện tuyến cuối, không được day dụi hay nhỏ bất kỳ loại thuốc nào khác để cố rửa mắt.
