[10.1] Khi nào người bị đục dịch kính do tuổi già cần đi khám ngay - Xuất hiện đột ngột nhiều ruồi bay mới.

10.1.1 Bản chất giải phẫu học của sự bùng phát vẩn đục dịch kính cấp tính

• (1) Ví dụ: Sự khác biệt giữa vẩn đục dịch kính tuổi già thông thường và sự xuất hiện đột ngột của một trận "mưa ruồi bay" giống hệt như việc quan sát trần của một ngôi nhà cũ. Nếu mỗi năm bạn thấy một vài vảy sơn nhỏ bong ra trôi lơ lửng, đó là sự lão hóa bình thường. Nhưng nếu trong một buổi sáng, bạn đột nhiên thấy một trận mưa bụi thạch cao xối xả rơi xuống, đó không còn là sự lão hóa nữa; đó là dấu hiệu dầm chịu lực của trần nhà vừa bị nứt toác và chuẩn bị sập xuống.
• (2) Phân tích: Xét về mặt sinh lý bệnh học, đục dịch kính tuổi già (vitreous syneresis) mạn tính là sự co cụm từ từ của các sợi collagen type II qua nhiều thập kỷ, bệnh nhân đã quen với số lượng vài bóng đen cố định. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đột nhiên nhìn thấy một bầy ruồi, bầy kiến, hoặc một trận mưa bụi đen dày đặc (shower of floaters), bản chất giải phẫu bên trong buồng dịch kính đã thay đổi hoàn toàn. Hiện tượng này xảy ra trong tiến trình bong dịch kính sau cấp tính (Acute Posterior Vitreous Detachment - PVD). Khi khối gel dịch kính co rút mạnh, màng dịch kính bám dính chặt vào võng mạc (retina) sẽ tạo ra một lực kéo cơ học tàn khốc (vitreoretinal traction). Nếu lực kéo này xé đứt một mao mạch trên bề mặt võng mạc, hoặc xé rách lớp màng mỏng manh của võng mạc, hàng ngàn tế bào hồng cầu (red blood cells) hoặc tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium cells) sẽ lập tức ồ ạt tràn vào buồng dịch kính. Triệu chứng chức năng "mưa ruồi bay" mà bệnh nhân nhìn thấy chính là bóng đen của hàng ngàn tế bào máu và sắc tố đang trôi lơ lửng che khuất trục thị giác.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường tự huyễn hoặc và đưa ra lầm tưởng vô cùng phổ biến: "Chắc dạo này tôi thức khuya xem điện thoại nhiều quá, mắt bị mỏi và yếu đi nên mới sinh ra hoa mắt, đẻ thêm nhiều ruồi bay, chỉ cần nhỏ thuốc dưỡng mắt và ngủ đủ giấc là ruồi sẽ tự lặn đi". Bằng chứng giải phẫu học đanh thép đập tan ngụy biện này: Sự mỏi mắt do dùng điện thoại hoàn toàn thuộc về hệ thống cơ điều tiết (cơ thể mi - ciliary muscle) nằm ở phần trước nhãn cầu. Trong khi đó, buồng dịch kính là một khoang kín vô mạch nằm sâu phía sau. Không có bất kỳ sự mệt mỏi thần kinh hay co thắt cơ học nào ở bên ngoài có thể tự nhiên sinh ra được tế bào máu hay tế bào sắc tố lơ lửng bên trong lòng dịch kính. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định rõ: Sự xuất hiện đột ngột của hàng loạt vẩn đục mới luôn luôn là dấu hiệu chỉ điểm của biến cố xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage) hoặc rách màng võng mạc (retinal tear) cho đến khi bác sĩ chuyên khoa chứng minh được điều ngược lại.

10.1.2 Tiến trình suy sụp giải phẫu và đe dọa sinh tồn của tế bào cảm thụ ánh sáng

• (1) Ví dụ: Mạng lưới màng thần kinh võng mạc giống như một tấm giấy dán tường dính chặt vào vách tường có các ống nước chạy ngầm. Khi tờ giấy dán tường bị xé rách một lỗ nhỏ, nếu bạn không trám lỗ rách đó ngay, nước từ đường ống sẽ len qua lỗ thủng, bóc tách và làm bong tróc toàn bộ mảng giấy dán tường khổng lồ ra khỏi vách chỉ trong một thời gian ngắn.
• (2) Phân tích: Dựa trên các thử nghiệm và thống kê lâm sàng quy mô lớn, khoảng 15% bệnh nhân có cơn bong dịch kính sau cấp tính kèm trận mưa ruồi bay sẽ có ít nhất một lỗ rách võng mạc thực thể. Ranh giới giữa sự toàn vẹn và thảm họa nằm ở lỗ rách này. Khối dịch kính đã bị hóa lỏng (syneretic fluid) chứa đầy nước. Khi võng mạc thủng, nước nội nhãn lập tức chui qua lỗ rách do áp lực thủy động học, len lỏi xuống không gian dưới võng mạc (subretinal space). Dòng nước này bóc tách lớp tế bào nón và tế bào que (photoreceptors) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố màng mạch (choroid) - nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất duy nhất của chúng. Tình trạng giải phẫu bệnh này gọi là bong võng mạc (Retinal Detachment). Một khi bị cắt đứt nguồn máu, các tế bào thần kinh thị giác sẽ lập tức khởi động quá trình hoại tử chết tế bào theo chương trình (apoptosis) không thể đảo ngược do thiếu máu cục bộ (ischemia).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số người tư vấn không có chuyên môn thường khuyên nhau: "Cứ theo dõi thêm một tuần xem lượng ruồi bay có giảm bớt đi không, nếu tầm nhìn tối hẳn thì mới cần đi viện mổ". Bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu phải đập tan sự trì hoãn chết người này: Tổn thương của hệ thần kinh trung ương là tổn thương vĩnh viễn. Nếu bạn chờ đợi đến khi tầm nhìn "tối hẳn" (nghĩa là võng mạc bong lan đến vùng hoàng điểm - macula), hàng triệu tế bào nón mang chức năng nhìn tinh tế đã chết đói hoàn toàn. Lúc đó, kể cả khi bác sĩ phẫu thuật có bơm silicone ép màng võng mạc dính lại vào thành nhãn cầu thành công về mặt cấu trúc giải phẫu, thị lực của bạn cũng vĩnh viễn chỉ còn là những bóng mờ méo mó, không bao giờ hồi phục lại được mức 10/10.

10.1.3. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Bệnh nhân BẮT BUỘC phải theo dõi gắt gao và nhận diện ngay các dấu hiệu cảnh báo thảm họa nội nhãn sau đây: Đột ngột xuất hiện hàng chục vẩn đục mới giống như một đàn kiến, trận mưa bồ hóng hoặc mạng nhện dày đặc che lấp trục thị giác [CẤP CỨU]; Đi kèm với hiện tượng chớp sáng (photopsia) nhấp nháy liên tục ở vùng chu biên góc mắt giống như ánh đèn flash, bất kể nhắm mắt hay mở mắt [CẤP CỨU]; Xuất hiện một mảng màn đen hoặc bóng đen cố định kéo từ góc ngoại vi vào che khuất dần tầm nhìn trung tâm [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự xuất hiện của đàn ruồi bay dày đặc là bằng chứng mao mạch võng mạc đã bị đứt vỡ. Ánh chớp sáng là xung động thần kinh "kêu cứu" giả tạo phát ra khi màng thần kinh võng mạc đang bị lực kéo cơ học của dịch kính xé toạc (retinal tear). Bức màn đen là hình ảnh phản chiếu của khu vực tế bào võng mạc đã chính thức bị bong lóc, không còn khả năng tiếp nhận ánh sáng (retinal detachment). Dịch lỏng nhãn cầu đang ồ ạt tràn qua lỗ rách, chia cắt tế bào thần kinh khỏi nguồn máu nuôi dưỡng.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ đồng hồ, hoặc tối đa 24 đến 48 giờ. Lỗ rách võng mạc phải được phát hiện và phong bế bằng tia laser quang đông (Laser Photocoagulation) KHẨN CẤP trước khi dịch lỏng kịp bóc tách màng võng mạc lan tới vùng hoàng điểm (macula).

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Một trong những bi kịch lâm sàng đau xót nhất tôi thường gặp là bệnh nhân dùng tâm lý chối bỏ sự thật để ngụy biện cho triệu chứng. Bệnh nhân thường tự trấn an: "Chớp sáng và mưa ruồi bay này chắc do thay đổi tư thế đột ngột, tụt huyết áp, do tuổi già mắt kém hoặc do thời tiết thay đổi làm thần kinh mắt bị căng thẳng. Cứ đi nằm nghỉ ngơi một ngày, không làm việc nữa là mắt sẽ tự điều tiết khỏi lại".
• Tôi phải đanh thép cảnh tỉnh bạn: Hoàn toàn không có bất kỳ sự tụt huyết áp hay mệt mỏi thần kinh cơ học nào có thể tạo ra hồng cầu và tế bào trôi lơ lửng trong buồng dịch kính vô mạch. Nhãn cầu của bạn đang bị xé rách thực thể về mặt giải phẫu. Mạng lưới thần kinh đắt giá nhất của bạn đang bị bóc tách và hấp hối từng phút. Hành động tắt đèn đi ngủ, day dụi mắt hoặc nhắm mắt chờ đợi của bạn đồng nghĩa với việc bạn tự tay ký giấy từ bỏ vĩnh viễn khả năng nhìn ánh sáng, bởi vì một khi tế bào võng mạc đã chết, không một phép màu nào của y học hiện đại có thể hồi sinh chúng.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ dưỡng mắt. Bạn BẮT BUỘC phải lập tức di chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa Nhãn khoa. Bạn phải dõng dạc yêu cầu bác sĩ: "Tôi bị xuất hiện đột ngột mưa ruồi bay và chớp sáng, yêu cầu được nhỏ thuốc giãn đồng tử tối đa để soi đáy mắt chu biên tìm lỗ rách võng mạc". Chỉ có ánh sáng hiển vi sinh hiển vi xuyên qua đồng tử giãn rộng mới đủ khả năng rà soát và cứu vãn kịp thời những tổn thương đang rình rập cướp đi thị lực của bạn.

• [2.4] xuất hiện ruồi bay trước mắt khi có đục dịch kính do tuổi già - Sự thích nghi của não bộ đối với hiện tượng ruồi bay theo thời gian.
• [8.4] Có thuốc nào làm hết đục dịch kính do tuổi già không - Các quan niệm sai lầm thường gặp về thuốc làm tan hoàn toàn ruồi bay.
• [6.2] Đục dịch kính do tuổi già - Cơ chế thích nghi thần kinh giúp giảm cảm nhận triệu chứng.