1.1. Trước hết cần xác định chính xác "cận thị" là gì
1. Cận thị có chữa khỏi hoàn toàn được không?
Để định nghĩa và xác định chính xác cận thị là gì dưới góc độ nhãn khoa chuyên sâu, chúng ta phải bóc tách thuật ngữ này dựa trên sự phối hợp giữa ba khía cạnh: Vật lý quang học, Sinh lý học điều tiết và Giải phẫu học nhãn cầu.
1.1.1. Định nghĩa cận thị dưới góc độ hệ thống quang học và trạng thái chính thị
- Ví dụ: Hãy hình dung hệ thống quang học của mắt như một máy chiếu phim. Đối với một máy chiếu chuẩn (mắt chính thị), ống kính sẽ hội tụ các chùm ánh sáng song song từ màn hình và tạo ra một hình ảnh sắc nét, vừa vặn ngay trên bề mặt tấm phông nền (võng mạc). Ở mắt cận thị, chùm tia sáng bị hội tụ quá sớm, tạo ra một hình ảnh sắc nét lơ lửng ở khoảng không trước phông nền, còn hình ảnh thực tế chạm vào phông nền chỉ là một vệt mờ nhòe, khuếch tán.
- Phân tích: Về mặt quang học, Cận thị là một loại tật khúc xạ mà khi mắt ở trạng thái nghỉ ngơi hoàn toàn — nghĩa là cơ thể mi không thực hiện bất kỳ một lực điều tiết nào (hay khi liệt điều tiết) — các chùm tia sáng song song xuất phát từ một vật thể ở vô cực (khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 6 mét) sau khi đi qua hệ thống khúc xạ của mắt (bao gồm màng phim nước mắt, giác mạc, thủy dịch, thủy tinh thể và dịch kính) sẽ hội tụ tại một tiêu cự nằm ở phía trước của lớp biểu mô sắc tố võng mạc. Do tiêu điểm rơi chệch về phía trước, điểm cực viễn (Punctum remotum) của mắt cận thị không còn nằm ở vô cực nữa mà dịch chuyển về một khoảng cách hữu hạn gần mắt. Bệnh nhân chỉ có thể nhìn rõ vật thể khi vật thể đó được đưa lại gần mắt, trùng với vị trí của điểm cực viễn này.
- Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng phổ biến mang tính định kiến là: "Cận thị chỉ đơn giản là tình trạng mắt nhìn xa mờ, nhìn gần rõ". Định nghĩa theo kiểu triệu chứng chức năng này hoàn toàn sai sót và dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân bị đục thủy tinh thể giai đoạn sớm (đục nhân) hoặc một người bị co quắp cơ điều tiết (Pseudomyopia - cận thị giả do stress, nhìn màn hình quá nhiều) đều có triệu chứng chức năng y hệt: nhìn xa cực kỳ mờ và nhìn gần lại rõ hơn. Tuy nhiên, về mặt bản chất quang học, họ không phải là cận thị thực thể. Nếu bác sĩ không nhỏ thuốc liệt điều tiết (như Cyclogyl hoặc Atropine) để làm tê liệt tạm thời cơ mi, hệ thống máy đo khúc xạ tự động sẽ cho ra một kết quả "cận thị" sai lệch. Bằng chứng từ Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nhấn mạnh: Chỉ được phép xác định cận thị là gì khi đã loại bỏ hoàn toàn yếu tố điều tiết của thủy tinh thể.
1.1.2. Phân loại căn nguyên theo giải phẫu học: Cận thị trục so với Cận thị khúc xạ
- Ví dụ: Có hai lý do khiến tiêu điểm của một thấu kính rơi trượt lên phía trước một chiếc hộp. Lý do thứ nhất: thấu kính hoàn toàn bình thường nhưng bản thân chiếc hộp bị làm dài quá mức về phía sau (Cận thị trục). Lý do thứ hai: chiều dài chiếc hộp hoàn hảo, nhưng thấu kính gắn ở phía trước lại quá lồi, có công suất hội tụ quá mạnh khiến ánh sáng bị bẻ cong quá mức (Cận thị khúc xạ).
- Phân tích: Trong nhãn khoa chuyên sâu, bản chất giải phẫu của cận thị bắt buộc phải được phân định rạch ròi thành hai nhóm chính dựa trên cơ chế cấu trúc:
- Cận thị trục (Axial Myopia): Đây là hình thái chiếm đại đa số trong lâm sàng. Ở hình thái này, công suất khúc xạ của giác mạc và thủy tinh thể hoàn toàn nằm trong giới hạn sinh lý bình thường (khoảng 40 - 45 Diop cho giác mạc và 18 - 20 Diop cho thủy tinh thể). Tuy nhiên, chiều dài trục trước - sau của nhãn cầu (Axial length) lại phát triển dài hơn mức bình thường (vượt quá chỉ số tiêu chuẩn khoảng 23.5 mm đến 24 mm). Trong sinh lý bệnh, cứ mỗi 1 mm trục nhãn cầu dài ra thêm, nó sẽ tạo ra chênh lệch khúc xạ tương đương với khoảng -3.00 Diop.
- Cận thị khúc xạ (Refractive Myopia): Ở hình thái này, chiều dài trục trước - sau của nhãn cầu hoàn toàn bình thường (khoảng 24 mm), nhưng chỉ số khúc xạ của các môi trường trong suốt lại quá cao. Cận thị khúc xạ tiếp tục được chia nhỏ thành: Cận thị do độ cong (giác mạc hoặc thủy tinh thể quá vồng, gặp trong bệnh giác mạc hình chóp - Keratoconus) và Cận thị do chỉ số (thay đổi độ trong suốt và mật độ của các môi trường khúc xạ, gặp trong giai đoạn sớm của đục thủy tinh thể người già).
- Phản biện + ví dụ phản biện: Nhiều bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân thường mắc sai lầm khi cho rằng: "Cứ người nào có độ cận cao (ví dụ -8.00 Diop) thì chắc chắn là cận thị trục, còn độ cận nhẹ (như -1.00 Diop) thì chỉ là cận thị khúc xạ nhẹ bề mặt". Đây là một sai lầm chết người về mặt giải phẫu bệnh. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân có trục nhãn cầu ngắn lý tưởng là 22.5 mm (vốn dĩ là cấu trúc của mắt viễn thị), nhưng do họ mắc bệnh lý giác mạc hình chóp độ nặng, độ cong giác mạc bị đẩy vồng lên tới 55.00 Diop (mức bình thường là 43.00 Diop). Máy đo khúc xạ vẫn báo bệnh nhân bị cận thị nặng -7.00 Diop. Bản chất của ca này là cận thị khúc xạ thuần túy, cấu trúc võng mạc phía sau của họ không hề bị kéo giãn. Ngược lại, một đứa trẻ có trục nhãn cầu đã dài tới 25.5 mm (nguy cơ thoái hóa võng mạc cao) nhưng nhờ có một giác mạc bẩm sinh rất phẳng (39.00 Diop) bù trừ lại, nên cháu bé chỉ biểu hiện ra ngoài độ cận lâm sàng là -1.00 Diop. Nếu chỉ nhìn vào con số -1.00 Diop để kết luận mắt cháu an toàn và không tầm soát đáy mắt là một sự hời hợt nguy hiểm.
1.1.3. Ranh giới sinh lý bệnh: Cận thị đơn thuần (Benign Myopia) và Cận thị bệnh lý (Pathologic Myopia)
- Ví dụ: Cận thị đơn thuần giống như một người có chiều cao vượt trội 1m90, các cơ quan vẫn cân đối và khỏe mạnh. Trong khi đó, cận thị bệnh lý giống như hội chứng tăng trưởng ác tính, cơ thể dài ra quá nhanh khiến hệ thống xương khớp, mạch máu bị kéo rách, suy sụp và không gánh vác nổi trọng lượng.
- Phân tích: Nhãn khoa không coi cận thị là một khái niệm đồng nhất, mà bắt buộc phải tách đôi nó dựa trên sự xuất hiện của tổn thương thực thể vĩnh viễn:
- Cận thị đơn thuần (Simple/Benign Myopia): Thường có mức độ khúc xạ dưới -6.00 Diop và trục nhãn cầu dưới 26 mm. Xuất hiện trong độ tuổi học đường, tăng dần theo tiến trình phát triển thể chất và thường dừng lại, ổn định khi trưởng thành (khoảng 18 - 22 tuổi). Hình thái này chỉ là một sự biến thiên sinh lý của cấu trúc nhãn cầu, không đi kèm các tổn thương thoái hóa ở bán phần sau.
- Cận thị bệnh lý (Pathologic/Degenerative Myopia): Thường có mức độ khúc xạ vượt quá -6.00 Diop và trục nhãn cầu dài hơn 26 mm. Điều nguy hiểm là trục nhãn cầu không dừng lại khi trưởng thành mà liên tục kéo dài suốt đời do suy yếu vỏ củng mạc. Sự tăng sinh chiều dài vô hạn này làm mỏng các cấu trúc thành nhãn cầu, dẫn đến các tổn thương thực thể nặng nề: thoái hóa hắc võng mạc, teo quanh gai thị, tổn thương vệt sơn mài (Lacquer cracks), tân mạch hắc mạc (CNV) vùng hoàng điểm và giãn lồi củng mạc.
- Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến trong giáo dục và y tế đại chúng là: "Cận thị chỉ là một tật khúc xạ bất tiện, cứ đeo kính hoặc mổ laser là mắt sẽ trở lại bình thường, không có gì phải lo lắng". Phản biện bằng y văn: Cận thị bệnh lý không phải là tật khúc xạ, nó là một căn bệnh tiến triển gây mù lòa đứng hàng đầu trong các bệnh lý nhãn khoa. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân cận thị nặng -12 Diop, dù được đeo kính áp tròng hay phẫu thuật đặt thấu kính nhân tạo nội nhãn (Phakic IOL) giúp thị lực nhìn bảng chữ cái đạt 10/10, nhưng do trục nhãn cầu dài tới 29.5 mm, lớp tế bào biểu mô sắc tố hoàng điểm của họ đã bị teo hoàn toàn do thiếu máu nuôi dưỡng mạn tính. Bệnh nhân nhìn xa rất rõ nhưng vùng trung tâm biến thành một vùng tối đen (Ám điểm trung tâm), không thể đọc sách hay nhìn rõ mặt người đối diện. Bản chất bệnh lý này đập tan suy nghĩ cho rằng cận thị chỉ là vấn đề về kính đeo. Các Landmark Clinical Trials lớn trên thế giới về cận thị đều phân loại cận thị thoái hóa là một bệnh lý mạn tính nguy hiểm cần quản lý trọn đời.
Hiện tại, các hướng dẫn lâm sàng chuẩn mực toàn cầu như PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) hay Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đều thống nhất xác định: Cận thị là một tình trạng bất tương xứng quang học - giải phẫu, nơi công suất hội tụ của mắt quá mạnh so với chiều dài trục nhãn cầu, và việc quản lý cận thị phải tập trung vào việc ngăn chặn sự kéo dài của trục này chứ không chỉ đơn thuần là chỉnh sửa độ mờ chức năng.
