[5.4] Chỉ định chuyển tuyến hoặc can thiệp ngoại khoa trong các trường hợp phức tạp của điều trị dị vật giác mạc.

5.4.1. Chỉ định can thiệp vi phẫu cấp cứu đối với dị vật xuyên thủng gây tổn thương đa cấu trúc bán phần trước

(1) Ví dụ: Một công nhân vận hành máy cưa đĩa bị một mảnh kim loại lớn văng với vận tốc cao, xé rách giác mạc theo hình sao, cắt đứt cơ vòng mống mắt, xuyên thủng bao trước của thủy tinh thể và găm một phần vào buồng dịch kính. Bệnh nhân có biểu hiện xẹp tiền phòng hoàn toàn, mống mắt phòi ra ngoài vết thương giác mạc và chất nhân thủy tinh thể màu trắng đục phình qua rách bao trước.

(2) Phân tích: Khi động năng của dị vật quá lớn tạo ra vết thương xuyên thủng phức tạp, chỉ định chuyển thẳng phòng mổ cấp cứu tuyến trung ương là bắt buộc để thực hiện can thiệp ngoại khoa đa bước. Về mặt giải phẫu bệnh, sự rách bao trước thủy tinh thể phá vỡ tính biệt lập miễn dịch của protein thủy tinh thể. Các protein này khi tiếp xúc với thủy dịch sẽ kích hoạt phản ứng miễn dịch dị ứng mạnh mẽ của cơ thể, gây viêm màng bồ đào do thể thủy tinh (phacoanaphylactic uveitis) và làm bít tắc vùng bè giác củng mạc bởi các đại thực bào ăn protein (glôcôm do thực bào - phacolytic glaucoma). Phẫu thuật viên nhãn khoa phải tiến hành bơm chất nhầy nhãn khoa (viscoelastic) để khôi phục độ sâu tiền phòng, cắt bỏ phần mống mắt đã hoại tử do thiếu máu cục bộ (iridectomy), khâu phục hồi hình thể giác mạc bằng chỉ Nylon 10-0 để tạo độ kín nước, và đồng thời phải hút bỏ toàn bộ phần chất nhân thủy tinh thể đã bị đục do chấn thương (lensectomy). Sự khác biệt giữa kết quả chức năng (mắt giữ được hình dáng) và bản chất giải phẫu (sự mất đi thủy tinh thể tự nhiên và tổn thương cấu trúc góc tiền phòng) đòi hỏi phải có chiến lược theo dõi nhãn áp mạn tính và chỉ định đặt thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) ở thì hai sau khi tình trạng viêm đã thoái lui.

(3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người nhà bệnh nhân và thậm chí nhân viên y tế không chuyên khoa cho rằng ưu tiên hàng đầu là chỉ cần khâu kín màng giác mạc đang rách để "cầm máu và giữ nước" trước, còn thủy tinh thể bị rách hay dị vật bên trong thì cứ để mắt ổn định vài tháng rồi mới mổ lấy ra sau cho an toàn.
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng giải phẫu bệnh: Tư duy "khâu giác mạc rồi để đó chờ ổn định" trong trường hợp vỡ bao thủy tinh thể là một sai lầm nghiêm trọng về sinh lý bệnh học. Bằng chứng từ Hướng dẫn Lâm sàng của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) chỉ rõ, chất nhân thủy tinh thể khi giải phóng vào tiền phòng có tính trương nước rất mạnh, chúng sẽ trương phình lên nhanh chóng, cọ xát trực tiếp làm hoại tử hoàn toàn lớp tế bào nội mô giác mạc ở mặt sau. Đồng thời, phản ứng viêm mủ vô khuẩn do protein thủy tinh thể sẽ tạo ra các dải xơ dính toàn bộ mống mắt vào giác mạc (sẹo dính mống mắt trước) và góc tiền phòng, dẫn đến bệnh lý glôcôm thứ phát không thể điều trị nội khoa nội trong vòng vài ngày. Buộc phải can thiệp làm sạch chất nhân thủy tinh thể song song với việc khâu giác mạc để cứu vãn cấu trúc nhãn cầu, việc trì hoãn sẽ dẫn đến teo nhãn cầu vĩnh viễn.

5.4.2. Chỉ định cắt dịch kính và gắp dị vật nội nhãn nhằm ngăn chặn nhiễm độc kim loại võng mạc

(1) Ví dụ: Một thợ cơ khí gò hàn bị mảnh dăm sắt rất nhỏ xuyên qua giác mạc. Lỗ thủng giác mạc có kích thước vi thể và tự bít kín ngay lập tức mà không gây xẹp tiền phòng, thị lực của bệnh nhân vẫn đạt 10/10. Tuy nhiên, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hốc mắt phát hiện mảnh sắt này đang nằm chìm sâu trong lớp võng mạc ở bán phần sau nhãn cầu. Bác sĩ chỉ định mổ cắt dịch kính lấy dị vật cấp cứu.

(2) Phân tích: Sự nguy hiểm của một dị vật kim loại (đặc biệt là sắt và đồng) nằm trong nội nhãn không chỉ đến từ tổn thương cơ học ban đầu, mà bản chất sát thủ nằm ở phản ứng độc tính điện hóa học (electrochemical toxicity). Khi dị vật sắt nằm trong môi trường nội nhãn, chúng trải qua quá trình oxy hóa liên tục, giải phóng các ion sắt dư thừa. Các ion sắt này khuếch tán khắp nhãn cầu, đi vào trong các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE - Retinal Pigment Epithelium) và các tế bào cảm thụ quang (tế bào nón và tế bào que). Tại cấp độ phân tử, ion sắt phá hủy các bào quan thông qua phản ứng Fenton, tạo ra các gốc tự do hydroxyl cực kỳ độc hại làm phân cắt màng lipid tế bào, dẫn đến cái chết theo chương trình (apoptosis) của toàn bộ hệ thống võng mạc – tình trạng này gọi là nhiễm độc sắt nhãn cầu (Siderosis bulbi). Chỉ định ngoại khoa bắt buộc là phải thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng cống thể mi (Pars Plana Vitrectomy - PPV), sử dụng kẹp vi phẫu hoặc nam châm nội nhãn có kiểm soát để gắp dị vật ra ngoài, nhằm cắt đứt vĩnh viễn nguồn cung cấp ion kim loại độc hại trước khi các tế bào thần kinh thị giác bị tiêu diệt hoàn toàn.

(3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân thường từ chối kịch liệt việc phẫu thuật vì họ lập luận rằng: "Mắt tôi lỗ thủng đã tự lành, không đau nhức, thị lực đang nhìn rõ 10/10 bình thường, tại sao phải đè ra mổ một cuộc phẫu thuật lớn làm gì để nhận lấy rủi ro mù lòa do mổ xẻ?".
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng sinh lý học: Việc bám víu vào thị lực 10/10 tạm thời để từ chối phẫu thuật lấy dị vật kim loại nội nhãn là tự ký giấy đánh mất đôi mắt của chính mình. Thị lực trung tâm 10/10 chỉ phản ánh vùng hoàng điểm hiện tại chưa bị tiêu diệt, trong khi bệnh lý Siderosis bulbi tàn phá võng mạc một cách âm thầm từ vùng chu vi vào tâm. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định, nếu dị vật sắt hoặc đồng được lưu lại trong mắt, biểu đồ Điện võng mạc (ERG - Electroretinography) sẽ dần chuyển thành đường đẳng điện (tức là toàn bộ tế bào thần kinh mắt đã chết ngạt và ngừng phát tín hiệu điện). Khi bệnh nhân bắt đầu thấy mờ mắt hoặc mù sập ban đêm (quáng gà thứ phát), sự hoại tử tế bào thần kinh đã lan đến trung tâm và hoàn toàn không thể đảo ngược, việc mổ lấy dị vật lúc đó không còn ý nghĩa phục hồi thị lực. Can thiệp ngoại khoa phải được tiến hành khi thị lực chưa bị suy giảm.

5.4.3. Chỉ định can thiệp ngoại khoa kiến tạo mô cho biến chứng viêm loét giác mạc dọa thủng do dị vật

(1) Ví dụ: Một nông dân bị lá mía quẹt xước giác mạc, sau đó điều trị không đúng cách dẫn đến viêm loét giác mạc do vi nấm Fusarium. Dù đã được dùng thuốc chống nấm cường độ cao, ổ loét vẫn tiếp tục ăn sâu, làm tiêu biến hoàn toàn lớp nhu mô. Giác mạc tại vùng trung tâm mỏng như tờ giấy bóng, chỉ còn lại lớp màng Descemet phình ra thành bọng (Descemetocele) chực chờ vỡ bung.

(2) Phân tích: Khi dị vật (đặc biệt là dị vật thực vật) mang theo bào tử nấm hoặc vi khuẩn động lực cao gây loét giác mạc, các vi sinh vật và chính bạch cầu đa nhân trung tính của cơ thể sẽ tiết ra một lượng khổng lồ enzyme tiêu hủy protein (MMPs - Matrix metalloproteinases). Nếu quá trình hoại tử mô diễn ra nhanh hơn quá trình diệt khuẩn của thuốc, toàn bộ cấu trúc collagen ba chiều của nhu mô sẽ bị hóa lỏng (corneal melting). Màng Descemet là rào cản đàn hồi cuối cùng, không có tính đàn hồi để chịu đựng nhãn áp lâu dài. Chỉ định chuyển tuyến ngoại khoa tại thời điểm này không nhằm mục đích diệt khuẩn đơn thuần, mà là để cứu vãn cấu trúc toàn vẹn của nhãn cầu (tectonic support). Bác sĩ phải tiến hành ghép màng ối (Amniotic Membrane Transplantation) nhiều lớp để tạo giàn giáo sinh học, cung cấp các chất ức chế protease tự nhiên để dập tắt phản ứng tiêu mô, hoặc tiến hành ghép giác mạc xuyên điều trị (Therapeutic Penetrating Keratoplasty - PKP) cắt bỏ toàn bộ mảng giác mạc hoại tử và khâu mảnh ghép giác mạc từ người hiến tặng vào thay thế.

(3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Các bác sĩ tuyến cơ sở thường có tâm lý cố gắng giữ bệnh nhân lại và liên tục tăng liều lượng, số lượng các loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh/chống nấm với hy vọng "chỉ cần thuốc diệt sạch được vi khuẩn thì lỗ thủng giác mạc sẽ tự động đầy lên lại".
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng giải phẫu bệnh: Kỳ vọng thuốc nhỏ mắt có thể đắp đầy lại một lỗ thủng nhu mô sâu là đi ngược lại định luật sinh lý bệnh cơ bản. Thuốc kháng sinh hay chống nấm chỉ có tác dụng tiêu diệt vi sinh vật, chúng hoàn toàn không có khả năng tái tạo sợi collagen hay đắp bù lại lượng khối lượng mô nhãn cầu đã bị hoại tử hóa lỏng. Trong tình trạng phồng màng Descemet (Descemetocele), việc chỉ nhỏ thuốc sẽ khiến màng này sớm muộn cũng bị vỡ tự phát do áp lực nội nhãn khi bệnh nhân ho, hắt hơi hoặc chớp mắt mạnh. Y văn chuyên sâu khẳng định, khi chiều dày nhu mô giác mạc mất đi quá 70%, bắt buộc phải có can thiệp ghép mô nhân tạo (màng ối) hoặc ghép giác mạc cấu trúc để vá lỗ thủng cơ học; sự chần chừ điều trị nội khoa lúc này sẽ dẫn tới vỡ nhãn cầu, tống xuất toàn bộ mống mắt, thủy tinh thể và dịch kính ra ngoài, hậu quả cuối cùng là phải múc bỏ toàn bộ con mắt.

5.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn)

• Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết:

• Bệnh nhân cảm thấy một dòng chất lỏng ấm nóng (thủy dịch) đột ngột trào ra từ mắt sau một chấn thương cơ học hoặc sau một cơn ho/hắt hơi mạnh [CẤP CỨU].
• Xuất hiện một khối mô màu đen sẫm, nâu hoặc xốp lồi ra ngoài bề mặt lòng đen (chính là mống mắt hoặc màng bồ đào bị phòi qua vết thủng giác mạc) [CẤP CỨU].
• Thị lực mất trắng đột ngột, chỉ còn nhận biết được ánh sáng mờ nhạt hoặc tối đen hoàn toàn [CẤP CỨU].
• Đồng tử (con ngươi) không còn hình tròn, bị kéo lệch, méo mó nghiêm trọng hướng về một điểm trên giác mạc [CẤP CỨU].

• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu trên khẳng định nhãn cầu đã bị rách vỡ hoặc thủng hoàn toàn, làm mất môi trường kín của khoang nội nhãn. Áp lực bên trong mắt (nhãn áp) tụt xuống mức 0 (trụy nhãn áp), kéo theo sự dịch chuyển ồ ạt của các cấu trúc nội nhãn lên phía trước để lấp chỗ trống. Sự sụp đổ áp lực đột ngột này làm đứt gãy các tĩnh mạch mi ngắn ở khoang trên hắc mạc, dẫn đến biến chứng xuất huyết trên hắc mạc (suprachoroidal hemorrhage) — một thảm họa ngoại khoa tống toàn bộ các tổ chức thần kinh võng mạc ra khỏi mắt. Đồng thời, lỗ thủng mở ra con đường cao tốc cho vi khuẩn môi trường tiến thẳng vào dịch kính gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) chỉ trong 12-24 giờ. Các tế bào thần kinh thị giác bị nhồi máu và hoại tử vĩnh viễn do thiếu hụt tuần hoàn mạch máu võng mạc và sự nhiễm độc trực tiếp.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tối khẩn cấp (Code Red), thời gian can thiệp tính bằng phút và giờ. Mắt cần được phẫu thuật cấp cứu vi phẫu đóng kín nhãn cầu ngay lập tức để lập lại áp lực sinh lý và ngăn chặn xuất huyết tống xuất toàn bộ tổ chức nội nhãn.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh khi bị chấn thương vật nhọn đâm vào mắt, thấy nước chảy ra một lúc rồi tự ngưng, thường ngụy biện rằng: "Chắc là rách phần mềm, máu chảy một chút rồi tự đông lại cầm máu được rồi, thấy cục máu đen sẫm lồi ra ở lòng đen cũng kệ, đợi mai hết sưng rồi đi trạm y tế mua thuốc nhỏ". Hoặc nguy hiểm hơn, dùng băng thun/khăn mặt cuốn ép chặt vòng quanh mắt nhằm mục đích "cầm máu và giữ cho nước khỏi chảy ra".
• Phản biện đanh thép: Việc nhầm lẫn một nhãn cầu vỡ thủng với một vết xước ngoài da là hành vi tự kết liễu đôi mắt. Chất lỏng chảy ra không phải là nước mắt, mà là sinh dịch cấu thành nên nhãn áp của bạn. Khối màu đen lồi ra không phải là "cục máu đông", đó chính là tròng đen (mống mắt) của bạn đang bị bóp nghẹt và lòi ra ngoài do nội tạng của mắt đang sụp đổ. Nếu bạn lấy băng ép chặt lên một nhãn cầu đang bị thủng, hành động cơ học đó sẽ lập tức nặn toàn bộ hệ thống thần kinh võng mạc, thủy tinh thể và dịch kính bên trong mắt trào thẳng ra ngoài như nặn một tuýp kem đánh răng. Một khi tổ chức thần kinh đã phòi ra ngoài, không một y học nào trên thế giới có thể nhét chúng trở lại và bắt chúng hoạt động; bác sĩ chỉ còn cách khoét bỏ hoàn toàn đôi mắt của bạn để tránh biến chứng viêm giao cảm gây mù nốt con mắt còn lại.
• Lời khuyên hành động:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng tay day dụi, dội nước rửa mắt, tuyệt đối không cố gắng tự rút vật nhọn nếu nó còn cắm ở mắt, và đặc biệt NGHIÊM CẤM dùng băng ép chặt hay đặt cục bông/gạc đè trực tiếp lên mi mắt đang tổn thương.
• HÀNH ĐỘNG KHẨN CẤP: Bệnh nhân phải nằm yên vị trí, sử dụng một cái cốc nhựa cứng sạch (hoặc kính bảo hộ, khiên che mắt y tế Fox shield) úp lên hốc mắt và dán băng keo cố định xung quanh viền cốc vào trán và má (đảm bảo không có bất kỳ vật gì chạm vào nhãn cầu hay mi mắt). Ngay lập tức gọi xe cấp cứu hoặc di chuyển bằng ô tô (không đi xe máy) thẳng đến phòng cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cao nhất, duy trì tư thế ngửa đầu và cấm tuyệt đối việc ho hay rặn mạnh trên đường di chuyển.

[6] Dị vật giác mạc có tự khỏi không? Có để lại sẹo hoặc giảm thị lực không?

• [9.2] Chế độ sinh hoạt, làm việc và bảo vệ mắt trong thời gian hồi phục Sau khi lấy dị vật giác mạc.
• [8.3] Các biến chứng muộn của dị vật giác mạc như sẹo giác mạc, loạn thị hoặc giảm thị lực kéo dài.
• [9.4] Thời gian hồi phục dự kiến và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành thương Sau khi lấy dị vật giác mạc.