[8.2] Những triệu chứng báo động ở Người bị thoái hóa võng mạc chu biên cần khám mắt ngay.

8.2.1. Triệu chứng chớp lóe ánh sáng đột ngột (Photopsia) do lực kéo cơ học

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một người bệnh đang ngồi trong phòng tối hoặc nhắm mắt chuẩn bị ngủ, đột nhiên nhìn thấy những tia chớp sáng trắng lóe lên ở góc ngoài của mắt, giống hệt như có ai đó bật đèn flash máy ảnh chụp liên tục. Triệu chứng chớp sáng này xuất hiện lặp đi lặp lại mỗi khi người bệnh đảo mắt liếc nhìn sang hai bên.
• (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Bất kỳ khi nào xuất hiện chớp sáng ở người có thoái hóa võng mạc chu biên, đó là bằng chứng giải phẫu trực tiếp của hiện tượng co kéo dịch kính - võng mạc (vitreoretinal traction). Về mặt sinh lý học, khối dịch kính (vitreous humor) bên trong mắt người lớn tuổi hoặc người cận thị nặng sẽ trải qua quá trình thoái hóa hóa lỏng và tách rời khỏi bề mặt võng mạc (gọi là bong dịch kính sau - PVD). Tuy nhiên, tại những vùng thoái hóa võng mạc chu biên (như thoái hóa rào), khối dịch kính lại dính chặt bất thường vào màng võng mạc cảm thụ. Khi mắt chuyển động, khối dịch kính lỏng rung lắc, tạo ra lực giật cơ học tác động thẳng vào lớp tế bào nón và tế bào trực tại vùng dính. Mạng lưới tế bào thần kinh thị giác không có thụ thể cảm giác đau; thay vào đó, chúng dịch mã mọi kích thích cơ học (lực kéo) thành các xung động điện thần kinh, truyền theo dây thần kinh thị giác về thùy chẩm của vỏ não. Não bộ giải mã tín hiệu điện này và đánh lừa người bệnh rằng đang có ánh sáng thực sự phát ra ở góc mắt. Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), triệu chứng chớp sáng đột ngột là dấu hiệu đe dọa rách võng mạc cấp tính, cần được soi đáy mắt có giãn đồng tử ngay lập tức.
• (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh là cho rằng hiện tượng chớp lóe ánh sáng là do "mỏi mắt vì nhìn màn hình máy tính quá lâu", "căng thẳng thần kinh", hoặc "thiếu vitamin A". Ví dụ phản biện: Một nhân viên văn phòng có tiền sử cận thị nặng thấy chớp sáng liên tục, nhưng lại tự ý mua thuốc nhỏ mắt V.Rohto, uống vitamin A và đi ngủ sớm để "mắt nghỉ ngơi". Bằng chứng giải phẫu sinh lý chỉ ra rằng: Lực kéo cơ học của dải dịch kính xơ hóa không hề phụ thuộc vào việc mắt có nhìn màn hình hay không. Khi dải dịch kính đã bám chặt vào một vùng thoái hóa mỏng manh, mỗi lần liếc mắt là một lần nhãn cầu tự giật rách chính mình. Việc nhắm mắt nghỉ ngơi không thể làm tan biến dải xơ cơ học này. Nếu bỏ qua triệu chứng chớp sáng ban đầu do lầm tưởng mệt mỏi, dải kéo sẽ chính thức xé toạc màng võng mạc, dẫn đến rách móng ngựa và bong võng mạc thực sự.

8.2.2. Sự xuất hiện ồ ạt của vẩn đục dịch kính (Hiện tượng ruồi bay đen/Floaters cấp tính)

• (1) Ví dụ lâm sàng: Người bệnh thức dậy và đột ngột thấy tầm nhìn bị che phủ bởi một "cơn mưa" các chấm đen li ti, những vệt xám như mạng nhện, hoặc một vòng tròn đen lớn bay lơ lửng trôi nổi theo từng nhịp đảo mắt. Hiện tượng này bùng phát dữ dội chỉ trong một khoảnh khắc ngắn, khác hoàn toàn với vài chấm đen mờ nhạt mạn tính mà họ từng quen thuộc trước đây.
• (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Việc xuất hiện ruồi bay ồ ạt ở mắt có thoái hóa chu biên là dấu chứng lâm sàng cho thấy rào cản vật lý của võng mạc đã bị chọc thủng. Khi dải dịch kính giật mạnh và xé rách được bề mặt võng mạc đang bị thoái hóa, vết rách sẽ cắt đứt mạng lưới mao mạch vi tuần hoàn nằm lót bên trong lớp võng mạc. Hàng nghìn tế bào hồng cầu (RBCs) từ các mạch máu vỡ sẽ trào ngược, rò rỉ và phân tán trực tiếp vào buồng dịch kính trong suốt. Đồng thời, lực xé cũng giải phóng các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) nằm ở lớp đáy bay lơ lửng vào trong mắt (dấu hiệu Schafer - hay còn gọi là "bụi thuốc lá" khi bác sĩ soi trên sinh hiển vi). Các đám mây hồng cầu và sắc tố này cản trở đường truyền của ánh sáng từ giác mạc vào hoàng điểm, đổ bóng đen lên võng mạc trung tâm, tạo ra hình ảnh "ruồi bay" dày đặc. Bản chất của triệu chứng này chính là xuất huyết nội nhãn vi thể do rách cấu trúc.
• (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân cao tuổi mang lầm tưởng nguy hại rằng "ruồi bay là bệnh của tuổi già, ai rồi cũng bị, sống chung với nó là bình thường". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân 60 tuổi đột nhiên thấy ruồi bay tăng vọt gấp chục lần, nhưng cho rằng đó là tiến trình lão hóa tự nhiên nên không đi khám, dẫn đến bỏ lỡ giai đoạn có thể bắn laser hàn gắn lỗ rách. Bằng chứng giải phẫu học cần làm rõ: Mặc dù sự tụ tập của các sợi collagen trong khối dịch kính bị thoái hóa (ruồi bay sinh lý mạn tính) đúng là do lão hóa, nhưng một cơn bùng phát "ruồi bay ồ ạt cấp tính" lại là máu và tế bào hoại tử trào ra từ một lỗ rách võng mạc vừa hình thành. Việc đánh đồng xuất huyết nội nhãn do rách cấu trúc với hiện tượng vón cục collagen lành tính là một sự nhầm lẫn khái niệm tai hại, tước đi cơ hội phong bế lỗ rách bằng tia laser lạnh đông.

8.2.3. Khuyết thị trường ngoại vi (Hiện tượng màn rủ/Bóng đen che lấp)

• (1) Ví dụ lâm sàng: Người bệnh cảm thấy như có một tấm rèm cửa màu xám đen, hoặc một bóng đen mờ đục rủ xuống che mất một góc tầm nhìn (thường bắt đầu từ phía dưới hoặc các góc bên). Khi nhắm mắt này lại và mở mắt kia, thị trường của mắt đối diện hoàn toàn bình thường. Tấm màn đen này có ranh giới rõ ràng và ngày càng lan rộng dần vào vị trí trung tâm theo thời gian thực.
• (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Hiện tượng màn rủ là dấu hiệu cho thấy tình trạng đã chuyển từ "nguy cơ rách" sang "bong võng mạc nguyên phát" (Rhegmatogenous Retinal Detachment). Về mặt sinh lý bệnh, khi võng mạc chu biên bị rách, chất lỏng từ buồng dịch kính sẽ tìm đường chui qua mép rách, len lỏi xuống khoang ảo nằm giữa lớp võng mạc cảm thụ (chứa tế bào quang thụ) và lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Lực thủy tĩnh của chất lỏng bóc tách màng võng mạc rời khỏi màng RPE (nguồn cung cấp máu và oxy duy nhất). Ngay khi bị bóc tách, khu vực võng mạc cảm thụ rơi vào trạng thái thiếu máu cục bộ, các tế bào nón và trực ngừng hoạt động (ngừng chuyển hóa quang hóa thành xung thần kinh). Do tính chất quang học của hệ thấu kính nhãn cầu là đảo ngược hình ảnh, nên nếu võng mạc phía trên bị bong rớt xuống, người bệnh sẽ nhìn thấy một bóng đen khuyết thị trường mọc lên từ phía dưới của tầm nhìn. Vùng võng mạc bong đến đâu, bóng đen che phủ đến đó, biểu thị cho sự chết lâm sàng của hàng triệu tế bào thị giác tương ứng.
• (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang lầm tưởng chết người rằng bóng đen che mắt này là do bệnh đục thủy tinh thể (cataract) đột nhiên tiến triển nặng, hoặc do chứng tăng nhãn áp (glaucoma) tạm thời, từ đó tự ý đi mua thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp hoặc thuốc "chống đục thủy tinh thể". Ví dụ phản biện: Một người bị bong võng mạc mảng lớn tạo thành màn đen góc dưới, nhưng lại tưởng là cườm khô (đục thủy tinh thể) cản sáng, nên quyết định chờ vài tháng cho cườm "chín" rồi mới đi mổ. Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này: Đục thể thủy tinh thể là sự mờ đục toàn bộ thấu kính nằm ở phân khúc trước của nhãn cầu, nó chỉ gây ra hiện tượng sương mù mờ đục mạn tính, rải đều toàn bộ tầm nhìn và tiến triển chậm chạp qua nhiều năm. Ngược lại, bóng đen của bong võng mạc xuất phát từ hố mắt sâu (phân khúc sau), có ranh giới cắt ngang sắc nét, mang tính khu trú một góc và tiến triển lan rộng lan nhanh tính bằng giờ/ngày. Chờ đợi đục thủy tinh thể "chín" trong khi võng mạc đang bong là hành động vô tình để mặc cho các tế bào thần kinh chết hoại tử vĩnh viễn.

8.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết:

• Thấy chớp sáng lóe lên như đèn flash trong bóng tối khi đảo mắt [CẤP CỨU].
• Xuất hiện đột ngột cơn mưa ruồi bay, chấm đen, mạng nhện bay ồ ạt [CẤP CỨU].
• Thấy một mảng bóng đen, màn sương rủ xuống che lấp một phần tư hoặc một nửa tầm nhìn [CẤP CỨU].

• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Các triệu chứng chớp sáng, ruồi bay ồ ạt và màn đen rủ là chuỗi domino sinh lý bệnh của bong võng mạc cấp tính. Khi dải dịch kính xé thủng vùng thoái hóa võng mạc chu biên, mạch máu đứt gãy gây xuất huyết nội nhãn (tạo ruồi bay). Cửa ngõ bị phá vỡ mở đường cho dịch lỏng nội nhãn tràn vào bóc tách hoàn toàn lớp tế bào thần kinh thị giác ra khỏi giường mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng. Sự bóc tách này lập tức gây ra tình trạng nhồi máu cơ tim phiên bản nhãn cầu: tế bào võng mạc bị cắt đứt nguồn oxy và dinh dưỡng. Nếu khối dịch lỏng tiếp tục lan đến vùng hoàng điểm (macula) - trung tâm phân giải cao nhất của mắt, hàng triệu tế bào nón tại đây sẽ hoại tử không thể đảo ngược (apoptosis). Ngay cả khi bác sĩ phẫu thuật ép dính lại được màng võng mạc sau vài ngày, các tế bào đã hoại tử cũng không thể tái sinh, để lại di chứng mù lòa trung tâm hoặc suy giảm thị lực trầm trọng vĩnh viễn (thị lực chỉ đếm được ngón tay trước mắt).
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng cực kỳ khẩn cấp. Thời gian vàng để can thiệp phong bế lỗ rách bằng laser là trong vòng 24 - 48 giờ. Nếu bóng đen đã xuất hiện (võng mạc đã bong), cuộc phẫu thuật cấp cứu bắt buộc phải diễn ra khẩn cấp trước khi dịch bong lan tới vùng hoàng điểm.

Tư vấn hành động chuẩn y khoa:

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hầu hết bệnh nhân khi thấy hiện tượng chớp sáng hoặc màn đen thường tự nhủ: "Chắc do dạo này mình thức khuya làm việc căng thẳng, mắt mỏi quá nên hoa mắt". Thay vì đi viện, họ chọn giải pháp tự nhắm mắt ngủ một giấc dài, massage day ấn lên mi mắt, hoặc chườm ấm với niềm tin mù quáng rằng sáng hôm sau thị lực sẽ sáng rõ lại bình thường.
• Phản biện đanh thép: Suy nghĩ tự xoa dịu này là bản án tử hình đối với thị lực. Bác sĩ xin khẳng định: Cấu trúc thần kinh của mắt không thể "tự liền lại" thông qua giấc ngủ hay xoa bóp khi đã bị xé rách cơ học. Đặc biệt, hành động dùng tay day ấn massage mi mắt sẽ trực tiếp ép khối dịch kính bên trong nhãn cầu chuyển động mạnh bạo, đẩy một lượng nước lớn phụt mạnh qua lỗ thủng võng mạc, làm mảng võng mạc bong rách toạc ra gấp nhiều lần với tốc độ kinh hoàng. Việc nằm ngủ nhắm mắt cũng không ngăn được dịch kính len lỏi sâu vào khoang dưới võng mạc. Càng chờ đợi, diện tích tế bào chết ngạt càng mở rộng.
• Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện bất cứ một trong ba dấu hiệu trên, TUYỆT ĐỐI KHÔNG được phép day dụi mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thuốc nhỏ mắt, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG chờ qua đêm. Người bệnh phải lập tức dùng băng gạc sạch hoặc đeo kính râm che kín mắt bệnh, hạn chế tối đa việc liếc mắt hay lắc đầu mạnh, ngồi trên xe (tránh tự lái) và di chuyển thẳng đến khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt có Đơn vị Dịch kính - Võng mạc gần nhất để được kiểm tra đáy mắt khẩn cấp.

• [7.2] Những trường hợp không nên điều trị laser mặc dù có thoái hóa võng mạc chu biên.
• [9.1] Những hoạt động sinh hoạt, lao động và thể thao cần cân nhắc theo từng mức độ nguy cơ của Người bị thoái hóa võng mạc chu biên.
• [8.1] Lịch khám định kỳ ở Người bị thoái hóa võng mạc chu biên theo mức độ nguy cơ.