[4.1] Phân biệt viêm kết mạc do vi-rút với viêm kết mạc do vi khuẩn.

4.1.1 Dịch tiết nhãn cầu và Cơ chế đáp ứng miễn dịch tế bào (Nước mắt trong suốt so với Mủ đặc)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân A (nhiễm vi-rút) ngủ dậy thấy mắt đầm đìa nước trong suốt chảy xuống má, vương chút dịch nhầy dai nhưng có thể dễ dàng lau sạch. Bệnh nhân B (nhiễm vi khuẩn) thức dậy trong trạng thái hoảng loạn vì hai mí mắt bị dán chặt hoàn toàn bởi một khối mủ đặc quánh màu xanh vàng, đóng vảy cứng trên lông mi.
• (2) Phân tích chuyên môn: Dưới góc độ sinh lý bệnh, sự khác biệt về đặc tính của dịch tiết phản ánh hai hệ thống miễn dịch hoàn toàn trái ngược đang được kích hoạt. Vi-rút (như Adenovirus) là tác nhân ký sinh nội bào, chúng kích hoạt hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào. Đại thực bào và lympho T sẽ giải phóng dòng thác cytokine làm giãn mạch máu và tăng tính thấm mao mạch kết mạc. Kết quả là huyết tương thoát ra ngoài ồ ạt, tạo thành dịch tiết huyết thanh (serous) loãng, chứa chủ yếu là nước, protein và tế bào đơn nhân. Trái ngược hoàn toàn, vi khuẩn (như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) là tác nhân ngoại bào. Chúng tiết ra độc tố kích hoạt phản ứng hóa hướng động cực mạnh, gọi lực lượng bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophils) đến chiến trường. Bạch cầu trung tính sẽ thực bào (nuốt) vi khuẩn, giải phóng enzyme tiêu hủy mô, và chết đi với số lượng khổng lồ. Khối dịch màu vàng xanh (mủ) chính là bằng chứng giải phẫu bệnh của một "nghĩa địa" chứa đầy xác bạch cầu trung tính, xác vi khuẩn và nhu mô hoại tử (Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Nhãn khoa - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về Bệnh lý Viêm kết mạc).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người bệnh và một số dược sĩ thường mang lầm tưởng vô cùng phổ biến: "Cứ thấy mắt đổ ghèn (dử mắt) nhiều, mắt đỏ và nhức là chắc chắn bị nhiễm vi khuẩn, bắt buộc phải mua thuốc kháng sinh nhỏ mắt loại mạnh nhất để tiêu mủ". Phản biện bằng sinh lý bệnh học: Chất nhầy dai dính trong viêm kết mạc do vi-rút bản chất là màng lưới fibrin của huyết tương kết hợp với xác tế bào biểu mô bong tróc, tuyệt đối không phải là mủ do vi khuẩn sinh ra. Việc lạm dụng nhỏ thuốc kháng sinh vào một con mắt đang nhiễm vi-rút hoàn toàn vô giá trị về mặt điều trị mầm bệnh, vì kháng sinh không tác động lên sự tổng hợp chuỗi DNA nội bào của vi-rút. Hơn thế nữa, độc tính hóa học từ các chất bảo quản (như Benzalkonium chloride) có trong lọ thuốc kháng sinh sẽ tiêu diệt hệ vi sinh vật thường trú có lợi, thiêu rụi lớp nhầy mucin sinh lý của bề mặt nhãn cầu. Hành động này phá vỡ hoàn toàn hàng rào bảo vệ tự nhiên, khiến tình trạng viêm kết mạc do vi-rút vốn dĩ có thể tự giới hạn lại trở nên kéo dài, gây ra chứng khô rát mắt mạn tính nghiêm trọng hơn rất nhiều.

4.1.2 Trình tự lây nhiễm giải phẫu và Phản ứng hệ bạch huyết khu vực (Hạch trước tai)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm kết mạc do vi-rút ban đầu chỉ bị sưng đỏ ở mắt phải, đồng thời sờ thấy một khối hạch sưng đau cứng ở ngay phía trước lỗ tai bên phải; phải đến 3-5 ngày sau, mắt trái mới bắt đầu có triệu chứng tương tự. Trong khi đó, bệnh nhân nhiễm vi khuẩn thường khởi phát sưng phù và nhiều mủ ở cả hai mắt gần như cùng lúc, và sờ vùng mặt hoàn toàn không thấy u cục hay hạch bạch huyết nào sưng lên.
• (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt cơ chế lây truyền, vi-rút Adenovirus lây lan cực kỳ dữ dội qua cơ chế tự nhiễm (autoinoculation). Bàn tay người bệnh quệt dịch tiết từ mắt đang nhiễm vi-rút, sau đó vô thức dụi sang mắt lành, tạo ra độ trễ thời gian (vài ngày) trong trình tự lây nhiễm giữa hai nhãn cầu. Điểm mấu chốt phân biệt nằm ở hệ thống giải phẫu bạch huyết. Vi-rút phá hủy tế bào giải phóng tải lượng kháng nguyên nội bào khổng lồ. Mạng lưới mạch bạch huyết của kết mạc mi trên và mi dưới hội tụ lại, dẫn lưu dòng kháng nguyên này đổ trực tiếp về hạch bạch huyết trước tai (preauricular lymph node). Hạch này bị ép phải phì đại, tăng sinh gấp rút tế bào lympho để lọc mầm bệnh, gây ra dấu hiệu sưng đau lâm sàng. Trái lại, đa số các vi khuẩn thông thường chỉ gây viêm nhiễm bề mặt cục bộ (ngoại bào), chúng bị lực lượng bạch cầu trung tính tại chỗ tiêu diệt mà không đủ khả năng hoặc không cần kích hoạt toàn bộ hệ thống hạch bạch huyết khu vực. Do đó, sự xuất hiện của hạch trước tai sưng đau là tiêu chuẩn giải phẫu quan trọng để phân biệt và chỉ điểm sự hiện diện của vi-rút (Theo Hướng dẫn chẩn đoán của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh - RCOphth).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Có một lầm tưởng lâm sàng chết người từ bệnh nhân: "Mắt đỏ lây từ mắt trái sang mắt phải nhanh như vậy chắc chắn là do vi khuẩn hoặc nấm đã ăn luồn vào trong máu, chạy qua đường gân từ mắt này sang mắt kia. Tôi phải tự đi mua thuốc kháng sinh dạng viên uống toàn thân để diệt mầm bệnh trong máu mới khỏi được". Phản biện bằng giải phẫu hệ tuần hoàn: Nhãn cầu bên trái và bên phải sở hữu hệ thống mạch máu, thần kinh và hạch bạch huyết hoàn toàn độc lập, tách biệt bởi vách ngăn của hốc mắt. Tuyệt đối không có tĩnh mạch hay "đường gân" nào nối thông trực tiếp từ bề mặt mắt trái sang bề mặt mắt phải để mầm bệnh bơi qua. Bệnh lây từ mắt này sang mắt kia là do lực cơ học bên ngoài (bàn tay bệnh nhân quệt vi-rút/vi khuẩn bôi trét sang). Việc tự ý uống thuốc kháng sinh toàn thân (dạng viên) để chữa viêm kết mạc là một sai lầm thảm họa. Kháng sinh đường uống không thể vượt qua hàng rào máu - mắt (blood-ocular barrier) để đạt đủ nồng độ tiêu diệt mầm bệnh tại lớp màng nhầy bề mặt. Sự tự điều trị này không đem lại lợi ích cho mắt mà chỉ trực tiếp tàn phá gan, thận và tạo ra các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh siêu tốc trong cơ thể.

4.1.3 Biến đổi hình thái cấu trúc mô đệm kết mạc (Phản ứng Nang lympho so với phản ứng Nhú gai)

• (1) Ví dụ: Dưới ánh sáng phóng đại của kính hiển vi nhãn khoa (sinh hiển vi), kết mạc mặt trong mí mắt dưới của bệnh nhân nhiễm vi-rút nổi cộm lên vô số các hạt gồ ghề, trong suốt, tròn trịa như các hạt gạo nhỏ, không có mạch máu ở giữa. Trái ngược hoàn toàn, khi lật mí mắt bệnh nhân nhiễm vi khuẩn, bác sĩ thấy bề mặt kết mạc xuất hiện các hạt hình đa giác màu đỏ rực, gồ cao lên, và ở chính giữa mỗi hạt có một chấm đỏ li ti tỏa ra mạng lưới mao mạch nhỏ.
• (2) Phân tích chuyên môn: Đây là ranh giới phân định tinh tế và chính xác nhất về mặt giải phẫu bệnh vi thể. Ở bệnh cảnh viêm kết mạc do vi-rút, sự kích thích của kháng nguyên nội bào làm phì đại trung tâm mầm (germinal centers) của hệ thống mô bạch huyết liên kết niêm mạc (CALT). Hàng triệu tế bào lympho T và B cuộn tụ lại tạo thành các cấu trúc khép kín đẩy lồi biểu mô lên, được gọi là phản ứng Nang (Follicular response). Nang bạch huyết này trong suốt và các mạch máu chỉ chạy vòng quanh rìa gốc của nang. Ngược lại, đối với viêm kết mạc do vi khuẩn, đáp ứng viêm kích hoạt phản ứng Nhú gai (Papillary response). Bản chất giải phẫu bệnh của nhú gai là sự giãn nở, phì đại và đâm chồi đâm thẳng lên phía biểu mô của các mao mạch trung tâm. Xung quanh lõi mạch máu đỏ rực trung tâm này là sự bủa vây, thâm nhiễm của vô số bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào ái toan. Việc xác định ranh giới giữa nang (miễn dịch lympho) và nhú gai (miễn dịch bạch cầu đa nhân) cho phép bác sĩ khẳng định chính xác 100% bản chất mầm bệnh là vi-rút hay vi khuẩn (Căn cứ theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng nhãn khoa của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế - ICO).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến tại các vùng nông thôn và các phòng khám không chuyên khoa là: "Khi lật mí mắt ra thấy cộm nhiều hột (hạt) nổi sần sùi, chứng tỏ mắt đang bị viêm mủ hoặc bị bệnh đau mắt hột nặng, bác sĩ hoặc y tá cần phải dùng kim tiêm, kẹp sắt hoặc đồng xu cạo vỡ nặn hết các hột này ra thì mắt mới nhẹ và khỏi bệnh". Phản biện bằng cấu trúc giải phẫu sinh lý: Các "hột" nổi trên mí mắt (bất kể là nang lympho do vi-rút hay nhú gai do vi khuẩn) tuyệt đối không phải là các ổ áp xe, mụn nhọt hay bọc mủ như trên biểu bì da. Chúng là sự phì đại trực tiếp của mạng lưới mạch máu và các trạm kiểm soát bạch huyết đang thực hiện nhiệm vụ miễn dịch sống còn để cứu nhãn cầu. Hành động dùng vật sắc nhọn để chích, nặn, hoặc cạo các nang/nhú này là hành vi tàn phá cơ học thô bạo. Sự cạo nặn này không lấy ra được bất kỳ giọt mủ nào, mà chỉ trực tiếp đâm thủng, xé rách hàng loạt mao mạch máu, gây xuất huyết kết mạc ồ ạt. Tồi tệ hơn, việc phá nát mô đệm sẽ bộc lộ màng đáy, mở toang cánh cửa cho vi khuẩn cơ hội tràn thẳng vào dòng máu. Khi vết thương cơ học này lành lại, toàn bộ cấu trúc mí mắt sẽ bị xơ hóa thành dải sẹo vĩnh viễn, tước đoạt hoàn toàn khả năng tiết chất nhầy bôi trơn nhãn cầu suốt đời.

4.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

Một trong những cạm bẫy lâm sàng thảm khốc nhất là việc chẩn đoán nhầm Viêm kết mạc do vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae) thành một ca viêm kết mạc do vi-rút thông thường hoặc tự ý điều trị sai lầm. Lậu cầu khuẩn gây ra bệnh cảnh "Viêm kết mạc mủ tối cấp" (Hyperacute purulent conjunctivitis) - một trong những tình trạng đe dọa mù lòa nhanh nhất trong nhãn khoa.

Các dấu hiệu lâm sàng báo động đỏ bao gồm: Dịch mủ màu vàng xanh đặc quánh trào ra liên tục thành dòng, mí mắt sưng phù khổng lồ căng bóng như quả bóng chướng nước [CẤP CỨU], vừa dùng gạc lau sạch mủ thì chỉ 10 đến 15 phút sau mủ lại đầy tràn lấp kín buồng mắt [CẤP CỨU], và cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội tăng lên từng giờ [CẤP CỨU].

Cơ chế hoại tử giải phẫu: Không giống như đa số các vi khuẩn thông thường hoặc vi-rút cần có vết xước cơ học mới thâm nhập được, Lậu cầu khuẩn (Neisseria gonorrhoeae) sở hữu các pili bề mặt có khả năng bám dính và khoan thủng trực tiếp qua lớp tế bào biểu mô giác mạc hoàn toàn nguyên vẹn (intact corneal epithelium). Khi lậu cầu tràn vào nhu mô giác mạc, chúng kích hoạt phản ứng giải phóng enzyme phân hủy protein khổng lồ. Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ. Trực khuẩn lậu có sức mạnh làm tan chảy toàn bộ chiều dày của giác mạc người, gây thủng nhãn cầu chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân (đặc biệt là nam giới hoặc trẻ sơ sinh) khi bị chảy mủ mắt ồ ạt thường có tâm lý giấu bệnh hoặc tự hợp lý hóa: "Chắc đợt này tôi bị lây siêu vi-rút nặng nên mắt mới chảy nhiều ghèn xanh và sưng húp lên thế này. Tôi sẽ không đi viện, cứ ở nhà đắp khăn ấm, xịt nước muối liên tục, và lấy lọ thuốc có chữ Dexamethasone nhỏ để ép cho mắt xẹp mí xuống, diệt sạch siêu vi là ổn".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, sự nhầm lẫn giữa lậu cầu và vi-rút là bản án tử hình cho nhãn cầu của bạn. Mủ tuôn ra liên tục như suối hoàn toàn không phải do vi-rút. Vi khuẩn lậu đang dùng mủ đó để ăn mòn trực tiếp và khoan lủng lòng đen của bạn. Việc bạn tự ý đắp ấm hay tệ hại nhất là nhỏ thuốc Corticosteroid (Dexamethasone) chính là việc bạn tự tay khóa chặt hệ thống bạch cầu, trải thảm đỏ cho vi khuẩn lậu đục thủng mắt bạn với tốc độ nhanh gấp đôi. Giác mạc của bạn sẽ vỡ bục ra, mủ tràn vào tận đáy mắt. Nếu không được cấp cứu y khoa ngay lập tức, bạn sẽ vĩnh viễn mất đi con mắt chỉ sau 1 đêm.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý mua thuốc nhỏ mắt, tự đắp lá, chườm ấm hay lau mắt bằng giấy vệ sinh. Ngay khi phát hiện mắt chảy mủ xanh đặc liên tục không thể kiểm soát, hành động BẮT BUỘC duy nhất là đến ngay Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cao nhất. Tại đây, bác sĩ phải lấy mủ đi nhuộm soi ngay tại chỗ và can thiệp khẩn cấp bằng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 tiêm/truyền tĩnh mạch kết hợp với việc rửa trôi mủ nội nhãn cầu liên tục để bảo toàn cấu trúc giác mạc cho bạn. Không có bất kỳ khoảng trống thời gian nào cho sự trì hoãn.

• [10.3] Biện pháp phòng ngừa viêm kết mạc do vi-rút ở người có nguy cơ cao hoặc trong giai đoạn bùng phát dịch.
• [7.2] Vai trò của thuốc kháng vi-rút trong các trường hợp có chỉ định (ví dụ: herpes simplex virus) và lý do phần lớn trường hợp adenovirus không cần thuốc kháng vi-rút đặc hiệu.
• [7.4] Theo dõi đáp ứng điều trị và xử trí khi triệu chứng Viêm kết mạc do vi-rút kéo dài hoặc nặng lên.